Цель: изучить значение эндолюминального лечения аневризмы подключичной артерии. Методы: С января 2012 по март 2014 года было проведено эндолюминальное лечение восьми случаев аневризмы подключичной артерии, включая шесть случаев истинной аневризмы и два случая псевдоаневризмы. В пяти случаях использовались сверхформованные стенты, в одном случае — сверхформованные стенты + голые стенты, в одном случае — стенты нисходящей аорты плюс пружинная эмболизация, и в одном случае — многослойные голые стенты. Результаты: все 8 случаев были успешно завершены без серьезных осложнений, среднее оперативное время составило 69 мин, средний объем кровотечения — 30 мл. 8 случаев наблюдались в течение 6-26 месяцев, в среднем 15 месяцев. 7 случаев имели полный тромбоз просвета аневризмы, и 1 случай с многослойным голым стентом наблюдался в течение 12 месяцев, с эндолейками в просвете аневризмы, но без увеличения диаметра аневризмы. Заключение: Эндолюминальная техника является выполнимым методом лечения подключичных аневризм и требует комплексного выбора процедуры в зависимости от размера аневризмы и ее пространственного расположения по отношению к аорте, сонной артерии и позвоночной артерии. Аневризма подключичной артерии (SAA) в клинической практике встречается редко, и лечение в основном заключается в традиционной открытой хирургии. Однако из-за обструкции ключицы дуга аорты пересекается артериями и нервами, что затрудняет проведение операции, а риск и частота осложнений при ее проведении высоки. В последние годы, с развитием эндолюминальных методик и материалов, все больше и больше случаев ЮАА выбирают эндолюминальное лечение. С января 2012 года по март 2014 года в наше отделение поступило в общей сложности 11 случаев ЮАА, из которых в 8 случаях лечение проводилось интракавернозно из-за риска традиционной открытой операции. 1. Метод Шесть случаев были отобраны для эндолюминального восстановления с помощью ламинированного стента, поскольку между проксимальным и дистальным концами опухоли было достаточное расстояние для заклепки. Пункция правой бедренной артерии и имплантация направляющей проволоки и оболочки катетера. Внутривенно системно вводилось 5000 ЕД гепарина. Резинка и катетер использовались в сочетании с направляющим катетером сонной артерии для доступа к дуге аорты, при этом был выбран доступ к подключичной артерии. В случае 1 дистальный конец аневризмы было трудно выбрать из-за извитости сосуда и большого просвета аневризмы, поэтому была пунктирована плечевая артерия, а направляющая проволока была захвачена с помощью накидного устройства для создания рабочего доступа. В случае 2 стент с шариковым расширением (Biotronic 8 x 38 мм) был установлен повторно из-за остаточного стеноза внутри стента. После операции была назначена антитромбоцитарная терапия с применением аспирина 100 мг и таблеток клопидогреля сульфата (Боливар) 75 мг, которые через 6 месяцев были заменены на аспирин для продолжения антитромбоцитарной терапии. В одном случае было выбрано стентирование грудной аорты в сочетании с эмболизацией левой подключичной артерии, поскольку аневризма прилегала к аорте. Правая бедренная артерия была рассечена, а левая плечевая артерия пунктирована. После внутривенной гепаринизации выполнялась грудная аортограмма, определялись отверстия левой сонной и левой подключичной артерий, измерялся диаметр грудной аорты у отверстия сонной артерии и выбирался подходящий стент. Передний край крышки стента был расположен у левого края левой сонной артерии, и крышка стента была освобождена. Две пружинные заглушки диаметром 8 мм были установлены дистальнее аневризмы. После операции в качестве антитромбоцитарной терапии назначался аспирин 100 мг. В одном случае доминирующая позвоночная артерия выходила из просвета аневризмы, поэтому был выбран многослойный голый стент, чтобы избежать закрытия позвоночной артерии и возникновения ишемических симптомов в заднем кровообращении. Для системной гепаринизации использовался внутривенный гепарин 5000 ЕД. Резинка и катетер использовались в сочетании с направляющим катетером сонной артерии для доступа к дуге аорты, при этом был выбран доступ к подключичной артерии. Диаметры аневризмы и проксимальных и дистальных артерий были оценены с помощью визуализации, и стент (Smartcontrol 8-80 мм x 2) был выбран для выпуска внахлест. После операции в качестве антитромбоцитарной терапии назначались энтеральный аспирин 100 мг и полиовир 75 мг, который через 6 месяцев был заменен на аспирин для продолжения антитромбоцитарной терапии. 2. Результаты Шесть случаев интралюминального восстановления с помощью перекрывающихся стентов (один случай перекрывающийся стент + голый стент), один случай стентирования грудной аорты в сочетании с пружинной эмболизацией и один случай многослойного голого стента. Не было периоперационных смертей, острых артериальных тромбозов, сердечно-сосудистых или цереброваскулярных происшествий. Ни в одном из мест пункции не возникло псевдоаневризмы, артериовенозной фистулы или большой гематомы. В 7 случаях интраоперационная ангиография показала полный тромбоз просвета аневризмы, а в 1 случае была внутренняя утечка в просвет аневризмы многослойного голого стента. 8 случаев были прослежены, разрыва аневризмы, смерти или инвалидности, связанных с операцией, не произошло, все стенты были проходимы. В 1 случае после стентирования грудной аорты с пружинной эмболизацией наблюдалось снижение подвижности левой верхней конечности, симптомы в основном прошли через 6 месяцев. КТА пациента с многослойным голым стентированием через 6 и 12 месяцев после операции показала, что просвет аневризмы все еще не был полностью тромбирован, но аневризма не расширялась дальше. Он может быть связан с атеросклерозом, синдромом грудного выхода, аортитом, дегенеративным некрозом среднего слоя артерии, инфекцией, травмой и другими причинами, причем чаще встречается атеросклероз. Пациенты с подключичными аневризмами могут не иметь явных симптомов и могут быть непреднамеренно обнаружены другими тестами. Некоторые пациенты обращаются в клинику с образованием в шее или надключичной ямке и могут испытывать трудности при глотании, онемение и слабость в верхних конечностях. Если тромб образуется, смещается и блокирует дистальную артерию, это может вызвать ишемию верхней конечности; если масса разрывается, геморрагический шок может быть опасен для жизни. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может быть полезным для скрининга SAA, но этот тест неточен из-за обструкции грудино-ключичного сустава. Артериограмма может показать состояние аневризмы и ветвей артерий, но она ограничена наличием пристеночного тромба в аневризме и может показать кровоток только в просвете аневризмы. МРА и КТА не только дают четкое представление о внутрипросветном потоке, но и позволяют получить точную картину протяженности аневризмы и ее соотношения с окружающими тканями, что может быть использовано в качестве ориентира при определении вариантов лечения. Классической стратегией хирургического лечения ЮАА является люмпэктомия, реконструкция артерий in situ или шунтирование. Однако из-за обструкции ключицы и сложных анатомических взаимоотношений с прилегающими тканями аневризма часто слипается с окружающими тканями, что очень затрудняет выделение и раскрытие САА, а местное операционное пространство узкое, что делает операцию очень сложной. Преимущество внутриполостного лечения состоит в том, что оно простое и менее инвазивное, и имеет преимущества, которые не могут сравниться с хирургическими процедурами. Однако при выборе эндолюминального лечения необходимо учитывать пространственную близость САА к позвоночной артерии, сонной артерии и аорте. В этой группе в шести случаях было проведено эндолюминальное восстановление с использованием ламинированного стента. Эта процедура была выбрана потому, что проксимальная шейка аневризмы SAA была в адекватном состоянии, а дистальный конец имел достаточное расстояние для заклепки, и интраоперационная ангиограмма показала удовлетворительное уплотнение аневризмы без эндолейков и отсутствие проходимости стента при послеоперационном наблюдении. Во всех случаях проксимальная аневризма находилась более чем в 1 см от дуги аорты или отверстия правой общей сонной артерии, а в четырех случаях для расширения дистальной зоны заклепки была закрыта ипсилатеральная позвоночная артерия. Интраоперационно важно отметить, что SAA часто возникает в начале подключичной артерии, где артерия часто извилиста, и по возможности следует выбрать гибкий стент с избыточной формой. Если выбран стент с высокой поддержкой, но плохой гибкостью, существует риск перелома стента, что приведет к неудаче лечения. Из-за ограниченной проксимальной шейки аневризмы для успешного лечения необходимо точное интраоперационное позиционирование. Опухоль подводится к центру дисплея, подбирается наиболее подходящий угол проекции, увеличивается местное изображение и четко отмечается расположение отверстия подключичной артерии. Во-вторых, позвоночная артерия на стороне поражения должна быть максимально сохранена во время операции, а если позвоночная артерия должна быть закрыта, то перед операцией необходимо провести тщательную оценку подключичной и позвоночной артерий. Частота неврологических осложнений при закрытии относительно здоровой позвоночной артерии с одной стороны составляет 8%, и она выше, если противоположная позвоночная артерия тонкая или больная. Поэтому, если требуется закрытие одной позвоночной артерии, необходимо выполнить тест на баллонную блокаду позвоночной артерии, чтобы избежать блокирования пораженной позвоночной артерии и вызвать недостаточное кровоснабжение базилярной артерии. Эндолюминальное лечение САА в начале правой подключичной артерии следует проводить с осторожностью, чтобы избежать блокирования потока правой сонной артерии проксимальным концом стента. Для таких систем доставки стентов обычно требуются ножны выше F8, а плечевой доступ чреват осложнениями, связанными с пункцией, поэтому обычно предпочитают использовать бедренный доступ. Конформная ангиография также полезна для артерии верхней дуги, а также внутричерепной артериографии для оценки компенсации внутричерепного передне-заднего кровообращения. В некоторых случаях, когда сильное искривление или большие аневризматические пространства затрудняют выбор направляющей проволоки к дистальному концу аневризмы, можно использовать двойной подход, при котором направляющая проволока проводится в плечевую артерию через ловушку, а для поддержки системы доставки стента устанавливается сверхгибкий направляющий доступ. В случаях, когда аневризма расположена близко к дуге аорты, проксимальная шейка аневризмы не имеет достаточной длины, чтобы можно было использовать обычный переформованный стент, который не только не полностью изолирован, но и ненадежно закреплен и склонен к смещению, что приводит к неудаче лечения. В этом случае для перекрытия начала подключичной артерии можно использовать стент грудной аорты, а для предотвращения обратного потока в просвет аневризмы — пружинящий эмбол. Важно отметить, что закрытие отверстия подключичной артерии может привести к острой ишемии позвоночной артерии, поэтому также необходима предоперационная оценка заднего кровообращения. По данным Gu Yongquan et al, если позвоночная артерия с одной стороны не является доминирующей артерией, подключичная артерия может быть окклюзирована напрямую; если она является доминирующей артерией, она также может быть окклюзирована напрямую, если петля базилярной артерии может быть оценена как патентная до операции. На практике мы выполняем предоперационную баллонную блокаду подключичной артерии, чтобы избежать как можно большего количества симптомов ишемии задней артерии. Из-за большого количества компенсаторных ветвей сосудов в шее и плече клинические случаи острой артериальной ишемии верхней конечности после закрытия подключичной артерии редки; в большинстве случаев наблюдаются только слабость верхней конечности и потеря пульса, а острый некроз встречается редко. Со временем компенсаторные возможности растут, и сила конечности может постепенно восстанавливаться. В случае 3 был установлен стент в грудной аорте с пружинной эмболизацией, после процедуры наблюдалось снижение толерантности к активности в пораженной верхней конечности, симптомы в основном прошли через шесть месяцев наблюдения. В случае 5 был использован метод многослойного голого стента. У этого пациента позвоночная артерия выходила из аневризматической полости и была относительно доминирующей, и из-за опасений по поводу ишемии заднего кровообращения вследствие закрытия пораженной позвоночной артерии мы применили концепцию многослойного голого стентирования, установив два голых стента внахлест для завершения эндолюминального лечения. Многослойное голое стентирование является новой методикой, и клинические работы показали, что когда аневризма изолируется несколькими слоями голых стентов, кровоток в просвете аневризмы значительно замедляется, а большинство аневризм тромбируются и уменьшаются в течение всего периода наблюдения. Многослойные голые стенты впервые были использованы при висцеральных аневризмах, с относительно хорошими результатами в лечении аневризм, вовлекающих или непосредственно прилегающих к висцеральным артериям, и были применены к подключичным аневризмам с хорошими результатами. Многослойные голые стенты вызывают тромбоз просвета путем уменьшения кровотока в просвет, сохраняя при этом ламинарный поток внутри стента, что позволяет тромбировать просвет, сохраняя проходимость стента и разветвленных сосудов. На практике количество слоев голого стента не является строго определенным, а плотность сетки считается достигнутой, когда скорость кровотока в просвете значительно снижается на ДСА. Время до тромбоза может быть связано с морфологией просвета, коллатеральными сосудами в просвете и индивидуальным статусом коагуляции. Принято считать, что если через 6 месяцев в полости опухоли сохраняется кровоток, то лечение считается неудачным. Готовый стент (многослойный голый стент Cardiatis) доступен на международном уровне, но пока не доступен в Китае. В данном случае мы наложили и освободили 2 голых стента, интраоперационно мы обнаружили значительное снижение скорости кровотока в полости опухоли, а на 12 месяце послеоперационного наблюдения не было тромбоза в полости опухоли, и, к счастью, диаметр опухоли не увеличился. Этот метод относительно новый, и исследования его механизмов поверхностны, а долгосрочные результаты требуют постоянного наблюдения. В заключение следует отметить, что эндолюминальное лечение подключичных аневризм является одним из вариантов, и при выборе подхода необходимо учитывать размер аневризмы и ее пространственное расположение по отношению к аорте, сонной артерии и позвоночной артерии.