Мочевой свищ — это патологическое состояние, при котором часть или вся моча проходит через аномальный канал в мочеиспускательном канале и выходит из организма, или проходит через другие органы и снова выходит из организма. В зависимости от места возникновения свищи можно разделить на мочеточниковые, мочепузырные и уретральные. В зависимости от того, куда ведет свищ, их можно разделить на наружные свищи, когда моча оттекает непосредственно через свищ, и внутренние свищи, когда моча оттекает сначала в другие органы, а затем из организма. В зависимости от места возникновения свищи можно разделить на: мочеточниковые свищи, свищи мочевого пузыря и уретральные свищи.
I. Мочеточниковые свищи
К распространенным мочеточниковым свищам относятся уретеровагинальные свищи и уретерокутанные свищи.
[Диагностические критерии].
1. мочеточниковые свищи характеризуются постоянным подтеканием из влагалища или кожного свища, но при этом пациент может нормально мочиться.
2. Внутривенная урография и ретроградная уретеропельвография могут быть полезны для диагностики.
[Лечение].
Лечение мочевого свища заключается в удалении свища и восстановлении нормального доступа к мочеиспускательному каналу.
(i) Хирургический подход
Целью лечения мочеточниковой фистулы является удаление фистулы и восстановление нормального доступа к мочеточнику.
1. Трубка мочеточникового стента для дренажа: Трубка мочеточникового стента не только поддерживает дренаж отремонтированного мочеточника и предотвращает экстравазацию мочи, но и подходит для поврежденных мочеточниковых фистул с частичной потерей стенки трубки.
2. восстановление проксимального мочеточникового свища: если мочеточниковый свищ расположен близко к мочевому пузырю, используется мочеточниково-пузырный антирефлюксный анастомоз; если нормальный мочеточник на дистальном конце свища достаточной длины, проксимальный конец ослабленного мочеточника непосредственно анастомозируется с ним, а окружающая область может быть обернута большим сальником, или если дистальный мочеточник аномален и его трудно использовать, возможно использование подвешивания большого поясничного пузыря или уретеропластики лоскутом стенки мочевого пузыря.
Если дефект слишком длинный и анастомоз находится под натяжением, добавляют большой сальник с опрокинутым сальником; другие методы включают аутологичную трансплантацию почки и анастомоз проксимального мочеточника с контралатеральным мочеточником конец в конец.
(ii) Осложнения после операции
1. подтекание мочи
2. повторное формирование мочеточникового свища
3. стриктура мочеточника
4. гидронефроз
II. Фистула мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря — это когда мочевой пузырь имеет аномальный проход к другому органу или части тела. Вся моча или ее часть выходит из организма через этот канал, или она выходит обратно из организма через другие органы. К ним относятся везиковагинальная фистула, везикоуретральная фистула, везикоректальная фистула и везикокожная фистула, причем везиковагинальная фистула является наиболее распространенной. Наиболее распространенными причинами являются затяжные роды и сдавление плодом шейки мочевого пузыря, треугольника и влагалища, что приводит к ишемическому некрозу тканей и образованию свища; травма мочевого пузыря и влагалища во время операции на матке; перфорация влагалища злокачественными опухолями мочевого пузыря. Кроме того, везиковагинальные свищи могут быть вызваны, например, трансуретральной электродиссекцией шейки мочевого пузыря, камнями мочевого пузыря, туберкулезом мочевого пузыря.
[Диагностические критерии].
(i) История причины возникновения мочевого свища, например, осложненные роды, операция на органах малого таза или радиотерапия органов малого таза.
(ii) Клинические проявления: постоянное трансвагинальное подтекание мочи, экземоподобные поражения вульвы и внутренней поверхности бедра, зуд и жгучая боль в вульве и т.д.
(iii) Дополнительные исследования
1. Влагалищное исследование часто позволяет определить расположение свища. Во влагалище вводится сухая марля, а мочевой пузырь наполняется раствором синьки Меридиана; синее окрашивание марли указывает на наличие везиковагинального свища.
2. Цистоскопия позволяет определить место и размер свища.
3, Цистограмма: находит контраст во влагалище.
4, Везиковагинальный свищ неизвестного происхождения может быть окончательно диагностирован путем взятия биопсии из краев свища при вагинальной или цистоскопии.
(iv) Дифференциальный диагноз
1. уретеровагинальный свищ: в анамнезе травма или хирургическое вмешательство. Поврежденный мочеточник с постоянным потоком мочи из влагалища после образования свища необходимо дифференцировать от везико-вагинального свища. Однако уретеровагинальные фистулы не окрашивают вагинальную марлю, когда мочевой пузырь заполнен мебранной жидкостью. При цистоскопии отверстие мочеточника на поврежденной стороне не извергает мочу, а введение канюли затруднено.
2. эктопическое отверстие мочеточника: если мочеточник эктопически открывается во влагалище, может наблюдаться постоянное подтекание из влагалища, поэтому эти два вида заболевания необходимо дифференцировать. Эктопическое отверстие мочеточника — это врожденная аномалия развития, не имеющая в анамнезе травм или хирургических вмешательств. При влагалищном исследовании обнаруживается эктопическое отверстие мочеточника, которое может быть маленьким, как булавочная точка, с гладкой слизистой вокруг отверстия и капельным выделением мочи. Экскреторная урография, чаще всего с двусторонней почечной лоханкой и двойной мальформацией мочеточника на пораженной стороне или с обеих сторон, а ультразвуковое исследование может выявить двойную почечную лоханку.
[Лечение].
Лечение мочевого свища заключается в удалении свища и восстановлении нормального доступа к мочеиспускательному каналу.
(i) Хирургический подход
1. везиковагинальный свищ
(1) Нехирургическое лечение: при небольших везиковагинальных свищах можно оставить мочевой катетер на две недели и давать антибиотики для предотвращения инфекции.
(2) Хирургическое лечение: если свищ большой, его необходимо устранить хирургическим путем.
Сроки проведения операции: 5-6 месяцев после родов или 2-3 месяца после операции.
Маршрут операции: зависит от расположения свища. Если свищ расположен низко, предпочтителен трансвагинальный путь; если высоко — трансвезикальный; если свищ большой, может быть использован комбинированный трансабдоминальный промежностный путь.
Рубцовая ткань вокруг свища должна быть удалена, желательно в три слоя: стенка мочевого пузыря, слизистая оболочка влагалища и ткань между ними; рассасывающиеся швы прерываются и не требуют натяжения; разрезы швов должны располагаться в шахматном порядке. Если контрактура мочевого пузыря или опухоль с везиковагинальным свищом не могут быть восстановлены, может быть рассмотрена возможность отведения мочи.
2. везико-энтеральный свищ
(1) Предоперационная подготовка кишечника в соответствии с планом операций на кишечнике.
(2) Удалить пораженный кишечник и свищ, восстановить непрерывность кишечника и восстановить мочевой пузырь. Если состояние тяжелое, операция может быть поэтапной.
(3) Если причиной является туберкулез кишечника, необходимо провести предоперационное противотуберкулезное лечение. Если причиной является злокачественная опухоль, можно рассмотреть вопрос о постоянной колостомии.
(3) Везико-ректальный свищ: принципы хирургии такие же, как и при восстановлении везико-энтерального свища.
(ii) Хирургические осложнения
1. несостоятельность восстановления и повторное формирование везиковагинального свища.
2. операция везиковагинального свища может иметь такие осложнения, как кишечная анастомотическая фистула, стриктура и кишечная непроходимость
3. стриктура влагалища.
4. обструкция мочеточника.
III. Уретральный свищ
Уретральный свищ — это свищ между уретрой и поверхностью тела либо непосредственно, либо через аномальное соединение органов других систем. В зависимости от патогенеза уретральные свищи можно разделить на две категории: врожденные и приобретенные, причем последние делятся на две категории: травматические и патологические. Уретральные свищи делятся на наружные и внутренние, в зависимости от потока мочи. Наружный свищ — это свищ, при котором моча частично или полностью выводится через аномальный канал в уретре во время мочеиспускания, например, в половом члене, мошонке или промежности. Внутренние свищи — это свищи, при которых моча сначала отводится через уретру в другие органы, а затем выводится из организма, например, уретровагинальные свищи и уретроректальные свищи. К распространенным уретральным свищам относятся уретровагинальный свищ, уретроректальный свищ и уретральный кожный свищ.
[Диагностические критерии].
(i) История: история травм, операций или осложненных родов, туберкулеза уретры, рака уретры, рака шейки матки и местной длительной лучевой терапии.
(b) Клинические проявления: уретральный кожный свищ проявляется в виде мочи, вытекающей из тела через свищевое отверстие, и диагностировать его несложно. При уретро-ректальных свищах происходит анальное опорожнение, и моча из уретры часто смешивается с фекалиями и газом. При уретровагинальных свищах, если свищ большой и расположен в проксимальном конце уретры, может наблюдаться постоянная утечка мочи из обструкции без спонтанного мочеиспускания, или если свищ маленький и расположен в дистальном конце уретры, моча может отводиться как из уретры, так и из влагалища только во время мочеиспускания.
(iii) Дополнительные исследования
1. Уретроректальная фистула: диагноз может быть подтвержден ректальной пальпацией, урографией, проктоскопией или уретроцистоскопией.
2. уретровагинальный свищ: вагинальный осмотр, уретральный зонд, тест на меланому и кольпоскопия или уретроцистоскопия могут помочь в диагностике.
(iv) Цистоуретрография мочеиспускания, рентгенография тазовой области и внутривенная урография также могут помочь в диагностике.
(v) Дифференциальный диагноз
1. гетеротаксия отверстия мочеточника: врожденная аномалия развития, чаще всего с удвоением почечной лоханки и двойным пороком развития мочеточника. В нормальном уретральном отверстии
Помимо нормального уретрального отверстия, могут быть стойкие капельные свищи в уретре, промежности, матке и влагалище. На внутривенной пиелограмме можно увидеть дублированную почечную лоханку и мочеточник, что часто связано с гидронефрозом.
2. Везиковагинальный свищ: постоянное подтекание мочи из влагалища. Марлевая корзинка окрашивается во влагалище после введения раствора Мебана в мочевой пузырь. Внутрипузырный свищ виден при цистоскопии.
[Лечение].
Лечение мочевого свища заключается в удалении свища и восстановлении нормального доступа к мочеиспускательному каналу.
(i) Хирургический подход
Лечение свища уретры должно определяться причиной возникновения свища, его расположением и размером.
1. уретральные свищи, возникшие в результате травмы, должны быть отведены в сторону раннего потока мочи. Если воспаление очевидно, операция должна подождать, пока воспаление не спадет.
2. если имеется стриктура уретры дистальнее свищевого отверстия, необходимо сначала освободить стриктуру.
3, Более тщательное иссечение рубца вокруг свища, послойное наложение швов, отсутствие перекрытия шовных разрезов и цистостомия для дренирования мочи.
4. при патологических уретральных свищах перед восстановлением уретрального свища необходимо провести лечение первичной патологии и, при необходимости, перенаправить мочевой поток.
(ii) Хирургические осложнения
1, неудачное восстановление и повторное формирование уретрального свища.
2. стриктура уретры.
3. при проведении диверсии мочевого канала могут возникнуть соответствующие осложнения.