Ревматическая лихорадка — это аутоиммунное заболевание, вызванное стрептококковой инфекцией, которое может поражать множество систем, таких как суставы, сердце и кожа. Возникающие в результате поражения суставов раньше назывались «ревматоидным артритом» и обычно характеризуются множественным, блуждающим артритом крупных суставов.
Причины
Гемолитическая стрептококковая инфекция горла группы В является причиной ревматической лихорадки. Принято считать, что она связана с особым составом бактерии. Состав ее подмембранной части имеет общие антигены с гиалуроновой кислотой в синовиальной мембране человека и суставной жидкости, а белковый состав клеточной стенки и клеточной мембраны сходен с таковым в сердце, почках и нервной ткани человека, что может вызывать иммунное повреждение путем перекрестной реакции. Кроме того, некоторые вирусы, такие как инфекция coxsackievirus B4, также могут быть вовлечены в патогенез ревматической лихорадки, но для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования.
Патогенез
Механизм, с помощью которого стрептококки вызывают ревматическую лихорадку, до конца не изучен. Исследования подтвердили наличие повышенного уровня аутоантител и иммунных комплексов у пациентов с ревматической лихорадкой по сравнению со стрептококковым фарингитом, а также наличие большого количества лимфоцитов и фагоцитов в поврежденных тканях пациентов, что позволяет предположить, что повреждение тканей при ревматической лихорадке связано с гуморальным и клеточным иммуноопосредованным иммунным повреждением. Кроме того, ревматическая лихорадка, как и другие аутоиммунные заболевания, имеет генетическую предрасположенность, и несколько генов могут быть тесно связаны с развитием ревматической лихорадки. Исследования показывают, что антиген D8/17 является маркерным геном для выявления людей, подверженных риску развития ревматической лихорадки.
Клинические проявления
Преобладающее население
Возраст начала заболевания — 9-17 лет, преимущественно у подростков. В районах с переполненными жилыми помещениями, плохой экономикой и отсутствием лекарств, это способствует размножению и распространению стрептококков, что может легко привести к эпидемии заболевания. В настоящее время заболеваемость в западных развитых странах значительно снизилась, однако в развивающихся странах, таких как Юго-Восточная Азия, Африка и обширные районы Центральной и Южной Америки, заболеваемость все еще высока. Заболеваемость выше в сельской местности, чем в городах.
Симптомы заболевания
(1) Продромальные симптомы: За 1-6 недель до появления типичных симптомов может наблюдаться ларингит или тонзиллит и другие проявления инфекции верхних дыхательных путей, такие как лихорадка, боль в горле, опухшие подчелюстные лимфатические узлы и т.д. У 50%-70% пациентов наблюдается нерегулярная лихорадка, чаще легкая или умеренная, может быть и высокая лихорадка. Более половины пациентов имеют легкие или преходящие продромальные симптомы и не замечают их.
(2) Ревматоидный артрит: Блуждающий, полиартрит. В основном вовлекаются крупные суставы, такие как коленные, голеностопные, локтевые и плечевые, могут наблюдаться локализованное покраснение, припухлость, тепло и боль. Боль в суставах редко длится более месяца и обычно проходит в течение 2 недель. Деформация суставов не наблюдается, но часто случаются повторные приступы. В легких и атипичных случаях может наблюдаться поражение одного или нескольких суставов, или могут поражаться некоторые редкие суставы, такие как тазобедренный, сустав пальца, нижнечелюстной, грудино-ключичный и грудной межреберный, причем последние часто ошибочно принимают за симптомы воспаления сердца.
(3) Другие проявления ревматической лихорадки: Помимо блуждающего полиартрита, ревматическая лихорадка может проявляться в виде кардита, подкожных узелков, кольцевидной эритемы и хореи. Эти проявления могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом. Проявления на коже и подкожной клетчатке встречаются редко и обычно возникают только у пациентов с предшествующим артритом, хореей или хореопатией.
① Воспаление сердца: У пациентов с легкой формой заболевания может наблюдаться только прогрессирующее сердцебиение, усиление одышки без других объяснений или только субклинические проявления воспаления сердца, такие как головокружение и усталость. Синусовая тахикардия часто является ранним проявлением кардита, при этом частота сердечных сокращений непропорциональна повышению температуры тела. В тяжелых случаях могут наблюдаться такие вальвулярные заболевания, как митральный стеноз и недостаточность закрытия аортального клапана. Перикардит в большинстве случаев протекает в легкой форме. Воспаление сердца может проявляться самостоятельно или в сочетании с другими симптомами.
②Erythema annulare: сыпь представляет собой светло-красную кольцевидную эритему с бледным центром, которая появляется и исчезает внезапно и угасает через несколько часов или 1-2 дня, часто распространяется в проксимальных отделах конечностей и туловища. Кольцевидная эритема часто появляется позже после стрептококковой инфекции.
③ Подкожные узелки: представляют собой слегка твердые, безболезненные мелкие узелки, расположенные в подкожной клетчатке в области разгибания суставов, особенно локтевого, коленного, лучезапястного, затылочного или тораколюмбального, без спайки с кожей и без эритематозных воспалительных изменений на поверхности кожи, часто появляются одновременно с воспалением сердца и являются одним из проявлений ревматизма.
Хорея: часто встречается у детей в возрасте 4~7 лет, представляет собой непроизвольные движения туловища или конечностей, с лицевыми проявлениями, такими как сжимание бровей и моргание глаз, дрожание головы и шеи, надувание рта и языка. Конечности демонстрируют ритмичные чередующиеся движения во всех направлениях, которые усиливаются при волнении и исчезают во время сна.
⑤ Другие симптомы: возможно повышенное потоотделение, эпистаксис, петехии, боли в животе и т.д. При наличии поражения почек в моче могут появляться эритроциты и белок.
Вспомогательные тесты
(1) Лабораторные тесты: положительная культура мазка из глотки на стрептококки и положительный антистрептококковый гемолизин «О» (ASO) позволяют предположить, что у пациента недавно была гемолитическая стрептококковая инфекция группы A группы B. Реактивы острого воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (ESR) и С-реактивный белок (CRP), были повышены в острой фазе. Электрофорез сывороточных гликопротеинов альфа 1 и альфа 2 повышен до 70%. Неспецифические иммунные маркеры, такие как иммуноглобулины (IgM, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и комплемент С3 повышены примерно в 50-60% случаев. Положительные антикардиальные антитела (AHRA), антитела к полисахаридам стенки стрептококка группы А (ASP) и тест на прокоагулянтную активность лимфоцитов периферической крови (PCA) также обладают хорошей чувствительностью и специфичностью в диагностике ревматической лихорадки.
(2) Электрокардиограмма и тесты визуализации: имеют большее значение при ревматической болезни сердца. Электрокардиография помогает выявить синусовую тахикардию, удлиненный интервал P-R и различные аритмии. Эхокардиография может выявить раннее, легкое воспаление сердца, а также субклиническое воспаление сердца и перикардиальный выпот. Эхокардиография (ЭКТ) может выявить легкий и субклинический миокардит.
Осложнения
Пациенты с рецидивирующей ревматической лихорадкой или во время лечения ревматической лихорадки склонны к легочным инфекциям, а тяжелые случаи могут привести к сердечной недостаточности, иногда осложненной эндокардитом, гиперлипидемией, гипергликемией и гиперурикемией. Пациенты также могут сочетаться с ишемической болезнью сердца, что приводит к острому инфаркту. Эти состояния могут быть связаны со снижением сопротивляемости организма пациента или длительным лечением гормонами и аспирином.
Диагностика и дифференциация
Диагностика заболевания
(1)Американская ассоциация сердца пересмотрела диагностические критерии Джонса в 1992 году.
(2)2002~2003 диагностические критерии ВОЗ для ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца.
Дифференциальный диагноз
1, ревматоидный артрит: разница с этим заболеванием заключается в том, что артрит является стойким, симметричные пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы и другие мелкие суставы в основном вовлечены, утренняя скованность очевидна, ревматоидный фактор и антициклические цитруллиновые антитела и другие аутоантитела положительны, разрушение костей и суставов распространено, и деформация суставов часто происходит без активного лечения.
2. Системная красная волчанка: Основное отличие от этого заболевания заключается в том, что болезнь имеет особую сыпь, например, эритему в форме бабочки, и может иметь мультисистемное поражение, например, почек и системы крови.
3, анкилозирующий спондилит: заболевание имеет явные проявления крестцово-подвздошного артрита, спондилита и пунктата прикрепления, HLA-B27 положительный, с семейной тенденцией к развитию, в то время как ревматическая лихорадка обычно не имеет таких проявлений;
4, туберкулезный ревматизм: основное отличие от этого заболевания — наличие в анамнезе туберкулезной инфекции, положительный туберкулиновый кожный тест, низкая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов и эффективное противотуберкулезное лечение.
5, подострый инфекционный эндокардит: заболевание характеризуется прогрессирующей анемией, петехиями, спленомегалией, эмболией и положительным анализом крови, в то время как ревматическая лихорадка обычно не имеет ни одного из этих проявлений.
6, вирусное воспаление сердца: основное отличие от этого заболевания заключается в том, что при этом заболевании имеются продромальные симптомы вирусной инфекции, такие как заложенность носа, насморк и слезотечение, значительно более высокий уровень вирусных антител, а также значительные и трудноустранимые аритмии.
Лечение заболевания
Цели лечения
включают: очищение от стрептококковой инфекции и устранение причины ревматической лихорадки; 2) контроль клинических симптомов; 3) лечение различных осложнений и улучшение качества жизни пациента.
Лечебные мероприятия
1. Общее лечение.
Уделяйте внимание поддержанию тепла, избегайте влаги и холода. При раннем остром артрите следует соблюдать постельный режим до тех пор, пока оседание крови и температура тела не придут в норму, а затем приступать к активным действиям. Больным с воспалением сердца следует продолжать постельный режим в течение 3~4 недель до возобновления деятельности после того, как температура тела нормализуется, тахикардия купируется и ЭКГ улучшается.
2. Устранение очагов стрептококковой инфекции.
Препаратом выбора является пенициллин. Для тех, у кого есть аллергия или устойчивость к пенициллину, вместо него можно использовать эритромицин или рокситромицин.
3. Противоревматическое лечение.
При ревматоидном артрите предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам, обычно используется аспирин, начальная доза которого составляет 3~4 г/день для взрослых и 80~100 мг/кг/день для детей, разделенная на 3~4 приема внутрь. При воспалении сердца для лечения обычно используются глюкокортикоиды. Для предотвращения рецидива после прекращения приема гормонов аспирин можно добавить за 2 недели или раньше до прекращения приема гормонов, а прекращать прием аспирина можно только через 2~3 недели после прекращения приема гормонов. Курс противоревматической терапии составляет 6-8 недель при простом артрите и не менее 12 недель при воспалении сердца. Если болезнь протекает длительно, курс терапии следует продлить до полного выздоровления в соответствии с клиническими проявлениями и результатами лабораторных анализов.
Лечение субклинического кардиологического заболевания: Отсутствие в анамнезе кардиологических заболеваний, недавнего перенесения ревматической лихорадки, отсутствие специального лечения, регулярное наблюдение и соблюдение профилактики пенициллином длительного действия. Для тех, кто перенес сердечную лихорадку или страдает ревматическим заболеванием сердца, если имеются лишь незначительные изменения признаков и нормальные лабораторные, эхокардиографические и электрокардиографические исследования, противоревматическое лечение не требуется и следует продолжать наблюдение; если изменения в вышеуказанных исследованиях очевидны и нет другого объяснения, противоревматическое лечение может проводиться в течение 2 недель на пробной основе, и если лабораторные исследования приходят в норму, дальнейшего лечения не требуется. Если же результат по-прежнему не отрицательный и имеются подозрительные симптомы и признаки или эхокардиографические или электрокардиографические изменения, требуется официальное противоревматическое лечение.
4. Хорея.
Избегайте яркого света и шумовой стимуляции, добавьте седативные препараты, такие как валиум, барбитураты или хлорпромазин. Гормональная терапия эффективна, особенно для тех пациентов, для которых вышеуказанная лекарственная терапия неэффективна или непереносима. В качестве экспериментального лечения можно использовать плазмообмен и внутривенный гаммаглобулин.
5. Лечение осложнений.
При сердечной недостаточности следует давать небольшие дозы дигиталиса и диуретиков; при инфекции следует лечить различные заболевания и подбирать эффективные антибиотики; также следует своевременно выявлять и лечить нарушения обмена веществ и ишемическую болезнь сердца.
Прогноз заболевания
Прогноз только полиартрита хороший, и большинство пациентов могут быть излечены. Около 70% пациентов с ревматической лихорадкой выздоравливают в течение 2-3 месяцев. В острой фазе примерно у 65% пациентов наблюдается поражение сердца, и если не проводить своевременное и разумное лечение, то у 70% может развиться клапанная болезнь.
Профилактика заболевания
Профилактика ревматической лихорадки включает первичную профилактику и вторичную профилактику.
Первичная профилактика
То есть усиление работы по охране здоровья и санитарному просвещению, блокирование передачи бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А и прекращение возникновения ревматической лихорадки. Конкретные меры включают.
(1) Улучшение социально-экономической ситуации;
(2) Улучшение условий жизни и недопущение плотного населения;
(3) профилактика недоедания, физические упражнения, укрепление физической формы и повышение устойчивости к заболеваниям;
(4) Предотвращение холода и сырости, активная профилактика инфекций верхних дыхательных путей, тщательное лечение острых и хронических очагов стрептококковых инфекций;
(5) санитарное просвещение.
Вторичная профилактика
Она заключается в предотвращении рецидивов ревматической лихорадки или вторичной ревматической болезни сердца. Для вторичной профилактики рецидивирующей ревматической лихорадки или ревматической болезни сердца: вышеуказанная доза должна вводиться внутримышечно один раз в 1~3 недели в зависимости от состояния, пока стрептококковая инфекция не перестанет рецидивировать, затем ее можно изменить на один раз в 4 недели.
Для тех, у кого аллергия или устойчивость к пенициллину, вместо него можно использовать эритромицин 0,25 г 4 раза в день или рокситромицин 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Также можно использовать Линкомицин, цефалоспорины или хинолоны. В последние годы применяется метод 5-дневного курса азитромицина, пациентам старше 16 лет по 500 мг в день в два приема в первый день, по 250 мг в день со второго по пятый день, после вышеуказанного полного курса лечения, может последовать эритромицин 0,5 г в день или сульфадиазин (или сульфатиазол) 0,5 г один раз в день (вес <27 кг), или 1 г один раз в день (вес ≥27 кг) для длительной профилактики Важно пить много воды и регулярно пересматривать. Важно уделять внимание пить больше воды и регулярно пересматривать картину крови для предотвращения лейкопении. Вопрос о продолжительности вторичной профилактики решается в зависимости от возраста пациента, восприимчивости стрептококков, количества эпизодов ревматической лихорадки и наличия оставленных вальвулярных заболеваний. При простом артрите продолжительность профилактики может быть несколько сокращена, по крайней мере, до 21 года или в течение 8 лет у педиатрических пациентов и не менее 5 лет у взрослых пациентов. У молодых пациентов, с предрасположенностью, с повторяющимися эпизодами ревматической лихорадки, с историей воспаления сердца или остаточным заболеванием клапанов, продолжительность профилактики составляет не менее 10 лет или до 40 лет, или даже пожизненно. Для тех, кто перенес воспаление сердца, но не имеет остаточного заболевания клапанов, продолжительность профилактики составляет не менее 10 лет, а для педиатрических пациентов - до взрослого возраста.