Лечение болезни Крона (БК), как и онкологии, все больше ориентируется на интегрированную мультидисциплинарную модель лечения. И гастроэнтерологи, и терапевты должны знать основы ведения IBD. Заболеваемость и распространенность КР растет во всем мире, причем КР чаще всего встречается у молодых взрослых, с пиковым возрастом 18-35 лет, причем мужчин немного больше, чем женщин. КР может возникнуть в любом месте желудочно-кишечного тракта от рта до ануса, часто в сегментарной или прерывистой форме.
1. Каких пациентов следует рассматривать на предмет болезни Крона?
Клиническая картина КД разнообразна. У пациентов не всегда присутствуют все симптомы.
(1) Желудочно-кишечные проявления: диарея и боль в животе, возможно, с кровянистым стулом.
(2) Системные проявления: потеря веса, лихорадка, потеря аппетита, усталость, анемия и т.д. У пациентов подросткового возраста может наблюдаться задержка роста.
(3) Осложнения: свищи, абсцессы брюшной полости, стриктуры и непроходимость кишечника, поражения перианальной области (перианальные абсцессы, перианальные свищи, кожные свищи, анальные трещины и т.д.) и, реже, желудочно-кишечные кровотечения и острая перфорация.
(4) Внекишечные проявления: проявления на коже и слизистых оболочках (например, язвы в полости рта, узловатая эритема и гангренозная пиодермия), поражение суставов (периферический артрит, спинальный артрит), глазные поражения (ирит, склерит, увеит), первичный склерозирующий холангит, тромбоэмболическая болезнь и др.
В целом, диарея, боли в животе и потеря веса являются общими симптомами болезни Крона, и наличие этих симптомов, особенно у молодых пациентов, следует рассматривать как возможность заболевания. Заболевание можно заподозрить, если оно сопровождается внекишечными проявлениями или (и) перианальными поражениями. Перианальные абсцессы и перианальные свищи могут быть первой презентацией у небольшого числа пациентов с СД. Принципы лечения отличаются от лечения обычных анальных свищей, и им следует уделять первостепенное внимание.
2. Каков первый шаг в установлении диагноза?
Колоноскопия (которая должна включать доступ к терминальной части подвздошной кишки) и биопсия являются первым шагом в установлении диагноза. Микроскопическая картина обычно сегментарная и асимметричная с различными воспалительными проявлениями слизистой оболочки, характерными эндоскопическими проявлениями являются прерывистые поражения, продольные язвы и вид гальки.
Неказеифицирующие гранулемы являются гистологической отличительной чертой Ц, но не у всех пациентов с Ц наблюдается этот тип поражения, и только около 30% пациентов с Ц имеют неказеифицирующие гранулематозные поражения. Кроме того, неказеифицированные гранулемы могут наблюдаться при других заболеваниях, таких как саркоидоз и сифилис. Поэтому неказеифицирующие гранулемы не являются обязательными для диагностики CD. В отличие от микроскопической биопсии слизистой оболочки, в хирургических эксцизионных образцах можно увидеть больше поражений, таких как сегментарное трансмуральное воспаление, лакунарные язвы, афтозные язвы, аномальные структуры крипт и образование лимфоидных фолликулов.
3. Какие еще исследования следует провести после колоноскопии?
Независимо от того, подтвержден ли диагноз КР колоноскопией или заподозрен, необходимо уточнить вовлечение тонкой кишки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. КТ или магнитно-резонансная энтерография (CTE/MRE) или бариевая томография тонкой кишки и гастроскопия должны проводиться регулярно, чтобы понять воспалительные изменения в кишечной стенке, расположение и степень распространения поражения, наличие стриктур и их возможный характер (воспалительные активные или фиброзные стриктуры), внекишечные осложнения, такие как образование свищей, абсцессы брюшной полости или целлюлит. Типичные результаты КТЭ при активном CD включают выраженное утолщение кишечной стенки (>4 мм); выраженное усиление слизистой оболочки кишечника с изменениями в расслоении кишечной стенки, выраженное усиление внутреннего слизистого и наружного плазматического колец, с признаком «мишени» или «двойного ореола»; увеличенные, расширенные и деформированные мезентериальные сосуды. Брыжеечные сосуды увеличены, расширены и деформированы, с «признаком деревянной расчески»; соответствующий брыжеечный жир плотный и размытый; брыжеечные лимфатические узлы увеличены и т.д.
Если подозревается Ц, но колоноскопия и рентгенография тонкой кишки отрицательны, проводится капсульная эндоскопия. Микроскопия тонкой кишки с помощью баллона при поражениях, ограниченных тонкой кишкой, при подозрении на КР.
МРТ таза при наличии перианального свища (в сочетании с ультразвуковой эндоскопией или чрескожным УЗИ перианальной области при необходимости). УЗИ брюшной полости можно использовать в качестве первичного скринингового теста при подозрении на абсцесс брюшной полости, воспалительные образования или свищи.
4. От каких заболеваний следует дифференцировать СД?
Наиболее сложным заболеванием, которое трудно отличить от Ц, является туберкулез кишечника. Также бывает трудно отличить больных с атипичным системным проявлением кишечного лейкоареоза (болезнь Бехчета). Другие заболевания, которые необходимо дифференцировать, включают инфекционный энтерит (например, ВИЧ-ассоциированный энтерит, шистосомоз, амебная энтеропатия, Yersinia pestis, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, цитомегаловирус), ишемический колит, радиационный энтерит, энтеропатии, связанные с приемом лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эозинофильный энтерит, различные ревматические заболевания с выраженным поражением кишечника (например, системные заболевания). красная волчанка, первичный васкулит и т.д.), злокачественные лимфомы кишечника, дивертикулит и дивертикулярный энтерит.
Поэтому следует провести анализ кала и необходимые патогенетические исследования, анализ крови, анализ сывороточного альбумина, электролитов, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и антител, связанных с аутоиммунными заболеваниями. Фекальный кальпротектин и сывороточный лактоферрин могут быть проведены в качестве дополнительных тестов, если они доступны. Необходимо также провести тесты для исключения кишечного туберкулеза: рентген грудной клетки, туберкулиновый тест (PPD) и тест на высвобождение гамма-интерферона (например, T-SPOTqTB), если он доступен.
ЦТ толстой кишки иногда трудно отличить от ЯК, и клинический диагноз может быть поставлен как отложенный тип IBD (IBDU). Неопределенный колит (НК) определяется как состояние, при котором патологическое исследование после колэктомии не позволяет отличить ЯК от Ц.
5. Как должен быть поставлен диагноз?
На основании исключения других заболеваний диагноз может быть поставлен на основании следующих моментов.
(1) Те, у кого есть клинические проявления, можно заподозрить клинически и организовать дальнейшее обследование;
(2) Клинический диагноз может быть поставлен при наличии как колоноскопических или микроскопических признаков (если поражение ограничено тонкой кишкой), так и визуализационных (КТЭ или МРТ, или бариевая визуализация тонкой кишки, если таковая отсутствует) признаков;
(3) Если биопсия сочетается с характерными изменениями Ц и можно исключить туберкулез кишечника, можно поставить клинический диагноз;
(4) При наличии образца, подвергнутого хирургической резекции (включая резекцию сегмента кишечника и лимфатических узлов, прилегающих к поражению), диагноз может быть подтвержден патологоанатомически в соответствии с критериями;
(5) В случаях без патологического подтверждения клинический диагноз может быть поставлен после периода наблюдения от 6 до 12 месяцев или более, на основании реакции на лечение и изменений в заболевании, а также в соответствии с естественным течением КД. Если есть путаница с кишечным туберкулезом, но есть склонность к тому, что это кишечный туберкулез, его следует лечить как кишечный туберкулез в течение 8-12 недель, а затем дифференцировать.