Значение вторичного электродеза в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Чэнь Хайгуо* Цао Мин Пань Цзяхуа Сунь Цзе Чэнь Ци Чэнь Йонгуй Сюэ Вэй
Отделение урологии, больница Ренджи, Медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун, Шанхай 200127, Китай Чэнь Хайго, отделение урологии, больница Ренджи, Шанхай
Аннотация: [Цель]: Изучить частоту выявления положительных опухолей у пациентов с немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциномой мочевого пузыря, которым был проведен вторичный электродез через 4-6 недель после первого полного электродеза, и связанные с этим факторы. [МЕТОДЫ:] Ретроспективно проанализированы данные о 134 случаях вторичной электрохирургии, выполненных с марта 2004 по июнь 2009 года в нашей больнице. [РЕЗУЛЬТАТЫ]: Положительные опухоли были обнаружены в 52 из 134 вторичных электрохирургических образцов, и 41 из них имели более высокую стадию опухоли, чем исходная. Положительная вторичная электрохирургия была связана с множественными опухолями, опухолями высокого класса и опухолями стадии T1 при первой электрохирургии. Пациенты с положительным результатом вторичной электрохирургии имели более высокую частоту рецидивов и прогрессирования опухоли при последующем наблюдении. Частота хирургических осложнений при вторичной электрохирургии была такой же, как и при обычной электрохирургии. [Заключение]: Вторичная электрохирургия имеет более высокий процент положительных опухолей и обеспечивает более точную информацию о патологическом стадировании при хорошей хирургической безопасности. Для пациентов с такими факторами риска, как множественные опухоли, опухоли высокого класса и опухоли стадии T1, выявленные при первой трансуретральной резекции, вторичная трансуретральная резекция может быть выполнена в плановом порядке.
Повторная трансуретральная резекция при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря
Хайгэ Чэнь*, Минг Цао, Цзяхуа Пан, Цзе Сунь, Ци Чэнь, Йонгуй Чэнь, Вэй Сюэ
Отделение урологии, Шанхайская больница Ренджи, медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун. 1630, Дунфан Роуд, Шанхай, Китай. 200127
Цель: изучить факторы риска и частоту положительных результатов повторной трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, выполненной через 4-6 недель после первичной ТУРБТ по поводу немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Материалы и методы: В исследование были включены 134 пациента, перенесших повторную ТУРБТ с марта 2004 года по июнь 2009 года. Наличие остаточной опухоли Наличие остаточной опухоли и коррелирующие факторы риска, осложнения второй процедуры и изменения стадии и класса между двумя различными ТУРБТ Были изучены у 134 пациентов, вторая процедура была выполнена на первой неделе исследования.
Результаты: В общей сложности у 134 пациентов остаточная опухоль присутствовала в 52 случаях, а модернизация произошла у 41 пациента. Пациенты с высокой степенью, стадией T1 и Пациенты с высокой степенью, стадией T1 и мультифокальной опухолью при первичной ТУР имеют более высокий риск обнаружения остаточной опухоли при повторном исследовании. Осложнения повторной ТУРБТ были предсказуемы.
Заключение: При повторной ТУРБТ обнаруживается высокая частота наличия остаточной опухоли. Мы рекомендуем проводить повторную ТУРБТ пациентам с высокой степенью, стадией Т1 или мультифокальным немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря является наиболее распространенной злокачественной опухолью мочеполовой системы в Китае, и около 80% первоначально диагностированных раков мочевого пузыря — это опухоли стадии Ta или T1 [1]. В настоящее время трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) является методом выбора при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, однако после операции наблюдается высокий процент рецидивов, и как уменьшить количество рецидивов — основной вопрос в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Многие авторы поддерживают проведение повторной ТУРБТ (повторная ТУРБТ) через 2-6 недель после первоначальной электрохирургической операции, включая рецидивы или остаточные опухоли, видимые в мочевом пузыре, мышечную ткань на месте первоначального электрохирургического рубца и, при необходимости, случайную биопсию [2]. С 2004 года мы лечим некоторых пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с помощью повторной ТУРБТ и сообщаем о наших наблюдениях.
1. Материалы и методы.
1.1 Клинические данные.
*Автор: Хаго Чен (1973), младший главный врач. Контакт: [email protected]
С марта 2004 года по июнь 2009 года в нашем учреждении было проведено повторное ТУРБТ 134 пациентам с уроэпителиальной карциномой мочевого пузыря, из них 111 мужчин и 23 женщины, средний возраст 64,93±9,65 лет (33-88 лет), 106 пациентов с первым диагнозом рака мочевого пузыря, 28 пациентов с рецидивом, 85 с одной опухолью и 49 с множественными (внутрипузырные две и более опухоли). У всех пациентов был диагностирован немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря на основании интраоперационной ТУРБТ и послеоперационной патологии, патологоанатомическое стадирование и классификация были проверены патологоанатомом на основании сохраненных парафиновых срезов (конкретные результаты см. в таблице 1), и все интраоперационные опухоли были удалены при первой элективной резекции.
Таблица 1 Патологическое стадирование и градация (случаи)
Патологическое стадирование
Патологическая классификация
Ta
T1
Всего
Низкая степень
40
20
60
Высокий уровень
35
39
74
Всего
75
59
134
1.2 Наблюдение за исходом.
Пациенты в группе подверглись вторичному электродезу через 4-6 недель после первой полной цистэктомии под общим наркозом под ларингеальной маской, оператором был тот же хирург, что и при первом электродезе, объем электродеза включал рецидивные или остаточные опухоли, видимые в мочевом пузыре, мышечную ткань на месте первоначального рубца электродеза, 26 пациентам была проведена случайная биопсия при микроскопической визуализации нормальной слизистой мочевого пузыря, патологические образцы были отправлены отдельно.
Все пациенты, которым не была проведена тотальная цистэктомия, наблюдались в амбулаторной клинике с осмотром каждые три месяца до двух лет, а затем каждые шесть месяцев, включая обычное исследование мочи, цистоскопию и ультразвуковое исследование верхних мочевых путей. Что касается пациентов с прогрессированием опухоли и тотальной цистэктомией, то они не были включены в данное исследование.
1.3 Статистические методы: Использовался статистический пакет SPSS11.5, тест хи-квадрат и анализ бинарной логистической модели.
2 Результаты.
В 134 образцах вторичной электрорезекции положительные опухоли были обнаружены в 52 случаях, общий процент положительных результатов составил 38,81%. Среди них 30,77% (24/78) вторичных электродов были диагностированы как вторичные электроды стадии Та, 50% (28/56) стадии Т1, 23,53% (16/68) пациентов с низкой степенью тяжести и 54,55% (36/66) пациентов с высокой степенью тяжести (подробнее см. табл. 2). Частота позитивности при множественных опухолях составила 61,22% (30/49, 12 пациентов с низкой и 18 пациентов с высокой степенью тяжести), частота позитивности при повторной электрохирургии составила 37,74% (40/106, 10 пациентов с низкой и 30 пациентов с высокой степенью тяжести), а частота позитивности при рецидивных опухолях составила 42,86% (12/28, 6 пациентов с низкой и 6 пациентов с высокой степенью тяжести). Согласно анализу логистической регрессионной модели, независимыми факторами риска положительных вторичных электрохирургических исследований были множественные опухоли (P < 0,01), опухоли высокого класса (P < 0,01) и опухоли стадии T1 (P = 0,011).
Таблица 2 Положительные случаи (частота) вторичной электрохирургии при различных патологических стадиях и классах опухоли
Патологическая стадия
Патологический класс
Ta
T1
Всего
Низкий класс
7 (17.5%)
9 (45%)
16
Высокий уровень
15 (42.86%)
21 (53.85%)
36
Всего
22
30
52
Среди 52 пациентов с положительным результатом вторичной электрохирургии, 4 пациентам был поставлен патологический диагноз carcinoma in situ или сопутствующая carcinoma in situ; у 6 пациентов патологический класс вторичной электрохирургии отличался от класса первой электрохирургии, включая 1 случай с более высокой оценкой и 5 случаев с более низкой оценкой; У 41 пациента после вторичной электрохирургии клинически или патологически был диагностирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, 37 из которых перенесли тотальную цистэктомию в течение 6 месяцев после электрохирургии, 4 пациента отказались от радикальной операции, 2 из которых Четыре пациента отказались от радикальной операции, двое из которых были прослежены в амбулаторной клинике, а двое потеряны; у 11 пациентов был диагностирован немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, и они были прослежены в амбулаторной клинике.
Среди 26 пациентов, которым была проведена случайная биопсия, в общей сложности 54 образца ткани были отправлены на исследование, из которых не было обнаружено ни одной положительной опухоли.
По состоянию на декабрь 2009 года, исключая 37 пациентов, которым была проведена тотальная цистэктомия, и 10 пациентов, которые были потеряны для последующего наблюдения, всего 87 пациентов находились на амбулаторном наблюдении со средней продолжительностью наблюдения 24,70±15,44 месяца. За период наблюдения рецидив опухоли был выявлен у 31 пациента (35,63%), включая 9 пациентов с положительными вторичными электродами и 22 пациента с отрицательными вторичными электродами, причем вероятность рецидива опухоли была значительно выше у пациентов с положительными вторичными электродами, чем у пациентов с отрицательными вторичными электродами, что подтвердил тест χ2 (χ2=7,52, P=0,01). Одиннадцать случаев прогрессирования до тотальной цистэктомии по поводу мышечно-инфильтрирующего рака мочевого пузыря, из которых шесть были положительными для вторичных электродов (включая двух пациентов с улучшенной патологической стадией вторичных электродов) и пять отрицательными, и вероятность прогрессирования опухоли была значительно выше у пациентов с положительными вторичными электродами, чем с отрицательными (χ2=15,54, P=0,01). За период наблюдения в нашей группе из 87 наблюдаемых пациентов не было выявлено случаев метастазирования опухоли или смерти от опухоли мочевого пузыря.
В нашем исследовании были зарегистрированы следующие осложнения после вторичной электрохирургии: 9 случаев (6,71%), требующих длительной госпитализации (более двух дней) или повторной госпитализации в течение двух недель из-за гематурии, 1 случай (0,01%), требующий повторного хирургического лечения из-за тяжелой гематурии в течение двух недель после операции, 11 случаев (8,21%) с послеоперационной лихорадкой (температура выше 38 градусов и длительностью более двух дней). В 21 случае (15,67%) по различным причинам катетер был оставлен на месте более чем на одну неделю после операции, в 10 случаях (7,46%) задержка мочи произошла в течение двух недель после удаления катетера, в 6 случаях (4,48%) стриктура уретры потребовала расширения мочеиспускательного канала или хирургического лечения после операции.
3. Обсуждение:
ТУРБТ широко используется в качестве стандартного метода лечения немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря, однако последние данные показали, что при однократной ТУРБТ трудно обеспечить удаление опухоли, и, по разным данным литературы, вероятность обнаружения опухоли при повторной ТУРБТ в течение 8 недель после первой составляет 18-77% [3-6], а изменения стадирования будут выявлены примерно у 40% пациентов [7]. Факторы, влияющие на частоту положительных результатов вторичной электрохирургии, включают класс и стадию опухоли, размер опухоли, интервал между электрохирургическими вмешательствами, предшествующий анамнез рецидива опухоли и практику хирурга [8-9]. Поскольку отчеты из различных центров показали высокую частоту положительной вторичной электрохирургии, большинство ученых в настоящее время считают, что в операционных условиях ТУРБТ характеристики самой опухоли являются ключевыми факторами, способствующими образованию остатков опухоли, и что положительная вторичная электрохирургия часто свидетельствует о том, что пациенты имеют повышенный риск рецидива или прогрессирования опухоли [10].
Результаты нашего исследования показали, что немышечно-инвазивная уроэпителиальная карцинома мочевого пузыря по-прежнему имела высокую частоту позитивности опухоли при проведении вторичной электрорезекции через 4-6 недель после первичного электрореза. Однако, согласно регрессионному анализу logisit, пациенты с множественными опухолями, опухолями высокого класса и опухолями стадии T1, замеченными при первом иссечении, имели значительно более высокий риск положительных опухолей при втором иссечении, что все еще может указывать на то, что пациенты с этими факторами риска находятся в группе риска для вторичного иссечения. Патологический класс опухоли был наиболее важным фактором, влияющим на частоту положительных результатов вторичной электрохирургии, в то время как в нашем исследовании наличие или отсутствие рецидива опухоли не оказывало существенного влияния на частоту положительных результатов вторичной электрохирургии (P=0,62).
Кроме того, с точки зрения хирургических осложнений, не было случаев перфорации или разрыва мочевого пузыря в результате вторичной электрохирургии, а обзор соответствующей отечественной и международной литературы также показал, что хирургические осложнения вторичной электрохирургии в основном схожи с таковыми при обычной электрохирургии. Поэтому мы считаем, что безопасно выполнять вторичный электродез через 4-6 недель после первого электродеза.
Примечательно, что до 78,85% (41/52) пациентов в этом ретроспективном исследовании с положительным результатом вторичного электродеза показали увеличение патологического стадирования, а 82,69% (43/52) пациентов потребовали тотальной цистэктомии в период наблюдения, что выше, чем в зарубежной литературе. Это говорит, с одной стороны, о том, что в этой группе пациентов на момент поступления в исследование можно было заподозрить более высокое стадирование, а также о том, что в настоящее время наши возможности по патологической диагностике стадирования все еще недостаточны, и в этом случае вторичная электрохирургия также важна для постановки точного диагноза стадирования у пациентов. Кроме того, мы также наблюдали более высокую вероятность рецидива и прогрессирования опухоли в краткосрочной перспективе у пациентов с положительным результатом вторичной электрохирургии, предполагая, что нам, возможно, необходимо принять более агрессивную стратегию лечения для пациентов с положительным результатом вторичной электрохирургии, но количество случаев, наблюдаемых в нашем исследовании, все еще невелико, и для подтверждения этого вывода необходимо более крупное контролируемое исследование. Кроме того, наблюдалось изменение патологической градации в нескольких случаях.
В заключение мы пришли к выводу, что вторичная электрохирургия при уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря имеет высокий процент положительных результатов и обеспечивает более точную информацию о патологическом стадировании при хорошей хирургической безопасности. Для пациентов с такими факторами риска, как множественные опухоли, опухоли высокого класса и опухоли стадии Т1, выявленные при первом иссечении, мы считаем, что вторичное иссечение должно выполняться в плановом порядке.
Ссылки.
1. Ro JY, Staerkel GA, Ayala AG, Цитологические и гистологические особенности поверхностного рака мочевого пузыря. Urol Clin North Am, 1992, 19:435-453.
2. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al, EAU guidelines on non-muscle Cinvasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2008, 54:303-314.
3. Herr HW, Значение второй трансуретральной резекции в оценке пациентов с опухолями мочевого пузыря. J Urol, 1999, 162:74C76.
4. Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al. Необходима ли вторая трансуретральная резекция при недавно диагностированном раке мочевого пузыря pT1? J Urol, 2006, 175: 1258C1261.
5. Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, et al. Значение второй трансуретральной резекции при раке мочевого пузыря T1. BJU Int, 2006, 97:1199C1201.
6. Miladi M, Peyromaure M, Zerbib M, Значение второй трансуретральной резекции в оценке пациентов с опухолями мочевого пузыря. Eur Urol, 2003, 43: 241- 245.
7. Amling C, Thraser J, Frazier H, et al, Радикальная цистэктомия при переходноклеточной карциноме мочевого пузыря стадий Ta, Tis и T1. J Urol, 1994, 151:31.
8. Orsola A, Cecchini L, Raventós CX, et al, Факторы риска положительных результатов у пациентов с раком мочевого пузыря высокой степени T1, прошедших лечение с помощью трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУР) и терапии бациллой Кальметта-Герена, и решение о повторной ТУР. BJU Int, 2010, 105: 202-207.
9. Sivalingam S, Probert JL, Schwaibold H, The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer. BJU Int, 2005, 96: 759-762. Han KS, Joung JY, Cho KS, et al. Результаты повторной трансуретральной резекции для получения второго мнения у пациентов, направленных по поводу немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: опыт реферального онкологического центра и обзор литературы. J Endourol, 2008, 22; 2699-2704.