【Обзор】 Глиома возникает из глиальных клеток головного мозга и является наиболее распространенной внутричерепной опухолью, составляя около 45% всех внутричерепных опухолей. Она занимает второе место среди злокачественных опухолей у детей. За последние 30 лет заболеваемость первичными злокачественными опухолями головного мозга увеличивается из года в год с ежегодным темпом прироста около 1,2%, что особенно заметно у лиц среднего и пожилого возраста. По данным литературы, ежегодный уровень заболеваемости глиомами в Китае составляет 3-6 на 100 тыс. человек, а число смертей достигает 30 тыс. в год. Глиома является инфильтративным образованием, не имеет четкой границы с нормальной тканью мозга, трудно поддается полному удалению, малочувствительна к лучевой и химиотерапии, очень легко рецидивирует, а доброкачественные и злокачественные опухоли, растущие в важных отделах мозга, трудно удаляются хирургическим путем или вообще не поддаются операции. Эффективность химических препаратов и общих противоопухолевых средств традиционной китайской медицины не идеальна из-за влияния таких факторов, как гематоэнцефалический барьер, поэтому глиома по-прежнему остается одной из опухолей с наихудшим прогнозом во всем организме. Эпидемиология] Глиома является наиболее распространенной внутричерепной опухолью. Среди глиомы наиболее часто встречается астроцитома, за ней следует мультиформная глиобластома, на третьем месте — менингиома желудочков мозга. Глиомы чаще встречаются у мужчин, особенно глиобластома мультиформная и медуллобластома, которые значительно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство глиомы встречаются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наибольший пик приходится на возраст 30-40 лет, также чаще встречаются дети в возрасте около 10 лет, что является еще одним небольшим пиком. Каждый тип глиомы имеет свой возраст распространения, например, астроцитомы встречаются в расцвете сил, мультиформная глиобластома — в среднем возрасте, вентрикулярные менингиомы — у детей и молодых взрослых, а медуллобластомы — в основном у детей. Различаются и места возникновения каждого типа глиомы: например, астроцитома возникает преимущественно в полушарии головного мозга у взрослых и в мозжечке у детей; мультиформная глиобластома — почти исключительно в полушарии головного мозга; вентрикулярная менингиома — в четвертом желудочке; олигодендроглиома в большинстве случаев возникает в полушарии головного мозга, а медуллобластома почти во всех случаях возникает в земляном отделе мозжечка. Клинические проявления] Течение глиомы варьирует в зависимости от типа патологии и локализации, а время от появления симптомов до постановки диагноза обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, в некоторых случаях затягиваясь на несколько лет. Анамнез высокозлокачественных опухолей и опухолей задней черепной ямки, как правило, короче, а анамнез более доброкачественных опухолей или опухолей, расположенных в так называемой «зоне молчания», — длиннее. При опухолях с кровоизлиянием или образованием кисты прогрессирование симптомов может быть ускорено, а в некоторых случаях даже напоминать прогрессирование цереброваскулярных заболеваний. Симптомы проявляются двумя основными способами. Первое — это повышение внутричерепного давления и другие общие симптомы, такие как головная боль, рвота, снижение зрения, диплопия, судороги и психиатрические симптомы. Другая — местные симптомы, обусловленные сдавлением, инфильтрацией и деструкцией тканей мозга опухолью и вызывающие неврологический дефицит. Головная боль в основном обусловлена повышением внутричерепного давления. Рост опухоли постепенно повышает внутричерепное давление, которое сдавливает и вовлекает в процесс внутричерепные структуры, чувствительные к боли, такие как кровеносные сосуды, твердая мозговая оболочка и некоторые черепные нервы, вызывая головную боль. В большинстве случаев головная боль носит пульсирующий и припухающий характер, преимущественно в лобно-височной или затылочной области. При опухолях с поверхностным расположением в одном полушарии головного мозга головная боль может быть преимущественно на стороне поражения, вначале она может быть прерывистой, возникать в основном рано утром, а затем усиливаться и удлиняться по мере развития опухоли. Рвота обусловлена стимуляцией медуллярного рвотного центра или блуждающего нерва, может начинаться без тошноты и быть проецируемой. У детей головная боль может быть незаметной из-за расхождения черепных швов, а рвота более выраженной в связи с распространенностью опухолей в задней черепной ямке. Повышение внутричерепного давления может приводить к отеку сосочков зрительного нерва и в течение длительного времени приводить к вторичной атрофии зрительного нерва и потере зрения. Сдавление опухолью зрительного нерва приводит к первичной атрофии зрительного нерва, что также ведет к потере зрения. Абдукционный нерв легко ущемляется и растягивается, что часто приводит к параличу и диплопии. У части пациентов с опухолями наблюдаются эпилептические симптомы, которые могут быть ранними. Эпилепсия начинается в зрелом возрасте и обычно протекает бессимптомно, в основном из-за опухолей головного мозга. Наличие опухоли головного мозга следует рассматривать во всех случаях, когда приступы не поддаются медикаментозному лечению или когда меняется характер припадков. Эпилепсия часто встречается при опухолях, расположенных рядом с корой головного мозга, и редко — при опухолях, расположенных глубоко внутри нее. Ограниченная эпилепсия имеет локорегиональное значение. При некоторых опухолях, особенно расположенных в лобной доле, постепенно могут развиваться психиатрические симптомы, такие как изменение личности, апатия, снижение речи и активности, плохая концентрация внимания, снижение памяти, безразличие к вещам, неаккуратность. Местные симптомы могут варьировать в зависимости от расположения опухоли и постепенно ухудшаться. Особенно быстро растет злокачественная глиома, инфильтрирует и разрушает ткани мозга, при этом окружающий отек головного мозга значителен, поэтому местные симптомы более очевидны и развиваются быстрее. На ранней стадии внутрижелудочковых опухолей или опухолей, расположенных в зоне покоя, местные симптомы могут отсутствовать. Опухоли, расположенные в стволе мозга и других важных функциональных отделах мозга, на ранней стадии могут иметь местные симптомы, а симптомы повышения внутричерепного давления могут появиться только через длительное время. При некоторых опухолях с медленным развитием симптомы повышения внутричерепного давления часто появляются только на поздних стадиях вследствие компенсаторного эффекта. Вспомогательное обследование] КТ и МРТ в сочетании с усилением эффекта в большинстве случаев позволяет поставить клинический диагноз. Рост глиобластомы характеризуется инфильтративным ростом, без явной границы с нормальной мозговой тканью, большинство из них не ограничиваются одной долей, а пальпируются за пределы мозговой ткани, разрушая мозговую ткань в глубину, причем рост доброкачественных опухолей медленный, а продолжительность заболевания относительно большая, в среднем два года от появления симптомов до консультации, тогда как злокачественные опухоли растут быстро и имеют короткую продолжительность, причем большинство из них в течение трех месяцев от появления симптомов до консультации, а 70-80% из них более чем за полгода. Большинство из них — в течение 3 месяцев, а 70-80% — в течение полугода от появления симптомов. В настоящее время в стране и за рубежом для лечения глиомы обычно используются хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, X-нож, γ-нож и т.д. Исходя из особенностей роста глиомы, теоретически невозможно полностью удалить опухоль хирургическим путем, а некоторые опухоли, растущие в стволе мозга и других важных частях тела, вообще не подлежат операции. Поэтому терапевтическая цель хирургического вмешательства может быть ограничена только следующими пятью аспектами: (1) постановка четкого патологического диагноза; (2) уменьшение объема опухоли и снижение количества опухолевых клеток; (3) улучшение симптомов и снятие симптомов повышенного внутричерепного давления; (4) продление жизни и создание времени для последующего комплексного лечения; (5) получение цитокинетики опухоли; (6) получение результатов. продление жизни и создание времени для последующего комплексного лечения; ⑤ получение информации о цитокинетике опухоли для создания основы для поиска эффективных методов лечения. Индивидуализированное хирургическое лечение больных глиомой План хирургического вмешательства является одним из основных факторов, определяющих прогноз при индивидуализированном лечении. В основе индивидуализированного лечения лежит индивидуальная диагностика, под которой в первую очередь подразумевается оценка размеров, характера, анатомического расположения опухоли, ее прилегания к окружающим важным нейрокортикальным образованиям, ядрам и нервным волокнам, вторичных заболеваний, сопутствующих глиоме, и общего функционального состояния пациента. На основании четкого диагноза проводится индивидуализированное хирургическое лечение. С помощью различных методов позиционирования и мониторинга хирургия глиомы в функциональных зонах превратилась из чисто анатомической модели в индивидуализированную анатомо-функциональную модель. 1.1 Предоперационная индивидуализированная диагностика и оценка 1. Индивидуализированная диагностика соседства важных функциональных областей коры и глиомы Очень важно использовать соответствующие методики и оборудование для анатомической и функциональной локализации важных функциональных областей и расположения волокон в коре головного мозга пациента до операции. Методы МРТ-изображения для предоперационного планирования могут помочь в локализации коры в интраоперационном периоде. Значительное развитие компьютерных систем нейронавигации позволило сделать хирургические вмешательства при опухолях головного мозга более безопасными, эффективными и экономически выгодными. Нейронавигация обеспечивает более точную локализацию внутричерепных опухолей и позволяет нейрохирургу выбрать более безопасный хирургический подход к удалению опухоли. Индивидуализированная диагностика важных пучков нервной проводимости в связи с близостью глиомы Сохранение неврологических функций у послеоперационного пациента зависит от сохранения важных функциональных зон коры головного мозга, но не менее важна идентификация и интраоперационная защита подкорковых волокон белого вещества, что требует предварительного уточнения соответствия подкорковых волоконных путей для речи, локомоции, соматосенсорики и визуализации. Магнитный резонанс может быть использован в качестве неинвазивного метода исследования согласования нервных волокон человека. С его помощью можно показать проводящие пути двигательных нейронов, идущие от функциональной коры. Сочетание интраоперационного картирования коры головного мозга с визуализацией проводящих путей DTI для отображения подкорковых двигательных проводящих путей может снизить смертность и стойкую утрату неврологических функций в результате резекции опухоли. 1.2 Интраоперационная анестезия и индивидуальный подход к диагностике и лечению глиомы В зависимости от локализации опухоли и общего состояния пациента операции можно разделить на операции под обычным наркозом и под наркозом в сознании. В первом случае после вскрытия твердой мозговой оболочки сначала выделяют кору двигательной зоны, что позволяет уменьшить послеоперационную эпилепсию. Интраоперационно границы опухоли и объем хирургической резекции определяются в сочетании с предоперационной и интраоперационной навигационной информацией. В настоящее время все большее число больниц прибегает к попыткам проведения краниотомии в бодрствующем состоянии. Как правило, опухоли, расположенные в доминантном полушарии и близко к языковой области, являются теми, для которых краниотомия в бодрствующем состоянии является более значимой. Это позволяет уменьшить послеоперационную афазию. 1.3, Интраоперационная патология Интраоперационно проводится быстрое криопатологическое исследование подозрительных тканей вокруг опухоли для определения границ хирургического вмешательства с целью уменьшения возможных остаточных опухолей и избежания чрезмерной резекции функциональной коры или волокон. У пациентов с припадками в сочетании с пространственно-занимающим поражением мозга, особенно у тех, у кого медикаментозное лечение неэффективно, с помощью методов коркового электрофизиологического мониторинга можно выявить аномальные эпилептогенные очаги. Поскольку эти эпилептогенные очаги нефункциональны, их можно удалить одновременно с опухолью. Радиотерапия — это терапия, в которой используются высокоэнергетические лучи (например, рентгеновские, гамма-лучи или заряженные ионы) для разрушения ДНК и уничтожения опухолевых клеток. Однако радиотерапия убивает опухолевые клетки и одновременно разрушает нормальные клетки, поэтому радиотерапия должна быть тщательно спланирована, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Излучение, используемое для радиотерапии опухолей, может поступать извне (внешняя радиотерапия) или из радиоактивного материала, имплантированного внутрь организма вблизи опухолевой ткани или введенного в организм через кровеносные сосуды (внутренняя радиотерапия). В зависимости от типа опухоли радиотерапия может проводиться до, во время или после операции. Радиотерапия может проводиться самостоятельно или в сочетании с химиотерапией. Современная лучевая терапия, основанная на визуализации, не учитывает различий в кинетике роста опухоли у разных пациентов, которая может существенно отличаться у пациентов с одинаковым патологическим диагнозом. Появляется все больше доказательств того, что повреждения нормальных тканей, вызываемые радиотерапией, существенно различаются у разных пациентов, даже если они получают одинаковое лечение. Это может быть связано с различиями во внутренней чувствительности клеток к радиотерапии. Поэтому необходимо также изучать и внедрять индивидуализированную радиотерапию глиомы. Интраоперационно с помощью навигации выбирается ряд точек в периферическом отделе опухоли для патоморфологического исследования, и по результатам патоморфологического исследования предполагается наличие или возможность наличия остатка опухоли в данном месте, который на последующем этапе будет использоваться в качестве очага радиотерапии, что позволяет реализовать индивидуализацию радиотерапии глиом. Химиотерапия 3.1. Теоретические основы индивидуализированной химиотерапии Для каждого пациента с глиомой, несмотря на сходство классификации ВОЗ и одинаковое гистологическое типирование, все же существуют изменения и различия в генах, связанных с биологией опухоли у разных людей, поэтому у разных пациентов один и тот же план лечения дает разные результаты, и это также является основой индивидуализированной диагностики и лечения глиомы. Индивидуализация схем химиотерапии на основе тестов на лекарственную чувствительность позволяет избежать неэффективной химиотерапии и эффективно подавлять рецидивы опухоли, достигая тем самым хорошего терапевтического эффекта. Поскольку лекарственная устойчивость опухоли является одной из важных причин неудач химиотерапии, индивидуализированная химиотерапия может проводиться с учетом экспрессии генов лекарственной устойчивости опухоли, что позволяет избежать слепой неэффективной химиотерапии. 3.2 Как проводить индивидуализированное лечение Прежде чем проводить индивидуализированную химиотерапию глиомы, необходимо провести индивидуализированную молекулярно-патологическую диагностику глиомы. Помимо традиционного патологоанатомического типирования и классификации ВОЗ, индивидуализированная молекулярно-патологическая диагностика более важна для проведения молекулярной диагностики пациентов с помощью тестирования на уровне хромосом и генов; с помощью тестирования на молекулярном уровне можно оценить прогноз и определить тип и применение химиотерапевтических препаратов. Тест на лекарственную чувствительность опухоли имеет большое значение для выбора химиотерапевтических препаратов и формулирования стратегии химиотерапии, что является основой для индивидуализации химиотерапевтических препаратов. Помимо индивидуализированной диагностики и химиотерапии на генном уровне, индивидуализированная химиотерапия глиомы может проводиться различными способами для различных анатомических участков, включая пероральную лекарственную химиотерапию, внутривенную системную химиотерапию, а также размещение капсулы для хранения жидкости через полость опухоли для замены традиционной системной химиотерапии на локальную. При этом капсула для хранения жидкости используется для облегчения обнаружения сигналов химических веществ в полости опухоли, а регулярные посещения проводятся для определения эффективности, рецидива и прогноза. В ходе динамического наблюдения своевременно выявляются новые мутации в опухолевых клетках и корректируется схема химиотерапии. Одновременно это позволяет оценить прогноз больных и судить о рецидиве. Кроме того, с помощью вмешательства выбирается артерия кровоснабжения опухоли, а затем выделяется препарат для лучевой терапии, что позволяет реализовать смену системной химиотерапии на локальную в условиях некраниотомической операции. 3.3 Сочетание химиотерапии с результатами исследования стволовых клеток глиомы Стволовые клетки глиомы — это клетки, из которых непосредственно образуются опухоли головного мозга, или так называемые семенные клетки. По сравнению с обычными опухолевыми клетками они более устойчивы к воздействию радиации и лекарственных препаратов и являются ключевыми факторами, определяющими рост, инвазию и рецидив опухоли. Глиому можно сравнить с осиным гнездом, в котором обычные опухолевые клетки — это обычные шершни, а стволовые клетки глиомы — пчелиная королева. Поэтому только уничтожение стволовых клеток глиомы может реально вылечить опухоль мозга. Это старая китайская поговорка: «Поймав вора, сначала ловишь короля». Пчелиная матка обладает функциональными характеристиками, которых нет у обычных ос, и стволовая клетка глиомы — то же самое. Обычные химиотерапевтические препараты могут убивать нормальные клетки глиомы, но не оказывают никакого воздействия на стволовые клетки глиомы. Было обнаружено, что стволовые клетки глиомы имеют на своей поверхности белок, способный избирательно выкачивать чужеродные молекулы (например, химиотерапевтические препараты) из клеток, а ингибирование этого белка позволяет химиотерапевтическим препаратам проникать в стволовые клетки глиомы и тем самым оказывать на них убивающее действие. Иллюстрация: Клинические наблюдения за схемами химиотерапии, разработанными на основе химиорезистентных свойств стволовых клеток глиомы. Слева направо: до и после первой химиотерапии, до второй химиотерапии (послеоперационной), МРТ-усиление и КТ после второй химиотерапии. После первой химиотерапии опухоль увеличилась и появились новые очаги, после второй химиотерапии оставшиеся мелкие очаги исчезли.