Из субклинических нарушений щитовидной железы 73,8% приходится на субклинический гипотиреоз и 26,2% — на субклинический гипертиреоз. Субклинический гипотиреоз — распространенное эндокринное нарушение обмена веществ, характеризующееся повышенным уровнем тиреотропного гормона в сыворотке крови и нормальным уровнем свободного тироксина. Распространенность субклинического гипотиреоза колеблется от 4% до 10% населения и может достигать 15%-20% у женщин старше 60 лет, причем примерно у 7,5% женщин и 3% мужчин. Антитиреоидные антитела могут быть обнаружены у 80% пациентов с субклиническим гипотиреозом, а у 75% этих пациентов уровень ТТГ составляет менее 10 мМЕ/л. Причинами субклинического гипотиреоза могут быть хронический аутоиммунный тиреоидит, послеродовой тиреоидит, недостаток или избыток йода, операции на щитовидной железе, воздействие I-131, внешняя радиация, инфильтративные заболевания и длительное применение некоторых лекарственных препаратов, при этом наиболее распространенной причиной являются Тиреоидит Хашимото. TSH на 98% чувствителен и на 95% специфичен для заболеваний щитовидной железы и является наиболее важным показателем для скрининга и диагностики субклинического гипотиреоза. Однако не субклинический гипотиреоз также может вызывать повышение уровня ТТГ, в том числе: восстановление после синдрома больной щитовидной железы, опухоли гипофиза, синдром резистентности к тиреоидным гормонам, первичный гипоадренокортицизм, а также аномальное повышение уровня ТТГ вследствие приема лекарств, например, при гастропарезе. Почему субклинический гипотиреоз требует лечения? Субклинический гипотиреоз можно рассматривать как легкую форму гипотиреоза, которая может иметь слабые гипотиреоподобные симптомы и негативные последствия. Лечение субклинического гипотиреоза может предотвратить прогрессирование клинического гипотиреоза и избежать риска развития дислипидемии, атеросклероза, подавленного настроения, потери памяти и увеличения веса. Если субклинический гипотиреоз выявляется во время беременности, это может повлиять на нейропсихологическое развитие плода и его выживаемость, а также может вызвать гиперемию и токсемию, поэтому мы выступаем за обследование беременных женщин и проверку функции щитовидной железы у пациентов с бесплодием с целью раннего лечения. Какие пациенты нуждаются в лечении? В 2004 году Целевая группа по профилактическим услугам США предположила, что лечение субклинического гипотиреоза у пациентов с предшествующей историей гипертиреоза Грейвса или TSH >10 может уменьшить симптомы, но большинство исследований не показали улучшения уровня липидов. В 2004 году Ассоциация эндокринных клиник заявила, что лечение субклинического гипотиреоза может предотвратить гипотиреоз, но нет точных доказательств в пользу раннего лечения, и нет точных испытаний, которые бы показали, что лечение улучшает выживаемость, но лечение может улучшить уровень липидов. Национальный центр по обмену рекомендациями по лечению также предположил, что TSH 4,5-10 не требует лечения, и что последующее обследование TSH каждые 6 C и 12 месяцев достаточно, и что лечение может предотвратить прогрессирование признаков и симптомов. 2005 Совместное заявление Американского эндокринного общества и Американской тиреоидной ассоциации призвало к рутинному скринингу TSH в общей популяции и у женщин, которые беременны или планируют беременность; при субклиническом гипотиреозе, TPOAb является ценным тестом при субклиническом гипотиреозе. Пациенты с субклиническим гипотиреозом с уровнем TSH 5-10 mIU/L также должны получать лечение; недостаточное количество доказательств пользы от лечения — это не то же самое, что отсутствие пользы; существует меньше доказательств в пользу лечения, но еще меньше доказательств того, что лечение рискованно. В заключение следует отметить, что лечение должно быть рекомендовано более молодым пациентам, с положительным TPOAb, повышенным уровнем холестерина, зобом, симптоматическим, бесплодным, беременным пациентам с субклиническим гипотиреозом. Как это лечится? （ Мы считаем, что есть два принципа, которым следует следовать. Во-первых, лечение должно быть стратифицировано в зависимости от возраста и состояния. Второе — необходимо принимать во внимание клинические характеристики человека, а не только аномальные результаты ТТГ. (Индивидуальное лечение) 1. Для молодого населения в целом и для субклинических гипотиреоидных пациентов с анти-TPOAb (+) в частности, наш ответ — лечение и снижение TSH до уровня ниже 2,5. Люди с высокими нормальными значениями (TSH 2,5-5 mIU/L) более склонны к развитию гипотиреоза в дальнейшем. 2. нет единого мнения о лечении или нелечении и целях лечения пожилых или/и субклинических гипотиреоидных пациентов с заболеваниями сердца. относительно ясно, что лечение не рекомендуется для субклинических гипотиреоидных пациентов старше 85 лет. Исследования показывают, что распределение уровней сывороточного ТТГ имеет тенденцию к увеличению с возрастом, что приводит к переоценке распространенности субклинического гипотиреоза у пожилых людей. При отсутствии антитиреоидных антител гипотиреоз не может быть диагностирован у людей старше 70 лет, даже если TSH выше 6,0 mIU/L или даже 7,0 mIU/L. Мы считаем, что заместительная терапия гормонами щитовидной железы у этой группы пациентов вместо этого вызовет нагрузку на сердце, которая может иметь побочные эффекты. Китайские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы устанавливают целевой показатель лечения субклинического гипотиреоза у пожилых людей на уровне 0,5-3,0 мМЕ/л, что несколько выше, чем в общей молодой популяции. Мы считаем, что целевой показатель лечения пожилых и кардиологических пациентов установлен на верхней границе нормального диапазона TSH. В то же время важно учитывать индивидуальный подход и не усугублять кардиологическую нагрузку пожилых пациентов, пытаясь снизить уровень ТТГ. 3. Для педиатрических пациентов точка зрения на лечение снова отличается. TSH обычно высокий у нормальных детей и подростков и имеет тенденцию к снижению с возрастом. Нормальный верхний предел TSH в пуповинной крови новорожденных составляет 15-20 мМЕ/л. Исследование профессора Teng Weiping из Китайского медицинского университета также показало, что уровень TSH был значительно выше в возрастной группе 12-19 лет, чем в других возрастных группах, при этом существенной разницы в уровне TSH между возрастными группами старше 20 лет не было, о чем также сообщалось во многих зарубежных источниках. Традиционно считалось, что маленькие пациенты находятся на стадии роста, и мы должны назначить им заместительную терапию, чтобы предотвратить нарушение роста, но недавно стало известно, что заместительная гормональная терапия у детей с субклиническим гипотиреозом не оказывает эффекта, способствующего росту, хотя этот результат требует дальнейшего подтверждения. В нескольких зарубежных исследованиях они наблюдали за пациентами в возрасте до 20 лет с субклиническим гипотиреозом, большинство из которых спонтанно регрессировали до нормы без какого-либо лечения, некоторые остались на уровне субклинического гипотиреоза, и лишь очень небольшая часть стала клинически гипотиреозом. Было бы крайне нецелесообразно лечить всех детей с субклиническим гипотиреозом ради очень небольшого их числа. Другие эксперты предлагают лечить пациентов с субклиническим гипотиреозом с TSH более 20 mIU/L или пациентов с клиническими симптомами, для которых эффективна заместительная терапия. Мы предполагаем, что дети с субклиническим гипотиреозом с уровнем TSH менее 10 мМЕ/л могут находиться под наблюдением и наблюдением. 4. У беременных пациенток секреция ХГЧ значительно увеличивается в начале беременности, поэтому уровень TSH снижается в начале беременности и достигает самого низкого значения около 10-12 недель гестации, при этом снижение составляет 30%-50% от значения trough и медиана TSH составляет около 0,8. Уровень TSH повышается постепенно, достигая максимума примерно на 33 неделе беременности, и увеличивается перед родами. Из-за этой особенности TSH при беременности мы считаем, что диапазон TSH в общей популяции не должен использоваться для измерения уровня TSH при беременности, так как использование критериев общей популяции может привести к неправильной диагностике и недодиагностике. У нас должны быть нормальные диапазоны TSH, применимые именно к беременным женщинам, и диапазон TSH должен быть разным для разных недель беременности. Лечение должны получать беременные женщины с диагнозом субклинический гипотиреоз, и рекомендуется, чтобы этот показатель не превышал 2,5 мМЕ/л в первом триместре, поскольку на ранних стадиях беременности щитовидная железа плода еще не развита, и все тиреоидные гормоны, необходимые для роста и развития плода, поступают от матери. Это критический период для развития мозга и нервной системы плода, поэтому важно обеспечить достаточное количество гормонов щитовидной железы в организме матери, иначе это повлияет на интеллектуальное развитие плода и снизит его IQ. Однако важно не переборщить, так как если после лечения уровень TSH матери будет слишком низким, что приведет к гипертиреозу, это, наоборот, увеличит частоту преждевременных родов и выкидышей. Поэтому цель лечения беременных пациенток установлена на уровне 0,5 мМЕ/л-2,5 мМЕ/л (особенно в первые 3 месяца беременности). Варианты лечения: Лечение субклинического гипотиреоза такое же, как и гипотиреоза. Его можно лечить с помощью диетотерапии (йодсодержащие продукты) и, в некоторых случаях субклинического гипотиреоза, вызванного дефицитом йода, добавлением йода, который является сырьем для производства гормонов щитовидной железы. Однако его следует применять с осторожностью у пациентов с высоким уровнем ТПОАБ. Чрезмерное потребление йода может спровоцировать тиреоидит и ухудшить степень гипотиреоза. Также может применяться пероральная заместительная терапия гормонами щитовидной железы (лекарственными препаратами). Тиреоидные гормоны можно разделить на два типа: левотироксин (L-T4) и таблетки тироксина (биологический препарат, смесь T3 и T4). Обычно мы рекомендуем использовать L-T4 для лечения пациентов, особенно беременных женщин. Поскольку FT3 не проходит через плаценту, плод полагается на материнский FT4 для получения всех необходимых ему гормонов щитовидной железы. Поэтому беременных женщин с субклиническим гипотиреозом следует лечить левотироксином (L-T4), а не тиреоидными таблетками. В противном случае существует риск, что избыток FT3 может подавлять TSH, в результате чего создается иллюзия, что TSH меньше 2,5 mIU/L, в то время как у плода недостаточно FT4, что может повлиять на умственное развитие плода. Для некоторых пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые лечились адекватными дозами Т4 и все еще испытывают дискомфорт, можно попробовать комбинацию Т3 + Т4. В литературе сообщалось, что комбинированная терапия Т3 + Т4 может улучшить состояние здоровья и оказать антидепрессивное действие, хотя этот эффект не является окончательным и необходимы дополнительные исследования. Дозировка лечебных препаратов: Целью заместительной гормональной терапии щитовидной железы является эффективное восстановление запасов тироксина (Т4) в тканях. Принцип его применения заключается в получении наилучшего терапевтического эффекта при минимально возможной дозе. Рекомендуемая доза составляет 1-1,7 мкг/кг/день левотироксина, а начальная доза должна определяться возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью заболевания. Молодые пациенты без значительных клинических проявлений и сопутствующих заболеваний могут начать принимать полную заместительную дозу. Однако разумно начинать с небольших доз, особенно пожилым пациентам и тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дозу следует увеличивать на 25-50 мкг каждые 4-8 недель поверх 25 мкг L-T4 в день. В заключение следует отметить, что лечение субклинического гипотиреоза должно быть стратифицировано и индивидуализировано в зависимости от возраста и статуса. У среднего молодого пациента контроль TSH составляет 0,4-2,5 мМЕ/л; у очень пожилого допустимо легкое повышение TSH.