Минимально инвазивная артроскопическая операция по реконструкции ACL стала стандартом лечения для улучшения нестабильности коленного сустава после разрыва ACL, но клинические результаты зависят не только от точного хирургического подхода, но и от соответствующей послеоперационной реабилитации, которая может способствовать восстановлению подвижности сустава. В последние годы послеоперационная реабилитация становится все более радикальной, но между учеными существуют значительные разногласия, и в настоящее время нет золотого стандарта, которым можно было бы руководствоваться при проведении послеоперационной реабилитации. В этой статье обсуждаются некоторые спорные вопросы при выборе программ реабилитации и дается дальнейшее представление о том, как разработать оптимальную программу послеоперационной реабилитации. 1. Вопросы послеоперационного торможения и ранней активности До 1990-х годов после реконструкции ACL отдавалось предпочтение консервативной программе реабилитации для предотвращения стрессового повреждения связочного аппарата стоп после реконструкции. В программе консервативной реабилитации особое внимание уделялось длительному послеоперационному торможению и ограничению веса коленного сустава, при этом полное разгибание и постепенное возвращение к нормальной активности обычно достигается через 12 месяцев. Однако высокий процент осложнений в виде потери диапазона движения колена и длительный процесс реабилитации, связанный с консервативным подходом к реабилитации, привлекли внимание и привели к различным мнениям. Так, Roth et al. создали животную модель на козлах, реконструированных после резекции ACL, и обнаружили, что у животных с 6-недельным торможением колена после реконструкции наблюдалось снижение мышечной силы и подвижности, а также сильное разрушение пателлофеморального хряща. Muneta et al. в экспериментальном исследовании на модели реконструкции ACL кролика обнаружили, что в группе с ранней активностью регенерация связок происходила быстрее, а микроангиография также показала более быструю реканализацию трансплантатов в этой группе. Данное исследование также поддерживает идею защищенного движения субакромиального сустава сразу после операции. В последние годы были проведены исследования молекулярной биологии воздействия стресса на связки. majima et al. продемонстрировали на примере медиальной коллатеральной связки колена кролика, что экспрессия гена ММП-1 была значительно ниже в напряженной ткани, чем в ненапряженной группе, а современные исследования показали, что ММП-1 способна разрушать коллаген типов I-III и X. Arnoczky и др. также показали, что «лишение стресса» вызывает увеличение экспрессии ММП-1 в клетках хвостового сухожилия крысы, а применение стресса ингибирует экспрессию ММП-1 обратно пропорциональным образом. Эти исследования показали важность поддержания соответствующего напряжения после реконструкции связок и опасность «лишения напряжения», открыв новый способ понимания и оценки влияния напряжения на механические свойства связок. Использование скоб для реабилитации колена в краткосрочной перспективе после реконструкции ACL поддерживается практиками, предпочитающими более консервативную послеоперационную реабилитацию, позволяющую постепенно возвращаться к диапазону движения колена, однако, с развитием концепций реабилитации, необходимость использования скоб для послеоперационной реабилитации колена стала вопросом, интересующим многих ученых. Vadalà et al. на основании исследования костных туннелей с помощью компьютерной томографии пришли к выводу, что агрессивная реабилитация после реконструкции ACL без бандажа может усугубить расширение костного туннеля. Они случайным образом разделили 45 пациентов, перенесших реконструкцию ACL с использованием аутологичного N-образного сухожилия, на две группы: контрольную группу с консервативной программой послеоперационной реабилитации и исследуемую группу с агрессивной программой реабилитации, во время которой движения в суставе были ограничены без использования бандажа. Показателем исследования было изменение диаметра костных туннелей бедренной и большеберцовой костей. Всем пациентам было проведено два сканирования костных туннелей во время операции и в среднем на 10-м месяце после операции. В результате, степень расширения туннелей как бедренной, так и большеберцовой кости была значительно выше в исследуемой группе, чем в контрольной группе на 10-м месяце после операции. Однако несколько рандомизированных контролируемых клинических исследований с высокой степенью достоверности не привели к выводу о значительной пользе использования реабилитационного бандажа для коленного сустава после операции, а также о проблемах снижения комплаентности пациентов и увеличения расходов на здравоохранение, связанных с использованием бандажа после операции. Сразу после операции обе группы полностью переносили вес. Результаты показали, что частота таких осложнений, как ранний послеоперационный отек коленного сустава, внутрисуставная кровь и раневая мазь, была ниже в первой группе, чем во второй, но не было существенной разницы в долгосрочных клинических результатах. Harilainen et al. сообщили о результатах рандомизированного контролируемого исследования послеоперационной фиксации с брекетами или без них в течение 5 лет наблюдения, при этом одна группа носила частичную опору сразу после операции, полную опору через 3 недели, с подвижностью 0-90 градусов в первые 3 недели, 0-120 градусов в следующие 3 недели, полный диапазон движения через 6 недель и снятие брекета через 12 недель. В другой группе на протяжении всего процесса реабилитации бандаж не применялся, первые 2 недели была частичная нагрузка и диапазон движения 0-90 градусов, затем полная нагрузка и тренировка полного диапазона движения колена через 2 недели. Результаты показали отсутствие существенных различий в стабильности коленного сустава, баллах Lysholm и Tegner между двумя группами через 1, 2 и 5 лет. Исследование Möller et al[20] также подтвердило, что в группе послеоперационного применения скобы не наблюдалось значительного преимущества, а в группе неограниченной активности вместо этого были получены лучшие показатели по шкале Тегнера через 6 месяцев после операции. Другие исследования, проведенные другими авторами, также не выявили различий в клинических результатах с применением или без применения брейсов, при этом в группе без брейсов наблюдалась тенденция к более раннему достижению полного диапазона движения в суставе и функциональному восстановлению без выявления значительных осложнений, таких как нестабильность коленного сустава [21,22]. 3. Тренировка с закрытой цепью и тренировка с открытой цепью Обе тренировки являются реабилитационными, способствующими восстановлению функции движения суставов, но они отличаются по своей природе и применению. Тренировка с замкнутой цепью — это комбинированное упражнение для бедер, коленей и лодыжек, при котором стопа фиксируется на земле, платформе или педалях. Типичные формы тренировки замкнутой цепи включают неглубокие приседания, упражнения на стационарном велосипеде и жимы ногами. В отличие от этого, тренировка с открытой цепью относится к движениям коленного сустава, которые не зависят от тазобедренного и голеностопного суставов, где стопа не ограничена и может свободно двигаться. Изометрические сокращения квадрицепсов, подъемы прямых ног и изометрические упражнения характерны для тренировок с открытой цепью. Предыдущие исследования показали, что полный диапазон OKC четырехглавой мышцы в диапазоне от 30° сгибания до полного разгибания вызывает отклонение голени вперед и чрезмерное натяжение трансплантата, что приводит к травме трансплантата. CKC способствует совместному сокращению четырехглавой мышцы и мышц Северного канатика для поддержания стабильности коленного сустава и уменьшения переднего смещения большеберцовой кости, вызванного увеличением нагрузки давлением, тем самым уменьшая сдвигающую силу на колено и натяжение ACL. Обучение CKC является безопасным, и это мнение разделяют многие ученые [23,24]. Поэтому в прошлом клиницисты в основном избегали тренировок OKC в раннем послеоперационном периоде после реконструкции ACL. Однако Perry et al[25] сравнили влияние тренировок с закрытой и открытой цепью на стабильность колена и функцию конечности после реконструкции ACL, измеряя дряблость сустава и оценивая функцию конечности через 8 и 14 недель после операции, соответственно, и обнаружили, что не было существенной разницы в стабильности колена и функции конечности между двумя группами, использующими тренировки с закрытой и открытой цепью, соответственно, после операции. 26] также поддержали эту идею в своем исследовании. Mikkelsen et al [27] провели рандомизированное контролируемое исследование послеоперационной тренировки с использованием только CKC и комбинированной тренировки с использованием CKC и OKC, и не обнаружили существенных различий в стабильности суставов между двумя группами через 6 месяцев после операции, но они обнаружили, что пиковый момент квадрицепса был значительно лучше в группе комбинированной тренировки с использованием OKC, чем в группе тренировки с использованием только CKC через 6 месяцев, и что большинство пациентов в этой группе вернулись к своему уровню движения до травмы. время на 2 месяца раньше, чем в группе только CKC. Хотя эти исследования демонстрируют безопасность и эффективность раннего обучения ОКК, необходимы дальнейшие крупные, долгосрочные клинические исследования, прежде чем его можно будет рекомендовать в качестве стандарта для клинического применения. Несмотря на то, что ранняя тренировка ОКК еще не получила широкого признания, ранняя тренировка группы мышц N-образного сгибателя необходима и безопасна для функционального восстановления, так как сокращение группы сгибателей вызывает очень незначительную нагрузку на ACL. Научно обоснованная программа реабилитации должна способствовать скорейшему восстановлению функции конечности без превышения пределов безопасности трансплантата. Механизмы, с помощью которых стресс влияет на механические свойства трансплантатов, требуют дальнейшего изучения, поэтому в этой области еще есть место для обширных клинических и фундаментальных исследований.