Прежде чем пациенту будет проведена операция по замене сердечного клапана, хирург спросит мнение пациента и членов его семьи о типе клапана, который будет использоваться. Сами пациенты не обладают достаточными знаниями в этой области и часто оказываются в растерянности, когда их спрашивают об этом неожиданно. Выбранный тип клапана все же может повлиять на качество выживания пациента после операции. В идеале клапан должен быть как можно более прочным, служить как можно дольше и не создавать пациенту никаких других проблем. Однако ни один из имеющихся в настоящее время протезов клапана не может удовлетворить это идеальное требование. Человеческая кровь, проходя через кровеносные сосуды и сердце, вступает в контакт с эндотелиальными клетками кровеносных сосудов, которые не свертываются. Как только кровь вступает в контакт практически с любым инородным телом, кроме эндотелиальных клеток, активируется процесс свертывания крови и образуются тромбы. Протезные клапаны являются искусственными, и при имплантации в сердце они, безусловно, являются инородными телами, которые должны активировать процесс свертывания крови. Когда образуется тромб, он может блокировать движение створок протезного клапана, что приводит к механическому разрушению клапана, или же он может быть смыт с клапана потоком крови, попасть в кровоток и закупорить кровеносный сосуд в другом месте тела (в медицине это называется эмболией). Решением этой проблемы является прием антикоагулянтных препаратов, снижающих способность крови к свертыванию. В настоящее время существует два типа протезных клапанов, официально одобренных для широкомасштабного клинического использования, в зависимости от материалов, из которых они изготовлены: механические и биологические клапаны. Механический клапан изготавливается из углеродных материалов, металлов и синтетических тканей. Он имеет несколько преимуществ. Первое заключается в том, что она прочная, то есть долговечная и не будет повреждена в результате износа. Работая при моделировании на испытательном стенде, механическая заслонка может выдержать более 100 лет износа. Второе — механический клапан с малым отверстием (19 мм и ниже) и относительно большой геометрической площадью отверстия, особенно в новом поколении механических клапанов, применение которых у некоторых пациентов с маленькими корнями аорты нелегко заменить. Третье — низкая высота клапана, что подходит для некоторых специфических ситуаций. Клинические данные показали, что частота тромбоза клапана ниже при использовании билифлетных клапанов, чем при использовании механических клапанов типа «опрокидывающийся диск». Однако механические клапаны требуют от пациента пожизненной антикоагуляционной терапии и не могут использоваться у пациентов с противопоказаниями к антикоагуляционной терапии. Антикоагуляция сопряжена с риском фатальных осложнений — кровотечений и эмболии. Частота кровотечений выше в китайской популяции хань. Кроме того, пациенты, которым были имплантированы механические клапаны, имеют некоторые проблемы с беременностью и прохождением других процедур, и им требуется поэтапная терапия варфарином с заменой гепарина, но многие местные больницы не имеют опыта лечения таких состояний. У пациенток также могут возникнуть проблемы с учащенными менструациями. Хотя врачи подчеркивают важность стандартизации антикоагуляционной терапии, а пациенты делают то, что им говорят, в целом определенный процент пациентов все равно умирает или становится инвалидами из-за осложнений антикоагуляционной терапии. Еще одна проблема — это неклапанная структурная дисфункция протеза клапана, которая означает, что протез клапана механически поврежден. Это происходит из-за разрастания тканей вокруг имплантированного протеза клапана, что мешает движению створок клапана, заставляя их ненормально открываться и закрываться. Дисфункция протеза механического клапана является одной из основных причин, по которым пациентам с клапанами проводится повторная операция. Биологические клапаны изготавливаются из перикардиальных или аортальных клапанов других животных с некоторым количеством искусственных стентов и ткани. Они подразделяются на бесстентные биопротезные клапаны и стентные биопротезные клапаны. Этот тип биологического клапана не является биологически активным, что означает, что он не метаболически мертв в организме и не будет самостоятельно обновляться, восстанавливаться или расти. Говоря простыми словами, биопротезный клапан в организме подобен изделию из тонкой кожи, которое работает в хороших условиях. После того как биологический лоскут имплантируется в тело на длительное время (обычно около шести месяцев), его поверхность покрывается отложениями тканей, таких как фибрин и эндотелий сосудов, как будто на него нанесли слой краски, что обусловлено природой материала, использованного для его изготовления. Таким образом, его поверхность не вступает в контакт с кровью, что позволяет избежать реакции свертывания, которая ее активизирует. По этим причинам преимущество биопротезного лоскута заключается в том, что он требует антикоагуляции только в течение шести месяцев после процедуры и не требует постоянной антикоагуляционной терапии в дальнейшем. Особо следует отметить, что пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий после имплантации биопротеза клапана должны получать антикоагуляционную терапию. Руководство Американской ассоциации сердца рекомендует обязательную антикоагуляцию варфарином у пациентов без заболевания клапанов, у которых просто сохраняется фибрилляция предсердий. Это справедливо только для фибрилляции предсердий, не говоря уже о том, что у вас протезирован клапан. Конечно, очевидным недостатком биопротезного клапана является то, что он не очень долговечен и со временем может разрушаться, что в медицине называется обезображиванием. Разрушение стентированных биопротезов происходит на пятый год для митрального клапана, на восьмой год для аортального клапана, а после десятого года скорость разрушения возрастает настолько быстро, что это влияет на показатели выживаемости. Долговечность биопротеза связана с несколькими факторами. Первый — это величина силы, приложенной к клапану. Чем выше давление и чем больше клапан, тем больше общая сила воздействия на клапан и тем раньше он будет поврежден. Именно поэтому биопротезные клапаны разрушаются быстрее в митральной позиции, чем в аортальной. Второе — это быстрота сердечного ритма. Это хорошо понятно; при постоянном общем количестве операций чем больше операций клапана в единицу времени, тем меньше общее время операции. Третье — обмен кальция в крови. Либо высокий уровень обмена кальция в крови, либо аномальный обмен кальция в крови могут ускорить кальцификацию биологических клапанов. В детском возрасте, когда кости находятся в фазе роста, обмен кальция в крови активен, поэтому при использовании биопротеза клапана у детей и подростков клапан подвержен повреждениям. В январе 2012 года журнал Circulation, ведущий журнал в области сердечно-сосудистых заболеваний, опубликовал статью, в которой сравнивались 1113 пациентов с сахарным диабетом II типа с равным количеством подобранных пациентов (которые в остальном были одинаковыми или схожими по возрасту и полу) после имплантации биопротезного клапана для долгосрочных Результаты последующего наблюдения. Через 7 лет после имплантации клапана частота предотвращения разрушения клапана составила 73,2% у пациентов с сахарным диабетом и 95,4% у пациентов без диабета. Вероятность разрушения клапана выше у пациентов с диабетом с высоким уровнем инсулина, быстрой глюкозы или гликозилированного гемоглобина. В настоящее время существуют авторитетные клинические доказательства того, что беременность не ускоряет разрушение биологических клапанов. Присущая биоматериалу неоднородность также является фактором долговечности клапана, и ее трудно полностью избежать. Например, в случае с бычьим перикардом разброс в качестве перикарда у отдельных животных таков, что если этот разброс не уменьшить в процессе отбора, долговечность конечного клапана будет под угрозой. Однородность искусственных материалов намного лучше, чем биологических. Биологические клапаны можно заменить на новые только в случае их поломки. Риск повторной операции также является фактором, который необходимо учитывать. При повреждении любого из клапанов после использования биопротеза (не в раннем послеоперационном периоде), как правило, необходимо одновременно заменить весь биопротезный клапан в сердце, если нет очень четких технических причин для проведения операции. Хирургические риски, связанные с повторной заменой двух или трех протезов клапанов, будь то в нашей стране или за рубежом, значительны. Поэтому стоит учитывать этот фактор, если ожидается, что пациенту потребуется два или три протезированных клапана, если продолжительность его жизни еще велика. Стентированные биопротезные клапаны меньшего диаметра, которые имеют меньшую площадь эффективного отверстия, чем новые механические клапаны того же диаметра, не дают хороших гемодинамических результатов после имплантации, поэтому только некоторые производители выпускают биопротезные клапаны диаметром 19 мм, а наименьший диаметр протезного клапана в продукции большинства производителей составляет 21 мм. Преимущество бесстентного биопротезного клапана заключается в том, что площадь эффективного отверстия клапана относительно велика. У него есть четыре проблемы: во-первых, сложная хирургическая техника, во-вторых, он слишком дорог, в-третьих, коммерчески доступные в настоящее время бесстентированные биопротезы могут использоваться только в позиции аортального клапана, и, в-четвертых, повторная операция после разрушения клапана сложна и рискованна. Такие клапаны следует использовать в основном у пожилых пациентов с маленькими корнями аорты. По этим причинам врачи обычно советуют пациентам сделать выбор в пользу биопротезирования клапана при наличии пожилого возраста (особенно старше 65 лет), синусового ритма, одноклапанного заболевания, хорошего финансового положения, противопоказаний к антикоагуляционной терапии и отсутствии сочетания хронической почечной недостаточности. Биопротезирование клапана также может быть рассмотрено у пациентов женского пола, которые хотят иметь детей после операции. Врачи больше поддерживают вариант механического клапана, если пациент молод, имеет стойкую предоперационную фибрилляцию предсердий, множественные поражения клапанов и небольшой корень аорты. В настоящее время некоторые специалисты в области кардиохирургии предоставляют не совсем объективные данные о долговечности биопротезов клапанов, особенно стентированных биопротезов. Они пропагандируют хорошие результаты, полученные со стентированными биопротезами у конкретных пациентов, как ожидаемые для общей популяции. 1. обобщают частоту отказа клапана у пожилых пациентов (65+ или даже 70 лет), которым проводится замена аортального клапана, до ожидаемых значений для этого клапана на всех возрастных уровнях (чем старше пациент на момент имплантации биопротеза, тем лучше данные, касающиеся долговечности клапана). 2. 2. Представьте частоту отказа протеза клапана как частоту, с которой пациенты подвергаются замене клапана из-за отказа протеза (некоторые пациенты не подвергаются повторной операции после отказа клапана по различным причинам, поэтому количество пациентов, подвергающихся повторной операции после отказа клапана, должно быть меньше, чем количество пациентов с отказом клапана). 3. Приведите в статье фактическое количество пациентов с (фактическим) отказом клапана, а не (актуарное значение, которое следует использовать статистически; если пациент умирает от других причин до отказа клапана, клапан не отказывает, но если предположить, что клапан используется у молодого пациента, клапан все равно может отказаться, поэтому чем моложе пациент и чем больше ожидаемое время выживания, тем больше разница между этими двумя значениями). 4. использовать короткое время (от 5 до 8 лет) с момента клинического применения. Результаты в течение короткого периода времени (от 5 до 8 лет) после клинического применения используются для представления окончательных значений долговечности (как только любой новый протезный клапан начинает применяться в клинической практике, данные о его долговечности не будут доступны до тех пор, пока не произойдет достаточное количество отказов через достаточный период времени (от 10 до 15 лет) для широкомасштабного клинического применения клапана, обычно около 20 лет). Наиболее эффективными заменителями легочного клапана для взрослых являются аортальные клапаны гомографт или бесстентированные биопротезы FreeStyle компании Medtronic. Для трехстворчатых позиций следует выбирать стентированные биопротезы или билифлетные механические клапаны, избегая механических клапанов с наклонным диском.