I. Обзор повреждений ACL
Передняя крестообразная связка (ACL) — это внутрисуставная связка, которая берет начало от заднего края латеральной межкондилярной ямки бедренной кости и прикрепляется к передней, дистальной и медиальной части переднего межкондилярного отростка плато большеберцовой кости.
В Китае частота травм ACL в общей популяции точно не известна, но частота травм ACL у профессиональных спортсменок составляет 0,71%, у мужчин — 0,29%, а у женщин в 2,37 раза больше, чем у мужчин. Сообщается, что в США ежегодно происходит 80 000-250 000 травм ACL, причем более 50% случаев приходится на молодых пациентов в возрасте 15-25 лет; еще в 1996 году Центры по контролю и профилактике заболеваний заявили, что в США ежегодно проводится около 100 000 реконструктивных операций ACL.
Институт спортивной медицины при Третьей больнице Пекинского университета, где работают авторы, в настоящее время проводит более 1400 реконструкций ACL в год. К сожалению, значительное число пациентов с травмами ACL не получают своевременного и эффективного лечения. Одной из причин является недостаточная осведомленность пациентов о серьезности этих травм; кроме того, непоследовательность знаний врачей о травмах ACL также способствует тому, что некоторые пациенты не получают своевременного и эффективного лечения.
Травмы ACL обычно встречаются в спорте, особенно в регби, баскетболе, футболе и лыжном спорте. Помимо столкновений коленей, 78% травм ACL являются бесконтактными и происходят во время приземления, внезапных остановок и резких скручивающих движений. В футболе относительно опасны смещение защитников и удар по мячу во время бега; в баскетболе относительно опасны повороты в сторону и приземления на одну ногу; а в лыжном спорте типичным бесконтактным механизмом травмы ACL является вальгусная ротация колена при блокировке передней части лыжи. При острых травмах колено обычно опухает, в основном из-за скопления крови в суставе, что обычно происходит в течение от нескольких минут до 3 часов после травмы. При острых травмах колена (исключая переломы) у 70% пациентов с кровью в колене наблюдается повреждение ACL.
Частота травм ACL в сочетании с разрывами менисков составляет около 60%, а частота и тяжесть повреждений менисков увеличивается по мере развития травмы ACL. Некоторые мениски можно сшить при первой травме, но по мере многократного износа, дегенерации или самопроизвольного разрыва лоскута увеличивается частота частичной менискэктомии или резекции.
Иногда мениск подвергается «разрыву бочкообразной рукоятки» (также известному как «травма корзины»), при котором оторванный лоскут смещается ниже межкондилярной ямки, вызывая блокировку колена, при этом пациент жалуется на «заклинивание» сустава. Пациент жалуется на «заклинивание» сустава, когда сустав эластично фиксируется под определенным углом или демонстрирует ограниченное разгибание или гиперфлексию. В сочетании с травмой боковой коллатеральной связки колена может наблюдаться отек и боль в поврежденной коллатеральной связке. Травмы медиальной коллатеральной связки часто характеризуются отеком и давлением на поверхность медиального надмыщелка бедра (место прикрепления медиальной коллатеральной связки) или (и) болью при надавливании на медиальный бугор большеберцовой кости.
II. Основы травм ACL: этиология и профилактика, симптомы и соответствующие тесты
1. Этиология и профилактика
Причина травматических расстройств редко обсуждается по одной простой причине: причиной является травма! Однако философия спортивной медицины должна быть направлена не только на лечение травм ACL, но и на профилактику травм. Пока биологические и материальные методы не будут идеально интегрированы в клиническую хирургию, ни одна реконструированная связка не сможет быть такой же естественной! Поэтому одна из наших важнейших задач — попытаться начать с механизма травмы. Потому что гораздо разумнее поставить спортсмену нормальный ACL, чем реконструировать его!
Как видно из приведенного выше процесса получения травмы ACL, в бесконтактных травмах ACL участвуют следующие факторы.
① Приземление на одну ногу с полной стопой на землю для иммобилизации голени.
② Сгибание коленного сустава под небольшим углом.
(iii) Возникает вальгус колена.
④ Когда четырехглавая мышца прилагает усилие, мышца N-образного пучка (в основном бицепс бедра) не оказывает эффективного противодействия, что приводит к чрезмерному переднему смещению голени.
Поэтому профилактические меры при бесконтактных повреждениях ACL следующие
① Тренирующиеся спортсмены должны иметь достаточное время опоры на переднюю часть стопы, более 40 мс, при приземлении, чтобы голень двигалась вместе с бедренной костью в течение «вероятного времени травмы», чтобы избежать чрезмерной ротации и чрезмерного переднего смещения.
(ii) Научить спортсмена приземляться с относительно большим углом сгибания колена и контролировать вальгус.
(iii) Тренировка мышц пуповины атлета (в основном бицепса бедра) для эффективного противодействия квадрицепсу. Конечно, профилактика травм ACL по-прежнему остается темой, которую стоит изучать и исследовать, и которая требует наших неустанных усилий!
2.Клинические симптомы
Клинические симптомы делятся на три категории.
① Симптомы повреждения ACL, которые подробно описаны ниже.
(2) Сочетанные повреждения мениска, хряща или других связок, которые могут характеризоваться болью в колене, выскакиванием, блокировкой или специфическими проявлениями соответствующих связок (см. «I. Обзор повреждений ACL»).
У большинства пациентов может наблюдаться атрофия мышц, окружающих коленный сустав, особенно четырехглавой мышцы.
Симптомы острой фазы травмы ACL.
(1) Боль в колене, расположенном внутри сустава, пациенты могут бояться двигаться из-за сильной боли в коленном суставе, в то время как некоторые пациенты могут ходить или даже продолжать выполнять небольшие физические упражнения из-за слабой боли.
(ii) Опухание коленного сустава, обычно в течение от нескольких минут до 3 часов после вывиха колена.
(iii) Ограничение разгибания колена и воспалительное раздражение в результате разрыва ACL с переворачиванием культи связки кпереди от межкондилярной ямки. У некоторых пациентов может быть ограничено разгибание или сгибание из-за повреждения мениска. Комбинированные повреждения медиальной коллатеральной связки иногда сопровождаются ограничением разгибания.
Некоторые пациенты могут ощущать небольшое движение в коленном суставе (некоторые могут слышать дребезжащий звук) в момент травмы и начинают чувствовать покачивание в коленном суставе при возобновлении ходьбы примерно через 1-2 недели после травмы.
(5) Ограниченная подвижность колена обычно вызвана отеком и болью в коленном суставе из-за травматического синовита.
Травмы ACL продолжительностью более 6 недель считаются старыми. Старые разрывы ACL, как правило, имеют симптомы нестабильности, которая может проявляться в следующих трех степенях.
(1) Тяжелая нестабильность: ACL в сочетании с плохой компенсацией мышц колена приводит к смещению коленного сустава, которое ощущается при ходьбе или беге трусцой в повседневной жизни, что обычно проявляется как смещение бедра и голени коленного сустава влево-вправо.
(2) Умеренная нестабильность: разрыв ACL в сочетании с умеренной мышечной компенсацией, проявляющейся боязнью ускорения и быстрого бега, а также боязнью остановки и резкого поворота при быстром беге.
(3) Умеренная нестабильность: разрыв ACL в сочетании с хорошей мышечной компенсацией, проявляется в том, что пациент может заниматься общими видами спорта, пациент может бегать, нести мяч, но некоторые движения в игре, такие как прыжок вверх и приземление на одну ногу, использование пораженной нижней конечности для поддержки удара здоровой ногой не может быть завершено, или завершить время реакции (двигательные способности снижены). Независимо от того, какая нестабильность наблюдается у пациента, склонность к многократному вывиху колена во время занятий спортом или в быту также является отличительным клиническим признаком разрыва ACL.
III. Основные варианты лечения травм ACL
Разрывы ACL обычно требуют хирургического лечения, т.е. артроскопической реконструкции ACL. В настоящее время основной методикой по-прежнему является артроскопическая реконструкция ACL с использованием аутологичного N-сухожилия в качестве трансплантата, что является зрелой методикой с надежными клиническими результатами. Аутологичное сухожилие N-корда, используемое в процедуре реконструкции, представляет собой два сухожилия медиальной части бедра: сухожилие semitendinosus и тонкое сухожилие бедренной кости (сухожилие берется во всю длину и сегмент), и хирург использует небольшой разрез около 3 см для завершения забора.
Реконструкция ACL включает в себя сверление каналов в большеберцовой и бедренной костях, а затем трансплантацию сухожилия в полость сустава и в каналы на каждом конце для замены ACL. Сухожилие фиксируется на каждом конце канала с помощью внутреннего фиксирующего устройства. Затем сухожилие фиксируется на обоих концах канала с помощью внутренних фиксирующих устройств. Эти фиксирующие устройства обычно представляют собой комбинацию рассасывающихся и металлических гвоздей, в зависимости от потребностей процедуры. Необходимость удаления внутренней фиксации зависит от того, есть ли реакция инородного тела в месте внутренней фиксации или нет, но послеоперационное удаление внутренней фиксации не обязательно, если в месте фиксации нет боли.
Пациенты могут вернуться в офис после 3-4 недель отдыха по рекомендации хирурга. Пациенты с успешной программой реабилитации начинают ходить на костылях в январе, снимают костыли в феврале, нормально ходят со снятой шиной в марте, бегают трусцой в апреле-мае, занимаются общими видами спорта и быстрым бегом через шесть месяцев после операции, а спортивными состязаниями — через 10-12 месяцев после операции.
Некоторые пациенты обеспокоены разницей в клинических результатах между одинарной и двойной обвязкой, и это остается клинически спорным, причем те, кто придерживался одинарной обвязки, продолжают делать это, а те, кто выступал за двойную обвязку, теперь делятся на две категории: те, кто по-прежнему усердно придерживается ее, и те, кто возвращается к технике одинарной обвязки. До тех пор, пока не появятся клинические данные, которые убедят меня, авторы будут выполнять только однолучевую реконструкцию.
IV. Показания и сроки проведения операции по реконструкции ACL
Молодому пациенту с диагностированной травмой ACL потребуется реконструкция ACL при наличии любого из следующих факторов.
① Повторные вывихи коленного сустава.
(ii) Ощущение нестабильности колена (классификация нестабильности приведена в разделе «Клинические признаки травмы ACL»).
(iii) Сочетанное повреждение мениска или других важных стабилизирующих структур колена.
(iv) Явное повреждение хряща колена, требующее ремонта.
Пациенты, которым не требуется операция по восстановлению связок.
① Отсутствие показаний к операции, как описано выше, и отсутствие нестабильности сустава.
② Пациенты, у которых разрыв связок произошел в течение многих лет и имеет очень тяжелые повреждения хряща, для которых в каждом конкретном случае требуются другие лечебные мероприятия.
Сроки проведения реконструктивной операции.
① Пациенты с простым разрывом ACL могут быть прооперированы после того, как острая фаза пройдет, отек в суставе в основном спадет и подвижность сустава в основном нормализуется. Если операция временно невозможна, то после острой фазы следует снять скобу, возобновить нормальную ходьбу и старательно тренировать мышцы, чтобы предотвратить их атрофию.
(ii) В сочетании с повреждением мениска с наложением швов или повреждением хряща, требующим восстановления (по мнению врача), операция должна быть проведена как можно скорее после острой фазы, чтобы дать мениску или хрящу шанс на восстановление, предпочтительно не более чем через 3 месяца.
(iii) Во втором пункте, если есть симптомы синдесмоза, стремитесь оперировать в течение 3 недель, чтобы предотвратить трудности в функциональных упражнениях для суставов после операции.
(iv) Сочетанные повреждения медиальной и латеральной коллатеральных связок, требующие наложения швов, лучше всего оперировать в течение 2 недель. После острой фазы вышеуказанные связки практически нерассасывающиеся, и дополнительная реконструкция менее эффективна, чем наложение швов, более травматична и дорогостояща.