Основные понятия о тораколюмбальном повреждении спинного мозга Тораколюмбальный отдел позвоночника в целом относится к грудному 11-12 — поясничному 1-2 отделам позвоночника, повреждение спинного мозга в этом отделе называется тораколюмбальным повреждением спинного мозга. Анатомические особенности тораколюмбального отдела позвоночника 1. Относительно небольшая подвижность. Напротив, поясничный отдел позвоночника обладает хорошей подвижностью, большим диапазоном движения, может использоваться для сгибания и разгибания, бокового сгибания и вращения. 2, тораколюмбальный отдел позвоночника — это более фиксированный грудной позвонок в более активную точку перехода поясничного позвонка, это протрузия грудного позвонка в точку перехода протрузии поясничного позвонка, это также синовиальные суставы грудного позвонка в место перехода поверхности синовиальных суставов поясничного позвонка. Экспериментальные исследования показали, что при переходе из корональной плоскости в сагиттальную суставное сочленение суставного отростка легко повреждается вращательными нагрузками, поэтому в тораколюмбальном сегменте наблюдается наибольшая частота травм грудного и поясничного отделов позвоночника. 3. Тораколюмбальный позвоночный канал и спинной мозг имеют относительно узкий эффективный зазор, поэтому травма тораколюмбального сегмента легко может привести к компрессии спинного мозга. 4.Тораколюмбальный спинной мозг и хвостовой отдел являются смешанной частью спинного мозга, даже если спинной мозг полностью поврежден без возможности восстановления, но повреждение нервных корешков все еще может иметь определенную степень восстановления. Во-вторых, причинные факторы травмы тораколюмбального сегмента Спинальная травма тораколюмбального сегмента является распространенной травмой позвоночника, которая имеет множество причин, основными из которых являются: 1. В подавляющем большинстве случаев причиной травмы является непрямое насилие. Падение с высоты, удар ногой и бедром о землю, в результате чего туловище резко наклоняется вперед, что приводит к сгибательному типу насилия, также может быть вызвано наклоном на работе, когда тяжелый предмет ударяет по спине, плечам, те же самые тораколюмбальные позвонки внезапно сгибаются, поэтому повреждения сгибательного типа являются наиболее распространенными. Существует также небольшое количество травм разгибательного типа, когда пациент падает с высоты, в середине пути назад из-за препятствия происходит чрезмерная экстензия позвоночника, это травма разгибательного типа, но она встречается крайне редко. 2. Прямое насилие, вызвавшее травму грудопоясничного отдела позвоночника, встречается редко, например, производственная травма или дорожно-транспортное происшествие с прямым ударом в грудопоясничную область, или в результате огнестрельного ранения. 3. Мышечное напряжение, например, перелом поперечного отростка или авульсионный перелом остистого отростка, обусловленные внезапным сокращением мышц. 4, патологический перелом, т.е. первоначальная опухоль спинного мозга или другое заболевание костей, их прочность ослаблена, небольшая внешняя сила может вызвать перелом. Классификация повреждений тораколюмбального отдела позвоночника Тораколюмбальный отдел позвоночника является центральной опорой человеческого тела, а тораколюмбальный позвоночный узел отличается повышенной активностью и является наиболее уязвимой частью при травме. Сохранение его стабильности является первостепенной задачей, без стабильности невозможно нормальное функционирование позвоночника, поэтому после травмы грудопоясничного отдела позвоночника необходимо рассмотреть вопрос о сохранении его стабильности, чтобы создать основу для выбора разумного и эффективного лечения. В литературе существует множество классификаций повреждений тораколюмбального отдела позвоночника, каждая из которых направлена на выбор адекватного лечения и оценку прогноза. Поэтому любая классификация должна основываться на клинических, патологических особенностях и механизмах повреждения, и можно сказать, что хотя в настоящее время существует множество классификаций, все они еще не совершенны. Лечение нестабильных переломов без повреждения нервов Нестабильный перелом — это перелом, при котором сильно нарушены стабилизирующие факторы сегмента, и в отсутствие идеальной фиксации имеется тенденция к смещению, что может усугубить деформацию позвоночника или вызвать вторичное повреждение спинного мозга и хвостатого отдела позвоночника. Однако, по данным литературы, методы лечения нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника до сих пор различны. (i) Консервативный подход Используется позиционная репозиция и иммобилизация с помощью скобы или гипсового жилета. Преимущество заключается в том, что можно избежать боли при операции, но недостатком является длительный срок лечения, гипсовый жилет должен быть зафиксирован в течение 3-4 месяцев, репозиция может быть неудовлетворительной, может сохраняться остаточная деформация позвоночника, а также может произойти повреждение спинного мозга и хвостового отдела. (ii) Хирургическое лечение В 1953 г. Holdsworth предложил лечить все нестабильные переломы с помощью раннего рассечения и репозиции, внутренней фиксации с помощью клиновидной пластины, раннего восстановления нормальной физиологической структуры, предотвращения повреждения спинного мозга и хвостатого эквинуса или деформации позвоночника, а также облегчения ухода и профилактики различных осложнений, а реабилитацию можно начинать через 3 месяца лежачего положения в целом. В 1974 г. Lewis лечил нестабильный грудопоясничный отдел позвоночника с параплегией и обнаружил, что консервативное лечение не было удовлетворительным. В 1974 г. Lewis провел лечение нестабильного перелома грудного отдела позвоночника с параплегией и обнаружил, что в двух группах не было существенной разницы в восстановлении нерва при консервативном лечении и при резекционном вправлении и внутренней фиксации, а частота поздних болей в спине была выше только в группе консервативного лечения. В 1980 г. Davis подвел итоги эффективности консервативного лечения перелома грудного отдела позвоночника с повреждением нерва и обнаружил, что, хотя после закрытия и восстановления деформация позвоночника усугубляется, повреждение нерва не усугубляется, а преимущества этого метода заключаются в отсутствии хирургических осложнений и хирургических рисков по сравнению с резекционным восстановлением. По сравнению с разрезом этот метод имеет такие преимущества, как отсутствие хирургических осложнений и операционных рисков, но более длительный период госпитализации. В последние годы большинство ученых выступают за использование прочной внутренней фиксации, чтобы обеспечить достаточную стабильность позвоночника для выполнения требований раннего пробуждения и активности, способствовать скорейшему восстановлению неврологических функций и уменьшить количество осложнений.Denis выступает за профилактическое использование внутренней фиксации и операции слияния при переломе лопатки без неврологического повреждения для предотвращения так называемой «поздней нестабильности» вторичного повреждения спинного мозга и хвостатого эквинуса вследствие так называемой «поздней нестабильности». Denis выступал за профилактическую внутреннюю фиксацию и сращение переломов без повреждения нервов для предотвращения так называемой «поздней нестабильности» — ряда синдромов, связанных с вторичными повреждениями спинного мозга и хвостатого отдела позвоночника и деформациями позвоночника. С развитием науки значительно усовершенствовались методы и инструменты внутренней фиксации, и большинство ученых и врачей считают, что чрезкожная внутренняя фиксация является обоснованным и эффективным методом лечения нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Лечение повреждения спинного мозга и хвостатого отдела позвоночника При тораколюмбальном переломе и вывихе в сочетании с повреждением спинного мозга и хвостатого отдела позвоночника восстановление неврологической функции зависит не только от степени повреждения в данный момент, но и от поражения спинного мозга и хвостатого отдела позвоночника смещением костных фрагментов и выпадением межпозвонковых дисков, вызванным постоянной компрессией, например, если компрессия не снимается, то это также влияет на восстановление неврологической функции. Поэтому во избежание вторичного повреждения спинного мозга необходимо проводить раннюю репозицию и фиксацию. （Обычно повреждения спинного мозга и хвостатого эквинуса, вызванные травмой позвоночника, в основном связаны с переломом и смещением позвонков. Однако существует небольшое число повреждений спинного мозга, при которых на рентгенограмме не видно признаков перелома и вывиха, что называется непереломно-дислокационным типом повреждения спинного мозга. Он встречается в основном у детей младшего возраста. Из-за высокой эластичности позвоночника у детей чрезмерная тракция может привести к разрыву спинного мозга без перелома или смещения позвонков. Этот вид травмы следует лечить консервативно, без декомпрессии, чтобы избежать дальнейшего нарушения стабильности позвоночника и функции спинного мозга. Консервативное лечение включает жесткий постельный режим, шоковую терапию высокими дозами гормонов (метилпреднизолон), дегидратацию, гипербарическую оксигенотерапию и т.д., чтобы предотвратить или смягчить вторичное повреждение спинного мозга. Для вправления грудопоясничных позвонков с явным смещением при переломе некоторые ученые в свое время использовали постуральное лечение или принудительное вытяжение нижних конечностей под общим наркозом, что чревато усугублением повреждения спинномозговых нервов, а само вправление требует много времени, сил, неэффективно, с высокой частотой неудач и деформаций, что в настоящее время исключено. В последние годы, с развитием хирургических технологий и материаловедения, большинство ученых выступают за раннее хирургическое лечение с сильной внутренней фиксацией для поддержания стабильности позвоночника, чтобы пациенты как можно быстрее вставали и передвигались, а также дополняют его другими видами комплексного лечения, что не только сокращает время пребывания пациента в стационаре, но и способствует восстановлению соматических и неврологических функций пациента. (ii) Хирургическое лечение С развитием технологий компьютерной томографии значительно повысился уровень диагностики травм спинного мозга. За последние 20 лет с развитием технологий хирургического лечения позвоночника хирургическое лечение острой тораколюмбальной травмы спинного мозга вновь привлекло к себе внимание. Ранний выбор правильного хирургического лечения позволяет достичь анатомической перестройки, восстановить нормальный объем позвоночного канала, восстановить физиологическую анатомическую структуру позвоночного столба и стабильность, а также способствует восстановлению функции спинного мозга. Цель хирургического лечения: (1) Хирургическое удаление фрагментов перелома, пролабировавших дисков или тромбов, сдавливающих спинной мозг, конусы и cauda equina. (2) удаление токсичных метаболитов; (3) исследование спинного мозга, ослабление спаек и восстановление неврологической функции; (4) восстановление стабильности позвоночного столба; (5) профилактика различных осложнений. Показания к оперативному лечению: (1) острая травма грудного отдела позвоночника с неполным повреждением спинного мозга; (2) при консервативном лечении симптомы параплегии не восстановились, а постепенно усугубляются; (3) на КТ или МРТ выявлены выступающие в позвоночный канал фрагменты перелома позвонка, грыжа диска, вызванная компрессией, или вдавленный перелом позвоночной пластинки; (4) блокировка малого суставного отростка; (5) на рентгенограмме видны фрагменты перелома или инородные предметы в позвоночном канале; (6) открытое повреждение спинного мозга (6) Открытое повреждение спинного мозга; (7) Различные виды нестабильных свежих или старых переломов позвоночника. Выбор хирургического подхода: Эффективных мер для лечения параплегии, вызванной травмой тораколюмбального отдела позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга, не существует. Адекватная декомпрессия для поддержания стабильности позвоночника по-прежнему является хорошим методом лечения, однако выбор хирургического доступа не имеет единого мнения среди ученых. Большинство ученых считают, что выбор хирургического доступа должен основываться на типе повреждения тораколюмбального отдела позвоночника, сегменте и направлении компрессии. Передняя декомпрессия, латеральная передняя декомпрессия и ламинарная декомпрессия имеют свои преимущества и недостатки. Трудно решить проблему каждого поражения одним путем. В поперечном сечении на КТ- и МРТ-изображениях спинной мозг расположен близко к переднему краю твердой мозговой оболочки. При травме тораколюмбального отдела позвоночника, будь то компрессионный перелом или вывих, компрессия спинного мозга в большинстве случаев происходит в передней части позвоночного канала, и при клиническом лечении следует делать упор на переднюю или боковую переднюю декомпрессию. Если компрессия происходит с дорсальной стороны спинного мозга, необходима декомпрессия пластины позвонка. Наибольшим прогрессом в лечении параплегии за последние 20 лет стало развитие передней или боковой передней декомпрессии. Устранение смещенных переломов у заднего края тела позвонка в передне- или заднебоковом направлении требует осторожности. Передний, переднелатеральный и задний подходы следует выбирать в зависимости от опыта и состояния пациента. Общий принцип — добиться декомпрессии дурального мешка без усугубления повреждения спинного мозга.