Глиомы являются распространенными первичными внутричерепными опухолями, составляя 35-60% внутричерепных новообразований. Заболеваемость выше у мужчин, чем у женщин, с пиком в возрасте 10-20 и 30-40 лет соответственно. Большинство из них характеризуется экспансивным и инфильтративным ростом и имеет относительно плохой прогноз. Deorah et al. сообщили, что 1-летняя выживаемость пациентов с глиобластомой, составляющей половину всех глиобластом, составляет около 30%, а 5-летняя — менее 5%. В настоящее время рекомендуется комбинированное лечение (операция, лучевая терапия, химиотерапия), и результаты улучшились, но все еще остаются неудовлетворительными. Лечение глиомы по-прежнему остается одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются нейрохирурги. В этой статье мы хотели бы дать обзор современных достижений в области лечения глиомы. (1) Микрохирургия: в последние десятилетия, благодаря широкому применению и совершенствованию микрохирургического оборудования, медицинской визуализации и нейроэндоскопии, микрохирургия сыграла ключевую роль в нейрохирургии и значительно способствовала ее развитию. По данным Zhang Wei et al., 25 случаев поясных глиом были полностью резецированы и 6 случаев с почти полной резекцией были обработаны с помощью хирургического подхода через замочную скважину. Во всех случаях наблюдалось облегчение эпилептических симптомов, 3 случая преходящего гемипареза контралатеральных конечностей были вылечены, не было хирургической смерти, в среднем 26 месяцев наблюдения, и не было рецидива опухоли после операции. Однако существуют очевидные ограничения хирургической резекции: трудно быстро и точно определить границы опухоли под традиционным хирургическим микроскопом, трудно полностью резецировать опухоль, и интраоперационная оценка остатков опухоли является общепризнанной проблемой. Большинство солидных частей, выявленных при МРТ и других визуализациях, могут быть полностью резецированы под микроскопом, но трудно определить зоны отека, инфильтрации и нормальные ткани мозга по краям, и существует большой разрыв между результатами гистологии и иммуногистохимии и интраоперационной оценкой. При большом разрыве между результатами гистологических и иммуногистохимических исследований и интраоперационной оценкой даже при использовании метода расширенной резекции трудно добиться тотальной резекции в истинном смысле этого слова, особенно при глиомах, затрагивающих функциональные зоны. (2) Нейронавигационная хирургия: Нейронавигационная система обеспечивает точное позиционирование хирургического процесса в реальном времени, что позволяет максимально эффективно резецировать опухоль, не повреждая нормальные ткани мозга, и тем самым уменьшить операционную травму и послеоперационные осложнения. По данным Nim- skyc et al., интраоперационная тотальная резекция глиомы может быть достигнута с помощью нейронавигации с очень низким уровнем осложнений. Однако у нейронавигации есть ограничения: дрейф мозговой ткани во время операции может привести к смещению границы опухоли, что затрудняет достижение тотальной резекции в подлинном смысле этого слова. Интраоперационная МРТ позволяет устранить этот недостаток: перерегистрация и обновление навигационной системы в реальном времени с помощью интраоперационной МРТ позволяет эффективно преодолеть влияние интраоперационного смещения мозга на навигационную систему, уменьшить послеоперационные остатки опухоли, повысить процент тотальной резекции, своевременно обнаружить внутримозговые гематомы и тем самым снизить количество хирургических осложнений. Интраоперационная МРТ может также использоваться в сочетании с лазером, эндоскопией, фокусированным ультразвуком, криоаблацией, радиочастотной аблацией и интраоперационной оценкой функций мозга, что открывает большие перспективы для ее развития. Однако интраоперационная МРТ также сталкивается с некоторыми трудностями, главным из которых является высокая стоимость, поскольку она требует более высокой напряженности магнитного поля, что предъявляет повышенные требования к подбору оборудования и инструментов, а вопрос о том, безопасно ли хирургам работать в течение длительного времени в условиях высокой напряженности магнитного поля, также заслуживает изучения. Кроме того, с развитием ультразвуковых технологий в последние годы качество и разрешение изображения постоянно улучшались, особенно с появлением технологии трехмерного ультразвука, появились сообщения об использовании данных ультразвукового изображения в навигационных системах, что в будущем может стать основным способом получения интраоперационных данных изображения. (3) Резекция опухоли с использованием хромогенной технологии: применение хромогенной технологии в онкологии также является одной из актуальных тем последнего времени. Микрохирургия с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) с флуоресцентным наведением позволяет эффективно удалять глиомы, обеспечивая хирургу объективную границу опухоли, что повышает процент хирургической резекции.Duffner et al. инкубировали опухолевые и нервные клетки с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) и отличали опухолевые клетки от нервных, используя разницу в интенсивности флуоресценции. Разница в интенсивности флуоресценции может быть использована для отличия опухолевых клеток от нервных. В настоящее время существуют две хромогенные методики, одна из которых — натрийфлуоресцеиновый метод, при котором в опухоли разрушается гематоэнцефалический барьер, флуоресцеин вытекает из нездоровой стенки сосуда, применяется лазерная активация флуоресцеина, через специальную решетку можно определить границу опухоли; другая — ненатрийфлуоресцеиновый путь, т.е. метод 5-АЛА, который требует участия фермента феррогемоглобиназного пути биосинтеза. По мнению Rodr iguez et al., 5-АЛА является веществом-предшественником для синтеза гема in vivo, которое само по себе не вызывает светочувствительности, но под действием ряда ферментов, таких как 5-АЛА-дегидрогеназа, образует протопорфирин с высокой светочувствительностью. Zhao Shiguang et al. использовали хирургическую резекцию опухолей головного мозга с флуоресцентным наведением, и по данным послеоперационной патологии 100% опухолей были полностью резецированы. Однако эта методика все еще находится на стадии исследования, интраоперационная флуоресцентная визуализация связана со степенью злокачественности опухоли, а воспалительная реакция может вызывать ложноположительные изображения, поэтому необходимо дальнейшее наблюдение за долгосрочным эффектом. Химиотерапия глиомы вызывает много споров. Традиционная точка зрения заключается в том, что химиотерапия трудно эффективна и имеет много побочных эффектов из-за наличия гематоэнцефалического барьера, гетерогенности опухоли и существования внутренней лекарственной устойчивости. В последние годы, благодаря достижениям в области химиотерапевтических препаратов, химиотерапия глиомы постепенно повышает свой статус, особенно при лечении пациентов с высокозлокачественными глиомами, химиотерапия часто является одним из важнейших лечебных средств.В экспериментах Stew at было установлено, что химиотерапия после операции и радиотерапии способна продлить выживаемость пациентов с глиомами. К широко используемым схемам системной химиотерапии относятся схемы PCV, BVM и т.д. Из-за влияния факторов гематоэнцефалического барьера химиотерапевтические препараты требуют больших доз, локальная концентрация препаратов в опухоли ниже, терапевтическая эффективность низкая, побочные эффекты очевидны, что трудно переносится пациентами. Новый препарат темозоломид (T Mz) обладает лучшим химиотерапевтическим эффектом по сравнению с другими препаратами, а побочные эффекты выражены слабо. Соотношение концентрации темозоломида в спинномозговой жидкости и плазме крови составляет от 30% до 40%. Он одобрен для лечения недавно диагностированной мультиформной глиобластомы (ГБМ) в США и Европе. Сравнение влияния ТМц и метилбензилгидразина на выживаемость пациентов с рецидивирующей ГБМ показало, что в группе ТМц выживаемость без прогрессирования (21,0% против 8,0%, P = 0,008), общая выживаемость (60,0% против 44,0%, P = 0,019) и ремиссия (45,6% против 32,7%, P < 0,05) были значительно выше, чем в группе метилбензилгидразина через 6 месяцев. группа метилбензилгидразина. Лекарственная устойчивость является основной причиной неудач химиотерапии, и исследования показали, что 06-метилгуанин-ДНК (MGMT), способный восстанавливать алкилированные повреждения ДНК, является основной причиной устойчивости клеток злокачественной глиомы к нитрозомочевинам, обычно используемым в химиотерапии, и к новому препарату TMz. По данным Чжан Цзюньпина и других, 67,2~76,0% глиомы были положительны на MGMT, что свидетельствует о том, что по крайней мере половина глиомы устойчива к нитрозомочевинам и TMz, широко используемым алкилирующим агентам. Таким образом, изучение молекулярного механизма лекарственной устойчивости в глиомах может привести к прорыву в химиотерапии. Кроме того, новейшим направлением исследований является суперселективная интервенционная химиотерапия и внутриопухолевая химиотерапия, преимуществами которых являются высокая локальная концентрация препаратов и меньшая системная реакция, но недостатками этих методов являются то, что препараты могут нанести серьезный ущерб нормальным тканям мозга, иннервируемым кровеносными сосудами, а также сложность и дороговизна методик. Одним словом, химиотерапия также имеет недостатки: побочные эффекты химиотерапии, трудность преодоления гематоэнцефалического барьера, лекарственная устойчивость и т.д., из-за чего химиотерапия может использоваться только как адъювантный метод, не способный устранить и контролировать рост и метастазирование опухоли. Радиотерапия включает традиционную радиотерапию, стереотаксическую радиотерапию и конформную радиотерапию. Обычная радиотерапия включает в себя ткани мозга вокруг опухоли на определенном расстоянии, но если за пределами зоны облучения остаются опухолевые клетки, то рецидива будет трудно избежать. Стереотаксическая радиотерапия позволяет точно локализовать опухоль, однако глиомы высоких степеней тяжести имеют тенденцию к инфильтративному росту, а их субклинические поражения выходят далеко за пределы видимых при визуализации. Конформная радиотерапия позволяет увеличить дозу облучения опухоли для достижения цели повышения уровня локального контроля опухоли, однако ее недостатком является то, что она чрезвычайно зависима от изображения для определения степени инвазии опухоли, до сих пор не существует оборудования для визуализации, способного точно определить границы опухоли. В настоящее время лучевая терапия после операции стала рутинной, и ранняя послеоперационная лучевая терапия может улучшить 5-летнюю выживаемость примерно на 20%. Однако вопрос о сроках и дозе лучевой терапии до сих пор остается спорным. Поскольку чувствительность клеток глиомы к лучевой терапии различна, эффект лучевой терапии имеет свои ограничения, и польза от лучевой терапии заключается только в уничтожении радиочувствительных клеток. Опухоли также устойчивы к дозе облучения. Лучевая терапия может уничтожить только чувствительные клетки опухоли, но оставшиеся клетки могут рецидивировать. Лучевая терапия при глиоме - это только уменьшающее лечение, но не излечение, и в процессе лучевой терапии может быть повреждена нормальная ткань мозга. Иммунотерапия Иммунотерапия глиомы - это новая горячая точка в исследованиях лечения глиомы, также известная как биотерапия, которая является четвертым методом лечения после трех основных традиционных методов лечения - хирургии, радиотерапии и химиотерапии, особенно исследования вакцины из опухолевых клеток. Вакцины из опухолевых клеток имеют следующие преимущества по сравнению с вакцинами на белковом и молекулярном уровнях: (1) простота приготовления; (2) они содержат множество Т-клеточных эпитопов, что может обеспечить полноту и мощь иммунитета; (3) они соответствуют индивидуализированному плану лечения гетерогенных опухолей. В первые годы не удавалось испробовать лимфокин-активированные киллерные клетки (LAK), затем цитокин-индуцированные киллерные клетки (CIK), а в последние годы исследовались NK-клетки, но ни одна из них не дала хороших результатов. В настоящее время все больше исследований проводится в области опухолевых вакцин на основе дендритных клеток (ДК). ДК являются наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками (АПК), известными на сегодняшний день in vivo, с антигенпрезентирующей способностью, в сотни раз превышающей способность других презентирующих клеток, и способны эффективно стимулировать покоящиеся Т-клетки для индукции начального иммунного ответа, что играет важную роль в процессе распознавания опухолевых антигенов Т-клетками. ДК способны экспрессировать MH c-I и MH c-II-подобные молекулы, ко-стимулирующие молекулы и молекулы адгезии на высоком уровне, что позволяет преодолеть недостаток экспрессии ко-стимулирующих молекул и молекул адгезии и слабую иммуногенность опухолевых клеток. Vichcha- tom et al. сообщили, что сенсибилизированные ДК, трансфицированные тотальной РНК из опухолевых источников, могут значительно усилить роль NK-подобных Т-клеток (CD3+, CD56+). Однако до применения вакцин на основе ДК в клинической практике еще далеко, и существуют следующие проблемы: как индуцировать большое количество ДК высокой чистоты, выбрать специфические опухолевые антигены, подобрать время, режим, частоту и дозу вакцин на основе ДК; гетерогенность опухолевых антигенов или антигенные модификации, которые могут противостоять иммунной атаке, опосредованной одним антигеном; отсутствие специфических антигенов для глиомы, поэтому вакцины, приготовленные с использованием всего опухолевого антигена, могут вызывать аутоиммунные атаки. Кроме того, в глиомах отсутствуют специфические антигены, и вакцины, приготовленные с использованием целых опухолевых антигенов, рискуют вызвать аутоиммунные заболевания. Поэтому от иммунотерапии глиомы ожидают излечения, но удастся ли его достичь в клинике, еще предстоит доказать. Фотодинамическая терапия (ФДТ), известная также как фоторадиационная терапия (ФРТ) или фотохимиотерапия (ФХТ), является эффективным методом лечения злокачественных опухолей и некоторых доброкачественных и злокачественных образований на поверхности тела, и уже получены определенные результаты. Это эффективный метод лечения злокачественных опухолей и некоторых доброкачественных и злокачественных образований на поверхности тела, который находится в стадии исследования и разработки. Основной принцип фотодинамической терапии глиомы заключается в том, что после поступления в организм фотосенсибилизатора в течение определенного времени фотосенсибилизатор может пройти через разрушенный опухолью гематоэнцефалический барьер и остаться в опухолевой ткани мозга в относительно высокой концентрации, затем облучить опухолевый очаг светом определенной длины волны (лазером), и при участии кислорода фотосенсибилизатор вступает в фотохимическую реакцию с образованием химически активного синглетного кислорода и/или некоторых свободных радикалов, которые взаимодействуют со многими биомолекулами в опухолевой ткани и клетках. В результате фотохимической реакции фотосенсибилизатора с участием кислорода образуется химически очень активный синглетный кислород и/или некоторые свободные радикалы, которые взаимодействуют с различными биомолекулами опухолевой ткани и клеток, вызывая дисфункции и структурные повреждения, и в конечном итоге приводят к гибели опухолевой ткани. Применение ФДТ для лечения опухолей началось в 1903 г., когда Есионек и Та ппейнер использовали ее для сенсибилизации опухолей эозином, что привело к разрушению опухолевых клеток. В Китае Liu Gang et al. показали, что ALA-опосредованная ФДТ оказывает очевидное терапевтическое действие на глиому, и эти аналогичные эксперименты и исследования создают экспериментальную базу для клинического применения ФДТ при глиоме в будущем. Если фотодинамическую терапию проводить после хирургического лечения глиомы, то это может привести к дальнейшему уничтожению остаточных раковых клеток, снизить вероятность рецидива и улучшить терапевтический эффект операции, что открывает принципиально новый путь для клинического лечения глиомы, но вопрос о возможности его применения в клинике еще не решен. Генная терапия В процессе развития злокачественной глиомы некоторые опухолевые супрессоры не активируются, а значительное число факторов роста и онкогенов экспрессируются сверх меры, поэтому целью генной терапии является вмешательство в работу онкогенов или замена "недостающих функциональных генов" (опухолевых супрессоров). С развитием исследований в области молекулярной биологии и молекулярной генетики опухолей, углублением понимания патогенеза глиомы, а также разработкой методов рекомбинации ДНК и трансфекции генов появилась возможность генной терапии глиомы. В 1992 г. Национальные институты здравоохранения США впервые применили ретровирусную систему HSV-tk/GCV для проведения in vivo генной терапии глиомы человека, и с тех пор в мире началась волна исследований в области генной терапии глиомы. В настоящее время основным направлением исследований в области генной терапии является комбинированная генная терапия, к которой относятся: комбинированная генная терапия с использованием иммунных факторов, комбинированная генная терапия с использованием антисмысловых генов, комбинированная генная терапия на основе суицидных генов, комбинированная генная терапия с использованием суицидных и иммунных генов, комбинированная генная терапия с блокированием генов, связанных с раком, комбинированная генная терапия с РНК-интерференцией и т.д. Кроме того, в генной терапии глиомы человека используются лизосомальные вирусы. Исследования Глибертсона и Рича показывают, что при взаимодействии стволовых клеток опухоли с кровеносными сосудами образуются гнезда стволовых клеток, в которых одновременно сохраняются стволовые клетки опухоли. Если стволовые клетки опухоли могут быть специфически убиты геном ингибитора ангиогенеза, опосредованным лизосомальным вирусом, то можно повысить процент излечения и снизить частоту рецидивов. В Китае Zhu Guidong и Liu Fusheng сообщили, что лизосомальный вирус обладает мощными свойствами лизиса клеток, что открывает новый путь для лечения глиомы. В настоящее время генная терапия развивается в зарубежных странах, и с созданием новых векторов и повышением эффективности трансфекции генная терапия может достичь цели излечения злокачественных опухолей. Комбинированная генная терапия также проблематична, хотя генная терапия и обладает большим потенциалом, но проводимые до сих пор работы носят исследовательский характер. Наличие гематоэнцефалического барьера, возникновение отека головного мозга, глубокий инфильтративный характер глиомы - все это создает множество трудностей для генной терапии глиомы. В последние годы с углублением исследований в области китайской медицины появились работы по лечению глиомы с помощью китайской медицины, которые показали, что использование китайской медицины в лечении опухолей головного мозга также может дать определенный лечебный эффект. Некоторые врачи обсуждали этиологию и патогенез глиомы. По мнению Чэнь Юаня, большинство глиомы возникают из-за пустоты продолговатого мозга, проникновения в мозг зла, застоя зла в мозге, скопления флегмы и застоя флегмы. При закупорке вен и каналов флегма, застойная флегма и токсины слипаются в комочки. По мнению Ван Яня, когда яд проникает в мозг, ци и кровь становятся слабыми, происходит застой ци и крови, застой крови со временем превращается в комки, застой ци приводит к блокировке ци, вода и жидкость не могут нормально перемещаться, что приводит к застою воды-сырости, флегмы и питья, конденсации сырости и токсинов с образованием раковых опухолей. Из-за психического стресса, загрязнения окружающей среды и плохого настроения ци внутренних органов блокируется, и токсичность возникает из-за депрессии, токсичность возникает из-за жара, а жар и токсичность застаиваются и не уходят, и в течение длительного времени развиваются раковые опухоли. Традиционная китайская медицина имеет свои особенности и преимущества, которые позволяют улучшить эффект хирургического вмешательства, снизить реакцию радиотерапии, улучшить качество выживания пациентов и продлить время выживания. В настоящее время проводится большое количество исследований, посвященных клиническому лечению глиомы головного мозга с использованием традиционной китайской медицины. Подводя итог, можно сказать, что традиционная хирургическая резекция глиомы является основным методом лечения на современном этапе, который позволяет достичь четырех диагностических и лечебных целей: уменьшить количество клеток глиомы, облегчить симптомы, снизить внутричерепное давление, завершить патоморфологическую диагностику опухоли и т.д. Однако операция активизирует спящие опухолевые клетки, которые быстро переходят в пролиферативную фазу, что приводит к рецидиву опухоли из-за увеличения степени злокачественности опухоли в течение короткого периода времени после операции. Разумеется, ни один метод не может гарантировать полного избавления от глиомы. Хирургия - это только начало лечения, кроме того, необходимо поэтапное применение нескольких методов комплексного лечения в несколько этапов в соответствии со знаниями различных дисциплин, таких как биология опухоли, динамика клеток, радиотерапия, фармакология, иммунология и т.д. В заключение следует отметить, что с развитием глиомы нам нелегко найти решение проблемы глиомы. В заключение можно сказать, что с постоянным развитием различных вариантов терапии глиомы и непрерывным совершенствованием комбинированных методов лечения больные глиомой, несомненно, будут благословлены.