Злокачественные глиомы (ЗГ) включают глиобластомы (ГБМ) и анапластические астроцитомы (АА), анапластические олигоастроцитомы (АОА) и анапластические олигодендроглиомы (АО). AOA) и анапластические олигодендроглиомы (AO). Ежегодный уровень заболеваемости ГБМ составляет 3,19 на 100 000 человек. Статистика Центрального регистра опухолей головного мозга США (CBTRUS) за период 2004-2007 гг. показывает, что на долю ГБМ приходится 53,7% всех глиом, а на долю АА — 6,7%. Несмотря на сочетание максимальной хирургической резекции и послеоперационной радиотерапии, клинический прогноз при МГ неутешителен: медиана выживаемости составляет 3,3 месяца (11,3-14,6 месяцев), а 5-летняя относительная выживаемость — 4,75% для ГБМ, 27,36% для АА и 49,40% для АО. 49.40%. Поэтому лечение МГ, особенно способы контроля рецидивов МГ и улучшения качества жизни пациентов, еще предстоит пройти долгий путь. С точки зрения современного клинического лечения МГ, хирургическая резекция по-прежнему является предпочтительным вариантом. Рекомендуются микроскопические нейрохирургические методы, с использованием мозговой борозды в качестве границы и анатомической резекции вдоль пучка волокон белого вещества по краю опухоли, чтобы добиться максимального удаления опухоли с минимальным повреждением тканей и неврологических повреждений. При первичной МЖ хирургическая резекция может значительно улучшить выживаемость и прогноз по сравнению с биопсией. Преимуществом хирургической резекции является не только уточнение патологии и эффективное руководство последующей радиотерапией, но и удаление внутричерепной опухоли, снижение внутричерепного давления и предотвращение повышения внутричерепного давления вследствие роста опухоли или отека мозговой ткани, вызванного радиотерапией. При рецидивах МЖ вторичная операция с субтотальной резекцией опухоли продлевает выживаемость, и почти у половины этих пациентов послеоперационный статус эффективности Карнофски (KPS) повышается по сравнению с дооперационным периодом. Однако некоторые исследования показали, что выживаемость значительно ниже у пациентов, перенесших только вторичную операцию, по сравнению с теми, кто получает одновременно радиотерапию/химиотерапию после вторичной операции, что позволяет предположить, что вторичная операция должна сочетаться с комбинацией радиотерапии и химиотерапии для улучшения прогноза пациентов. В связи с этим мы считаем, что вторичная операция должна активно рассматриваться при рецидивирующей МГ с единичным поражением, не вовлекающей важные структуры, такие как ствол мозга или таламус, но МГ с единичным поражением с множественными поражениями или вовлечением важных структур должна подвергаться умеренному хирургическому лечению с последующим другим лечением. Прогноз пациентов, перенесших вторичную операцию, оценивался по баллу KPS, степени резекции опухоли, промежутку времени между операциями и возрасту пациента, что является сложным и плохо коррелирующим подходом. При рецидивирующем ГБМ поражение опухолью речевых, двигательных зон или зон, окружающих M1 и M2 средней мозговой артерии; объем опухоли ≥50 см3; и KPS ≤80 — все это свидетельствует о сокращении выживаемости после вторичной операции. Пациентам было присвоено по одному баллу за каждый из трех вышеуказанных показателей, и пациенты были разделены на три группы: хорошая (0 баллов), умеренная (1-2 балла) и плохая (3 балла), что соответствовало медиане послеоперационной выживаемости 10,8, 4,5 и 1,0 месяца соответственно. С широким использованием новых технологий, таких как интраоперационная навигация, функциональная МРТ и интраоперационная МРТ, достижение максимально возможного удаления опухоли при сохранении неврологической функции пациента во время операции стало актуальной клинической целью хирургии МЖ. Традиционная навигация страдает от интраоперационного смещения мозга, вызванного выходом спинномозговой жидкости, обезвоживанием, гипервентиляцией и другими факторами, что затрудняет достижение точного позиционирования в режиме реального времени. Использование интраоперационной МРТ позволяет проводить интраоперационную локализацию в режиме реального времени и играет важную роль в определении хирургом местоположения остаточной опухоли и функциональных структур. Использование интраоперационной МРТ может улучшить частоту хирургической резекции, качество жизни и выживаемость при ГБМ по сравнению с традиционной хирургией. Сочетание функциональной МРТ с интраоперационной МРТ-навигацией еще больше повышает точность хирургического вмешательства и способствует сохранению важных функциональных структур, таких как речевые зоны, моторно-сенсорные зоны и проводящие пути. Средняя частота остаточной опухоли составила 5,3% (36 случаев), а процент опухолей, резецированных при первой и последней интраоперационной МРТ, составил 88,3% и 95,7% соответственно, что значительно улучшило степень резекции опухоли. Кроме того, интраоперационная резекция с флуоресцентным наведением (FGR) также является актуальным направлением. ФГР с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛА) может увеличить частоту полной резекции опухоли с 36% до 65% и частоту выживаемости без прогрессирования через 6 месяцев после операции с 21,1% до 41%. Предполагается, что по мере более широкого применения этих новых методов хирургические результаты МЖ, особенно послеоперационная оценка KPS пациента, будут улучшаться. Радиотерапия Эффективность радиотерапии всего мозга при МГ широко признана. Однако, поскольку центральная нервная система не может в определенной степени восстановить повреждения, вызванные радиотерапией, радиотерапия при рецидивирующей МГ остается спорной. Однако в настоящее время принято считать, что вторичную радиотерапию можно проводить с интервалом не менее 6 месяцев. В последние годы развитие стереотаксической радиохирургии (SRS) и фракционированной стереотаксической радиотерапии (FSRT) также привело к значительному снижению осложнений радиотерапии. После SRS для пациентов с рецидивирующей МГ общая выживаемость пациентов с GBM составила 23 месяца, а период без прогрессирования — 4,6 месяца, со значительным улучшением прогноза, но общая выживаемость пациентов с опухолями III класса ВОЗ составила 37,5 месяцев, а период без прогрессирования — 8,6 месяцев, без значительного улучшения прогноза. Важно отметить, что SRS в основном используется при небольших остаточных или рецидивирующих опухолях, а если опухоль слишком большая, то увеличение объема облучения неизбежно приведет к чрезмерному воздействию высоких доз радиации на нормальные ткани, что увеличит вероятность осложнений от радиотерапии. Медиана выживаемости пациентов, получавших FSRT для лечения рецидивирующего ГБМ, составляет 9 месяцев, при этом 1-летняя выживаемость без прогрессирования составляет 22%, а общая выживаемость — 27 месяцев. Помимо распространенного внешнего облучения, внутриопухолевая брахитерапия также привлекает внимание клиницистов. Внутреннее облучение изотопом йода-125, помещенным в ложе рецидивирующей опухоли GBM, может привести к фактическому сроку выживания около 47 недель, значительно продлевая выживаемость пациентов даже в тех случаях, когда не удается удалить опухоль. Химиотерапия Темозоломид (TMZ) остается химиотерапевтическим препаратом первой линии при МГ, и стандартный режим дозирования — одновременная химиотерапия с радиотерапией, при этом пероральный прием TMZ составляет 75 мг/м2 . Через четыре недели после завершения радиотерапии адъювантная терапия TMZ продолжается в дозе 150 мг/м2 в течение 5 дней, курс лечения составляет 28 дней. По сравнению с только радиотерапией, радиотерапия в сочетании с TMZ может увеличить двухлетнюю выживаемость с 11,2% до 27,3% и пятилетнюю выживаемость с 1,9% до 9,8% у пациентов с МГ. В случае рецидивирующих глиом частота ответа на стандартные режимы химиотерапии в настоящее время составляет всего 30%. В связи с возрастающим значением фермента репарации ДНК O6-метилгуанин-метилтрансферазы (MGMT) в химиорезистентности TMZ, появилось много новых режимов дозирования, направленных на вызывание дефицита MGMT в опухолях путем увеличения продолжительности дозирования. Вик и др. предложили новый чередующийся еженедельный режим дозирования 150 мг/м2/день каждые четыре недели в дни 1-7 и 15-21, который показал 6-месячную выживаемость без прогрессирования (PFS) 43,8% пациентов с ГБМ и 1-летнюю выживаемость 23% без тяжелой лимфопении или оппортунистических бактериальных инфекций. инфекции. Кроме того, существуют и другие схемы, такие как 21 день в 28-дневном цикле при дозе 75-100 мг/м2 в день или 50 мг/м2 в день непрерывно, эффективность которых еще предстоит подтвердить клинически. В случае неудачи лечения TMZ в качестве восстановительного лечения могут рассматриваться и другие виды химиотерапевтических средств, такие как нитрозомочевина ломустин, нимостин, тенипозид, винкристин и цисплатин и т.д. Применение этих средств может в определенной степени продлить выживаемость пациентов. Помимо системных препаратов, заслуживает внимания и местное применение химиотерапевтических средств в опухолевом поражении. По сравнению с системными препаратами, местное применение может обойти гематоэнцефалический барьер и избежать побочных эффектов системных препаратов. Исследования показали, что при первичной ГБМ топический имплантат кармустина Gliadel Wafer продлевает выживаемость при отсутствии серьезных побочных эффектов препарата, но нет достоверных доказательств продления безпрогрессирующей выживаемости и улучшения качества жизни. При рецидивирующем ГБМ имплантация кармустина не привела к значительному увеличению выживаемости. Клинические отчеты о его применении в Китае отсутствуют. Барьером, который остается непреодолимым для химиотерапевтических средств, является химиорезистентность, в частности, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), которая заслуживает дальнейшего внимания. Клинически МЛУ можно разделить на первичную резистентность (присутствует в начале лечения) и вторичную (присутствует после лечения), где вторичная резистентность может быть связана с генетическими мутациями и экранирующим действием препаратов. С развитием молекулярной патологии был выявлен ряд генов, таких как MGMT, белки, связанные с апоптозом, и белки-транспортеры, которые имеют четкую связь с вторичной лекарственной устойчивостью при глиоме. MGMT, фермент репарации ДНК, обеспечивает устойчивость к алкилирующим агентам путем удаления алкильной группы из сайта гуанина O6, а повышение экспрессии MGMT значительно повышает устойчивость опухолевых клеток к алкилирующим агентам, таким как TMZ и BCNU. Использование O6-бензилгуанина (O6-BG), селективного ингибитора MGMT, может значительно подавить активность MGMT и усилить действие химиотерапевтических препаратов. Напротив, метилирование промотора MGMT у пациентов со злокачественной глиомой предполагает, что пациенты более чувствительны к химиотерапии TMZ и BCNU и имеют относительно улучшенный прогноз. Bcl-2 и рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), как белки, связанные с апоптозом, могут ингибировать апоптотический процесс in vivo, что приводит к лекарственной устойчивости. P-гликопротеин (P-gp) и ассоциированный с множественной лекарственной устойчивостью белок (MRP) являются белками-транспортерами, которые отвечают за лекарственную устойчивость посредством транспорта субстратов. Все эти гены повышены в МЖ, и их повышенная экспрессия свидетельствует о резистентности к химиотерапии и плохом прогнозе. В дополнение к вышеперечисленным терапевтическим подходам ведутся исследования, а некоторые из них уже находятся в клинических исследованиях, направленные на опухолевый ангиогенез, опухолевые стволовые клетки, вирусную трансфекцию, иммунотерапию и другие методы. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) способствует ангиогенезу и играет важную роль в продолжении роста злокачественных опухолей. Бевацизумаб, моноклональное антитело к VEGF, может подавлять активность VEGF. Исследования показали, что бевацизумаб отдельно или в комбинации с иринотеканом для лечения рецидивирующих глиом имеет эффективность лечения 20-60% и выживаемость без прогрессирования до 25-50% пациентов в течение 6 месяцев. Фотодинамическая терапия (ФДТ) также была опробована для адъювантного лечения глиомы. Принцип заключается в том, что опухолевые клетки избирательно поглощают фотосенсибилизатор, который затем активируется при облучении светом соответствующей длины волны, что приводит к гибели опухолевых клеток. Фотодинамическая терапия рецидива ограниченной МЖ с использованием 5-АЛА-индуцированного протопорфирина IX в качестве фотосенсибилизатора имеет медиану выживаемости до 15 месяцев. Одноцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование также продемонстрировало, что флуоресцентная навигация в сочетании с послеоперационной фотодинамической терапией увеличила среднюю выживаемость пациентов с ГБМ с 24,6 недель до 52,8 недель. Использование этих новых препаратов и методик открывает новые направления в лечении МЖ, но их еще предстоит проверить в широкомасштабном клиническом применении. В целом, для лечения МЖ по-прежнему рекомендуется хирургическое полное иссечение опухоли, если это возможно, дополненное радиотерапией плюс одновременная и последующая химиотерапия TMZ. После неудачного лечения могут быть рассмотрены и другие виды лечения. Для каждого пациента должны быть разработаны индивидуальные схемы лечения, основанные на различных факторах, таких как расположение опухоли, ее размер и молекулярная патология, для достижения наилучшего возможного результата в плане контроля опухоли. Для прогноза МЖ существуют доказанные прогностические факторы, такие как ко-делетия 1p/19q, метилирование промотора MGMT и мутация IDH-1/2, наличие которых предполагает, что опухоль чувствительна к радиотерапии и пациент имеет более длительную беспрогрессивную выживаемость.