I. Резюме 1. Предпочтительная стратегия лечения злокачественной глиомы: хирургическая резекция. 2. Основной принцип: максимальная безопасная резекция опухоли. Другими словами, максимальная степень хирургической резекции опухолевого поражения может быть достигнута при максимальном сохранении нормальной неврологической функции. (Настоятельно рекомендуется) Ву Цзиньсун, отделение нейрохирургии, больница Хуашань, Фуданьский университет 3. Если максимальная безопасная резекция опухоли не может быть выполнена, для уточнения гистопатологического диагноза опухоли может быть использована частичная резекция опухоли, открытая биопсия или стереотаксическая (или навигационная) пункционная биопсия. (Рекомендуется) II. 1. Цель операции: (1) Полная резекция опухоли; (2) Снижение нагрузки на опухолевые клетки для создания благоприятных условий для адъювантной радиотерапии; (3) Уточнение гистопатологического диагноза; (4) Отбор препаратов для химиотерапии; (5) Снижение внутричерепного давления; (6) Облегчение неврологической дисфункции. 2. факторы, связанные с хирургическим прогнозом: (1) класс опухоли; (2) возраст (≤65 лет против >65 лет); (3) предоперационный неврологический статус (KPS ≥70 против <70); (4) степень резекции опухоли (тотальная против нетотальной); (5) место и количество поражений[2]; (6) первичный или рецидивирующий. (Уровень доказательств II: Laws 2003; многочисленные последовательные доказательства уровня III: Simpson 1993, Rostomily 1994, Lacroix 2001) 3. Хирургическая стратегия: Настоятельно рекомендуется, чтобы при первичных злокачественных глиомах высокой степени (класс III-IV по ВОЗ) или низкой степени (класс II по ВОЗ), ограниченных долями головного мозга, наибольший объем безопасной Удаление опухоли. Глиомы обычно растут экспансивно-инфильтративно, но локально ограничены сулькусом и извилиной и имеют тенденцию к расширению вдоль волоконных трактов белого вещества. Исходя из особенностей роста и кровоснабжения глиом, рекомендуется использовать микроскопические нейрохирургические методы для проведения анатомической резекции по ходу волокон белого вещества по краям опухоли, используя в качестве границ мозговые борозды и извилины, чтобы получить максимальную резекцию опухоли с минимальным тканевым и неврологическим повреждением и четким гистопатологическим диагнозом. Частичная резекция опухоли, биопсия черепа или стереотаксическая (или навигационная) пункционная биопсия могут быть рекомендованы при (1) диффузном инфильтративном росте в доминантном полушарии, (2) поражении двух полушарий, (3) пожилых пациентах (>65 лет), (4) плохом предоперационном неврологическом статусе (KPS <70), (5) злокачественных глиомах в глубоких отделах мозга или стволе мозга, и (6) глиоматозе, при необходимости. Частичная резекция опухоли дает большее преимущество в выживаемости, чем только биопсия. Биопсия в первую очередь показана при поражениях, которые прилегают к функциональным зонам коры головного мозга или находятся слишком глубоко, чтобы их можно было удалить клинически. Основные виды биопсии включают стереотаксическую (или управляемую) биопсию и открытую хирургическую биопсию. Стереотаксическая (или управляемая) биопсия показана для поражений, расположенных более глубоко, в то время как краниотомия показана для поражений, расположенных поверхностно или близко к функциональной коре головного мозга. После минимизации объема опухоли, снижения нагрузки опухолевых клеток и уточнения гистопатологической природы назначается индивидуальная и стандартизированная адъювантная радиотерапия. 4. послеоперационная оценка степени резекции: МРТ настоятельно рекомендуется для раннего послеоперационного обзора (<72 часов) для оценки степени резекции глиомы с использованием количественного объемного анализа до- и послеоперационных изображений в качестве стандарта. МРТ с усилением T1WI при высокозлокачественных глиомах в настоящее время является общепризнанным "золотым стандартом" визуализации; при низкозлокачественных глиомах рекомендуется использовать последовательность T2WI или FAIR. В отделениях, где невозможно провести МРТ, в раннем послеоперационном периоде (<72 часов) рекомендуется проводить КТ. Новые методы для облегчения хирургической резекции и улучшения результатов операции: Новые методы хирургии с наведением изображения могут помочь добиться максимально безопасной резекции злокачественных глиом. Рекомендуется: обычная нейронавигация, функциональная нейронавигация, интраоперационные методы нейрофизиологического мониторинга (например, функциональная корковая локализация и подкорковая стимуляция пучков нервной проводимости), интраоперационная нейронавигация МРТ в реальном времени. Возможные рекомендации: микрохирургия с флюороскопическим наведением, интраоперационная ультразвуковая визуализация для локализации в реальном времени. 6. доказательства в поддержку рекомендации (1) Объем резекции опухоли является независимым прогностическим фактором для злокачественной глиомы высокой степени злокачественности, а полная резекция опухоли тесно связана с интервалом между послеоперационными рецидивами и временем выживания. (Множественные последовательные доказательства уровня II: Аммирати 1987, Альберт 1994, Виртц 2000, Лоус 2003; доказательства уровня III: Аммирати 1987, Симпсон 1993, Лакруа 2001, Бакнер 2003) (2) В настоящее время предпочтение отдается максимально безопасной резекции опухоли. помогает продлить интервал между рецидивами при низкосортных злокачественных глиомах (уровень доказательности II: Berger 1994). Частичная резекция злокачественных глиом низкой степени злокачественности (класс II по ВОЗ) связана с 1,4-кратным риском рецидива и 4,9-кратным риском смерти по сравнению с полной резекцией (уровень доказательности II: Claus 2005). Однако исследования о корреляции между тотальной резекцией опухоли и временем до хирургического выживания не получили доказательств уровня I (Keles 2001). (3) Риск смерти в случаях глиобластомы (ГБМ) с остатками опухоли, обнаруженными на ранней послеоперационной МРТ, в 6,595 раз выше, чем в случаях без остатков опухоли. (Уровень доказательности II: Albert 1994) ⑷ Частичная резекция ГБМ имеет преимущество в выживаемости по сравнению с биопсией. (Уровень доказательности III, Simpson 1993) (5) Диагностическая точность биопсии выше, чем точность визуализации, но все еще существует частота ошибочных диагнозов из-за неоднородности опухоли, выбора цели и других факторов. Ретроспективное исследование показало, что послеоперационные осложнения были ниже при стереотаксической биопсии по сравнению с краниотомией (12,3% против 3,7%), но частота ошибочных диагнозов достигала 49% (уровень III, Jackson 2001). Другое рандомизированное контролируемое исследование открытой хирургической резекции по сравнению со стереотаксической биопсией при РГГ у пожилых людей (уровень доказательности II, Vuorinen 2003) показало, что открытая хирургическая резекция (включая тотальную и субтотальную резекцию) привела к увеличению медианы выживаемости в 2,757 раза по сравнению со стереотаксической биопсией (95% ДИ 1,004C7,568, p = 0,049), но с ограниченной общей пользой. и не было существенной разницы во времени до прогрессирования ухудшения состояния между этими двумя группами. Другое исследование показало (уровень доказательности III, Hall 1998), что инвалидизирующими факторами, связанными с биопсией, были: травма базальных ганглиев, травма таламуса, сахарный диабет и гипергликемия в день процедуры. Инвалидность составила 3,5%, а летальность - 0,7%, оба случая связаны с кровотечением в результате пункции. (6) Изображение тотальной резекции злокачественных глиом помогает улучшить послеоперационный неврологический статус пациента и повышает качество выживания. (Уровень доказательности III: Ammirati 1987, Sawaya 1998, Whittle 1998, Brown 2005) (7) Резекция злокачественных глиом высокой степени злокачественности до 99% может снизить нагрузку опухолевых клеток с 109 до 107, а адъювантная радиотерапия после операции может помочь продлить выживаемость пациентов. (Уровень доказательности I: Stewart 2002) (8) Исследование ранней послеоперационной МРТ злокачественной глиомы показало, что периферическое окружное усиление в зоне операции было связано в основном с: (i) нарушением местного гематоэнцефалического барьера; (ii) пролиферацией грануляционной ткани; и (iii) переперфузией вследствие дисфункции сосудистой саморегуляции. Пересмотр МРТ в течение 72 часов после операции может уменьшить вмешательство вышеперечисленных факторов и снизить частоту ложноположительных результатов. Приблизительно 80% рецидивов опухолей возникают из остатков опухоли, выявленных на ранней послеоперационной МРТ. (Уровень доказательности II: Albert 1994) (9) Нейронавигация помогает улучшить показатель полной хирургической резекции глиомы (множественные последовательные доказательства уровня III: Du 2003 и др.). Функциональная нейронавигация повышает частоту тотальной резекции злокачественных глиом в двигательной области, снижает послеоперационную инвалидность, улучшает долгосрочное качество жизни пациентов и снижает риск послеоперационной смерти на 43,0% (Класс доказательств II: Wu 2007) Функциональная нейронавигационная хирургия одинаково применима к хирургии глиомы коры языковой зоны и зрительной зоны. Традиционная МРТ-реконструкция модели строения черепа, fMRI-BOLD локализация функциональных областей коры головного мозга и DTI отображение подкорковых пучков нервной проводимости используются соответственно для определения границ поражения и точного определения местоположения прилегающих неврологических функциональных областей. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг является стандартной методикой для интраоперационной локализации функциональной коры головного мозга и подкорковых нервных проводящих путей при глиомах (уровень доказательности II: Keles 2004; многочисленные последовательные доказательства уровня III: Berger 1992, Duffau 2003, Bello 2006 и 2007). Методы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга были использованы для подтверждения надежности BOLD и DTI для функциональных корковых и подкорковых проводящих путей, соответственно (многочисленные последовательные доказательства уровня III: Fandino 1999, Berman 2007, Bello 2008). Новейшие методы интраоперационной МРТ-навигации изображения в реальном времени могут увеличить процент полной хирургической резекции глиомы и улучшить клинический прогноз. Также были получены многочисленные последовательные доказательства его эффективности на уровне II (Wirtz 2000, Claus 2007) и III (Black 1999, Nimsky 2006, Muragaki 2006, Senft 2008). Ограничения данной работы 1. Градация доказательств и рекомендации в данной работе основаны на текущей опубликованной литературе и данных, которые не исчерпывают текущую мировую литературу и могут быть подвержены избирательной предвзятости. 2. поскольку каждое исследование имеет свою перспективу анализа, существуют различия в классификации доказательств и стадии разработки рекомендаций.