Современная нейрохирургия предъявляет четкие требования к методам нейровизуализации для диагностики глиомы с учетом размера и протяженности опухоли, а также прилегания опухоли к важным окружающим структурам, включая важные артерии, вены коры головного мозга и функциональные зоны коры головного мозга. Нейровизуализация играет наиболее важную роль в разработке плана хирургического лечения глиомы. Диагностическая нейровизуализация включает в себя в основном КТ и МРТ, которые позволяют определить относительно точное анатомическое расположение опухоли в черепе. МРТ превосходит КТ, а МРТ позволяет выявить степень инвазии поражения. При подозрении на глиому необходимо рассмотреть следующие вопросы в следующем порядке: ① Является ли это глиомой, ее расположение, размер, протяженность и связь с окружающими жизненно важными структурами? ② Характер опухоли (астроцитома, олигодендроглиома и мультиформная глиобластома или другие заболевания и т.д.) ③ Можно ли безопасно выполнить операцию? Кожный лоскут, костный лоскут, расположение кортикального разреза, прилегание кортикальной функциональной зоны к опухоли, расположение кортикальных дренажных вен В целом КТ имеет большое преимущество в диагностике характерных кальцификатов олигодендроглиом или острой фазы внутриопухолевого кровоизлияния, и это исследование должно быть выполнено. Глиомы низких степеней тяжести выглядят гипоинтенсивными на КТ-изображениях и занимающими высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях МРТ, причем ни одно из этих изображений не усиливается при усиленном сканировании. Однако до 25-30% низкосортных глиом имеют контрастное усиление на КТ и МРТ Т2-взвешенных изображениях. Согласно традиционным диагностическим критериям, изображения с контрастным усилением присутствуют только у пациентов с глиомами высоких степеней тяжести из-за утечки контраста из глиомы высоких степеней тяжести, нарушающей гематоэнцефалический барьер. Однако до 25% пациентов с высокоразвитыми глиомами могут не иметь контрастно-усиленных изображений. В табл. 2-1 приведены особенности МРТ-изображений распространенных глиом. Цзян Тао, отделение нейрохирургии, больница Тяньтан, Пекин, Китай Таблица 2-1-1 Особенности МРТ-изображений взрослых глиом Гистологический тип T1WI T2WI Отек Усиление Особенности Астроцитома Низкий сигнал, высокий сигнал, слабое, отсутствие усиления Встречается в корковом соединении белого вещества Олигодендроглиома Низкий сигнал, высокий сигнал, слабое, иногда усиление Встречается в корковом соединении белого вещества Мезенхимальная астроцитома Низкий сигнал Более широкий высокий сигнал, сильное, неоднородное усиление Глиобластома мультиформная Низкий сигнал Широко распространенный высокий сигнал Тяжелый Неравномерный, ограниченный, неоднородный Возникает в глубоких отделах белого вещества Глиомы обычно агрессивно растут вдоль трактов нервных волокон белого вещества Корональные МРТ-изображения полезны для определения агрессивности опухоли в отношении правого и левого полушарий. Например, на корональных МРТ-изображениях наиболее вероятно, что лобная глиобластома растет контралатерально и агрессивно по передним пересеченным волокнам. Сагиттальная плоскость хорошо показывает передне-заднее направление роста опухоли, особенно для подтверждения позиционной связи с центральной бороздой, желудочками и т.д. МРТ может не только помочь в качественной диагностике опухоли, но и определить, является ли опухоль инфильтративной или экспансивной, а сагиттально-коронально-осевое сканирование МРТ может помочь в составлении плана операции и использоваться в качестве средства послеоперационного обследования. К неопластическим заболеваниям, которые необходимо дифференцировать при визуализации, относятся внутримозговые гематомы (особенно в подострой и хронической фазе), геморрагический инфаркт, венозный инфаркт, рассеянный склероз, некоторые поражения белого вещества, энцефалит, абсцессы мозга. 1) Значение нейровизуализации для определения агрессивности глиомы Компьютерная томография начала применяться в нейрохирургии с середины 1970-х годов. При КТ-сканировании глиомы с контрастным усилением наблюдается повышенный сигнал в области поражения, а окружающие области гипер- или изоинтенсивны. Аутопсия и серийные стереотаксические биопсионные исследования подтвердили, что супратенториальные участки глиомы с высоким уровнем сигнала являются солидной частью опухоли. Окружающие участки гиперденсивного усиления являются зонами перитуморального отека, смешанного с опухолевыми клетками. По уровню сигнала в зонах повышенного сигнала невозможно определить злокачественность глиомы, но, по крайней мере, можно показать, что чем сильнее сигнал, тем выше плотность кровеносных сосудов в области опухоли. Сравнение результатов аутопсии и расширенной КТ показало, что площадь опухоли, определенная по КТ-изображениям, на 2 см меньше реальной площади глиомы, и что КТ не позволяет судить об остаточных глиомах. Определение границ глиомы и послеоперационного рецидива МРТ превосходит КТ. МРТ позволяет хорошо определить послеоперационную остаточную глиому с точностью более 77%. Сканирование с усилением в течение 72 часов после операции (предпочтительно в течение 24 часов) не подвержено влиянию послеоперационных артефактов, поэтому этот метод можно использовать для определения объема глиомы, оставшейся после операции, если условия позволяют, а также в качестве базового уровня для будущих пациентов, чтобы определить, является ли опухоль рецидивом после операции или радионекрозом. Если на послеоперационной МРТ имеются участки усиления, то предполагается, что эти участки могут быть подвержены высокому риску послеоперационного рецидива в будущем. Астроцитомы III и IV степени агрессивно растут в полушариях головного мозга, при этом основное тело опухоли имеет неравномерные участки усиления, но даже усиленная МРТ не дает хорошего представления об агрессивных участках глиомы. Известно, что МРТ-изображение глиомы состоит из двух частей: (1) паренхимальной части опухоли, т.е. основной части опухоли, и (2) инвазивного края опухоли. Паренхимальная часть опухоли — это поврежденный участок гематоэнцефалического барьера, который на МРТ отображается в виде усиленного изображения. Эта часть ткани является опухолевой тканью, которая не имеет нормальных нервных тканей и, как правило, не выполняет никаких функций, и может быть резецирована. Краевая часть опухолевой инвазии — часть опухоли, инвазирующая в окружающую нормальную нервную ткань, эта часть ткани может быть показана как аномальная на Т2-изображении, при хирургическом лечении нет необходимости слепо расширять объем хирургической резекции, резецировать паренхиматозную часть опухоли как основную, в особых случаях может быть выполнена лобэктомия. Earnest на группе нелеченых глиом, включая глиомы III или IV степени, с помощью стереотаксической биопсии и расширенного исследования КТ и МРТ в сравнении изображений обнаружил, что МРТ лучше, чем КТ, но в МРТ Т2-взвешенном изображении при выполнении биопсии в части нормальной ткани мозга все же могут быть обнаружены опухолевые клетки. Джонсон, напротив, пришел к выводу, что инвазивные границы глиомы в областях белого вещества мозга лучше определяются на МРТ Т2-взвешенных изображениях. Здесь возникает вопрос, какое изображение отражается на Т2-взвешенном изображении? Современные исследования показывают, что Т2-взвешенные изображения отражают полосу отека, демиелинизированных нервных волокон и других деградированных тканей, а не истинные клеточные ткани или атипично пролиферирующие опухолевые клетки. Однако в настоящее время не существует других средств, позволяющих более точно определить границу опухолевой ткани, поэтому в клинической практике Т2-взвешенное изображение по-прежнему используется как более надежный показатель, отражающий границу опухолевой ткани. (2) Значение нейровизуализации в определении послеоперационного радионекроза глиомы В настоящее время лучевая терапия, включая стереотаксическую радиохирургию, является рутинным методом лечения глиомы, однако лучевой некроз нормальных тканей мозга, вызванный лучевой терапией, также очень часто встречается в клинике.Forsyth et al. изучили 51 случай глиомы различных классов, которым после операции была проведена традиционная лучевая терапия, и обнаружили, что 59% пациентов при обычном обследовании были отнесены к одному и тому же классу глиомы. Forsyth et al. изучили 51 послеоперационную глиому различных классов, подвергшуюся традиционной лучевой терапии, и обнаружили, что у 59% пациентов наблюдался рецидив опухоли, у 6% — радионекроз, а у 33% — рецидив опухолевой ткани в некротических тканях. Masciopinto провел биопсию 10 случаев глиомы с высоким подозрением на рецидив после лучевой терапии и обнаружил, что у 70% был послеоперационный рецидив опухоли, а у 30% — радионекроз. Таким образом, существующие традиционные методы визуализации не позволяют четко отличить лучевой некроз мозга от рецидива опухоли. КТ- и МРТ-изображения некротических участков очень похожи на изображения послеоперационного рецидива глиомы, и их трудно отличить друг от друга. Некротические участки также могут иметь признаки окклюзии, локальной структурной деструкции ткани мозга, клинически развиваются медленно (могут оставаться неизменными более 10 месяцев); участки усиления, как правило, располагаются в белом веществе, вдали от первичного поражения, и могут выглядеть как очаги усиления по окружности. Как и при рецидивирующих глиомах, при радионекротических очагах отмечается усиление сигнала на КТ и выраженное усиление сигнала на Т2-взвешенных изображениях МРТ. Если в клинике установлен диагноз радиационного некроза, врачи не должны относиться к нему легкомысленно, а должны регулярно пересматривать и внимательно наблюдать за изменениями визуализации очагов радиационного некроза. (3) Значение нейровизуализации для определения послеоперационных остатков глиомы Определение послеоперационных остатков глиомы с помощью нейровизуализации позволяет, с одной стороны, оценить эффект хирургического лечения, а с другой — служит прогностическим показателем после хирургического лечения. Объем послеоперационной остаточной опухоли может напрямую влиять на период выживания. В настоящее время мы не располагаем хорошим методом определения объема послеоперационной остаточной опухоли, однако для определения объема послеоперационной остаточной опухоли обычно используют расширенную КТ и МРТ в течение 72 часов после операции. Однако ценность нейровизуализации для определения остаточного объема глиомы после операции остается спорной, поскольку усиленная часть опухоли не обязательно представляет собой остаточный объем опухоли, а эхогенность повреждения сосудов во время операции также может проявляться в виде усиленного изображения. Послеоперационное усиление сосудистого повреждения достигает максимума на 7 день после операции и исчезает через 4 недели. Считается, что ранний послеоперационный обзор усиленных КТ и МРТ позволяет точно определить объем опухоли, оставшейся после операции. Обзор КТ должен быть выполнен в течение 4 дней после операции, а обзор МРТ — в течение 2 дней после операции, предпочтительно в течение 24 часов после операции.