I. Определение
Термин инвазивный рак мочевого пузыря обычно используется для обозначения рака мочевого пузыря, который проник на глубину мышечной оболочки мочевого пузыря или за ее пределы. Стадирование TNM согласно AJCC 2002 включает опухоли мочевого пузыря на стадиях T2-T4, которые составляют около 20% всех впервые диагностированных опухолей мочевого пузыря, а около 15%-20% первоначально диагностированных немышечно-инвазивных раков мочевого пузыря прогрессируют до инвазивного рака мочевого пузыря.
II. Диагностика
1. Симптомы и признаки
Периодические эпизоды полной безболезненной гематурии являются типичными симптомами опухолей мочевого пузыря, но при некоторых инвазивных раках мочевого пузыря начальным проявлением может быть раздражение нижних мочевых путей или даже отсутствие гематурии, что часто свидетельствует о росте опухоли вдоль мышечного слоя и высокой степени злокачественности.
У пациентов с прогрессирующим раком могут наблюдаться сопутствующие метастатические симптомы, а также проявления истощения опухоли. Локализованные метастазы в тазовые лимфатические узлы могут привести к развитию отека нижних конечностей, который чаще встречается у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. Острая задержка мочи вследствие массивной гематурии является основной причиной оказания неотложной помощи пациентам с прогрессирующим заболеванием.
Некоторые инвазивные опухоли можно обнаружить при двойном обследовании, но это обычно делается под наркозом.
2. Изображение
Рутинные исследования включают УЗИ, урографический рентген и КТ/МРТ. УЗИ и ИВУ полезны для диагностики сопутствующих опухолей верхних мочевых путей, но не имеют большого значения для стадирования инвазивных опухолей. КТП в настоящее время является более чувствительным визуализирующим тестом для диагностики сопутствующих опухолей верхних мочевых путей, а расширенная КТ мочевого пузыря полезна для дифференциации опухолей выше T3b, но имеет ограниченное применение для дифференциации стадии заболевания T1 и T2. Принято считать, что обычная МРТ не является значительно более полезной, чем КТ, для диагностики и стадирования инвазивных опухолей мочевого пузыря, но МРТ с высокой напряженностью поля позволяет получить более четкие изображения поперечного сечения таза, чем КТ, может дифференцировать стенку мочевого пузыря и околопузырный жир, и более чувствительна, чем КТ, для дифференциации опухолей на стадии Т2 или Т3. Сообщалось, что расширенная МРТ дает более точную информацию о стадировании, но в целом точность КТ или МРТ при стадировании опухолей мочевого пузыря обычно находится в диапазоне 60-70%.
При определенно инвазивных опухолях мочевого пузыря следует провести КТ легких, расширенную КТ верхней части живота и расширенную КТ или МРТ таза для облегчения клинического стадирования НМ.
ПЭТ-КТ клинически полезна для выявления отдаленных метастазов, но не рекомендуется для диагностики первичных опухолей, так как на нее влияет выделение трейсеров с мочой.
3. цитологическое исследование и опухолевые маркеры
не имеют клинического значения для дифференциации инфильтративного заболевания.
4. Цистоскопия и диагностическая ТУРБТ
Цистоскопическая биопсия является классическим способом диагностики опухолей мочевого пузыря, но часто бывает трудно определить, является ли заболевание инвазивным или нет, и даже некоторые биоптаты подслизистых образований часто оказываются отрицательными. В настоящее время считается, что лучшим средством подтверждения инвазивного рака мочевого пузыря является диагностическая ТУРБТ, но поскольку физическое повреждение базальных тканей во время электрохирургии часто влияет на точность гистопатологического диагноза, сейчас общепризнано, что клинически целесообразно проводить повторную электрохирургическую операцию через 4-6 недель у пациентов с раком мочевого пузыря, имеющих высокие факторы риска, но у которых при первичной ТУРБТ диагностировано поверхностное заболевание.
III. Лечение
Радикальная тотальная цистэктомия
В настоящее время радикальная цистэктомия является стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Показаниями к операции являются опухоли мочевого пузыря стадии T2-T4a, N0-x, M0, рак in situ, не поддавшийся терапии БЦЖ, смешанные патологические типы рака мочевого пузыря, а также было предложено рассматривать возможность радикальной цистэктомии опухолей T1G3, немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, рецидивирующего после терапии, сохраняющей мочевой пузырь, и других пациентов высокого риска. резекция.
В объем радикальной цистэктомии входит иссечение тазовых лимфатических узлов, мочевого пузыря и окружающей жировой клетчатки, дистального отдела мочеточника, а также простаты и семенных пузырьков у мужчин и матки, аднекса и передней стенки влагалища у женщин. Если опухоль затрагивает уретру в предстательной железе у мужчин или шейку мочевого пузыря у женщин, рассматривается вопрос об аспирации уретры. Трансабдоминальная операция должна начинаться с исследования брюшных лимфатических узлов; радикальная операция у пациентов с метастатическими опухолями неэффективна. Необходимо обеспечить интраоперационное ограничение и целостность мочевого пузыря, а интраоперационная криопатология краев мочеточников может быть очень полезной для определения объема резекции.
Стандартная диссекция тазовых лимфатических узлов включает всю лимфатическую жировую ткань от наружного края мочевого пузыря до генитофеморального нерва с обеих сторон, проксимально до уровня бифуркации подвздошных сосудов, дистально до фасции тазового дна и глубоко до уровня закрытых лимфатических узлов. В последние годы было высказано предположение, что расширенное иссечение лимфатических узлов способствует улучшению послеоперационной выживаемости, вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты и даже до уровня почечной артерии. До сих пор ведутся значительные споры о том, следует ли выполнять расширенную диссекцию лимфатических узлов в плановом порядке, однако общепризнано, что она является терапевтической у пациентов с раком мочевого пузыря и что расширенная диссекция лимфатических узлов может быть рассмотрена при наличии инвазии в местные лимфатические узлы.
Иссечение тазовых лимфатических узлов может быть выполнено до или после цистэктомии и имеет важное значение для лечения опухоли и определения прогноза. Значение интраоперационной замораживающей биопсии тазовых лимфатических узлов остается несколько противоречивым. У пациентов с четко позитивными лимфатическими узлами адъювантная химиотерапия после операции может помочь улучшить прогноз.