I. Обзор
Гипотиреоз (гипотиреоз) — это генерализованный гипометаболический синдром, вызванный снижением синтеза и секреции тиреоидных гормонов или неадекватной утилизацией их тканями. Распространенность клинического гипотиреоза составляет около 1%, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом.
Классификация
1. Классификация в соответствии с расположением очага поражения.
(1) Первичный гипотиреоз: гипотиреоз, вызванный поражением самой щитовидной железы, на долю которого приходится более 95% всех случаев гипотиреоза. Три основные причины первичного гипотиреоза — аутоиммунитет, хирургическое вмешательство на щитовидной железе и лечение гипертиреоза (гипертиреоза), на долю которых приходится более 90% случаев.
(2) Центральный гипотиреоз (central hypothyroidsm) или вторичный гипотиреоз: гипотиреоз, вызванный снижением выработки и секреции тиреотропин-рилизинг гормона (TRH) или тиреотропина (TSH) вследствие поражения гипоталамуса и гипофиза, при этом дефицит TRH вызван поражением гипоталамуса. Гипотиреоз, вызванный поражением гипоталамуса, называется третичным гипотиреозом. Внешнее облучение гипофиза, макроаденома гипофиза, краниофарингиома и послеродовое кровотечение являются более распространенными причинами гипотиреоза.
(3) Резистентность к тиреоидным гормонам: гипотиреоз, вызванный нарушением биологического действия тиреоидных гормонов в периферических тканях.
2. Классификация в зависимости от причины поражения:
Например, гипотиреоз, связанный с приемом лекарств; гипотиреоз после операции или после лечения; идиопатический гипотиреоз; гипотиреоз после операции на гипофизе или гипоталамусе и т.д.
3. Классификация в зависимости от степени гипотиреоза:
Клинический гипотиреоз (overt hypothyroidism) и субклинический гипотиреоз (subclinical hypothyroidsm).
Диагноз
1. история болезни
Подробная история болезни помогает в диагностике заболевания. Например, операция на щитовидной железе, лечение гипертиреоза 131I, история болезни Грейвса, тиреоидита Хашимото и семейный анамнез и т.д.
2. Клиническая картина
Начало заболевания коварно, течение болезни длительное, и у многих пациентов отсутствуют специфические симптомы и признаки. Основными симптомами являются снижение скорости метаболизма и снижение симпатической возбудимости, а у пациентов с легкой формой заболевания на ранних стадиях специфические симптомы могут отсутствовать. Как правило, у пациентов могут наблюдаться озноб, усталость, отеки рук и ног, сонливость, потеря памяти, пониженная потливость, боли в суставах, увеличение веса, запоры, нарушения менструального цикла или обильные менструации у женщин, а также бесплодие.
3. физическое обследование
У типичного пациента может быть вялое выражение лица, неотзывчивость, охриплость, нарушение слуха, бледность, отек лица и/или глаз, толстые губы и большой язык, часто со следами зубов, сухая, грубая, шелушащаяся кожа, низкая температура кожи, отек, рыжая кожа на ладонях и ступнях, редкие и сухие волосы, удлиненный пяточный рефлекс и замедленный пульс. В некоторых случаях присутствует прекавернозный муцинозный отек. Вовлечение сердца может привести к перикардиальному выпоту и сердечной недостаточности. В тяжелых случаях может возникнуть муцинозная отечная кома.
4. лабораторная диагностика
Сывороточный TSH и общий T4 (TT4) и свободный (FT4) являются показателями первой линии для диагностики гипотиреоза. При первичном гипотиреозе сывороточный TSH повышен, а TT4 и FT4 снижены. Уровень повышенного TSH и сниженного TT4 и FT4 коррелирует со степенью заболевания. Общий Т3 (TT3) и свободный Т3 (FT3) в сыворотке крови нормальны на ранних стадиях и снижены на поздних. Поскольку Т3 в основном образуется в результате преобразования Т4 в периферических тканях, он не является необходимым показателем для диагностики первичного гипотиреоза. При субклиническом гипотиреозе повышен только TSH, а TT4 и FT4 в норме.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (TpoAb) и антитела к тиреоглобулину (TgAb) являются важными показателями для определения причины первичного гипотиреоза и для диагностики аутоиммунного тиреоидита (включая тиреоидит Хашимото и атрофический тиреоидит). Значение TPOAb обычно считается более определенным. В Японии лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы была подтверждена тонкоигольной аспирационной цитологией щитовидной железы у TPOAb-положительных пациентов. Если положительный TPOAb сопровождается повышением уровня TSH в сыворотке крови, это указывает на повреждение клеток щитовидной железы. После 5-летнего наблюдения за лицами с положительными тиреоидными антителами и нормальной функцией щитовидной железы наши ученые обнаружили, что частота клинического гипотиреоза и субклинического гипотиреоза значительно увеличилась у тех, у кого TPOAb >50IU/ml и TgAb >40IU/ml на момент первоначального визита.
5. другие тесты
Может быть повышена анемия легкой и средней степени тяжести, общий холестерин в сыворотке крови и профиль сердечных ферментов. В некоторых случаях повышенный пролактин в сыворотке крови и увеличенное седло бабочки необходимо дифференцировать от пролактиномы гипофиза.
IV. Лечение
Цель лечения: клинические признаки и симптомы гипотиреоза исчезают, а показатели TSH, TT4 и FT4 поддерживаются в нормальном диапазоне. Левотироксин (L-T4) является основной заместительной терапией при этом состоянии. Обычно требуется пожизненная замена; также сообщалось о спонтанной ремиссии гипотиреоза, вызванного тиреоидитом Хашимото. В последние годы некоторые ученые предположили, что верхний предел сывороточного TsH (=300ug/L) может привести к значительному увеличению распространенности и заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом, а также способствовать развитию гипотиреоза у людей с положительными аутоантителами к щитовидной железе; добавка йода в районах с дефицитом йода может способствовать развитию субклинического гипотиреоза до клинического гипотиреоза. Поэтому поддержание потребления йода в безопасном диапазоне 100-199 г/л йода в моче является основной мерой профилактики и лечения гипотиреоза. Это особенно важно для восприимчивых людей с генетическим фоном, положительными тиреоидными аутоантителами и субклиническим гипотиреозом.
V. Субклинический гипотиреоз
В литературе сообщается, что распространенность субклинического гипотиреоза в общей популяции колеблется от 4% до 10% в разных странах. В США он колеблется от 4,0% до 8,5%, а в Китае — от 0,91% до 6,05%. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом и чаще встречается у женщин. Распространенность заболевания среди женщин старше 60 лет может достигать около 20%. Заболевание обычно не имеет специфических клинических симптомов и признаков.
Поскольку заболевание в значительной степени зависит от лабораторной диагностики, важно сначала исключить другие причины повышения сывороточного TsH: 1.
Наличие аутоантител анти-ТПО может вызвать ложное повышение уровня ТПО в сыворотке крови;
2. восстановление после синдрома низкого T3: TSH сыворотки может быть повышен до 5-20 mIU/L; механизм может быть приспособлением организма к стрессу;
3. У 20% пациентов с центральным гипотиреозом наблюдается слабое повышение уровня ТТГ (5-10 мМЕ/л);
4. почечная недостаточность: у 10,5% пациентов с болезнью почек в конечной стадии наблюдается повышение TSH, что может быть связано с замедлением клиренса TSH, чрезмерным потреблением йода и потерей тиреоидных гормонов, связанных с яйцами;
5. Дефицит глюкокортикоидов может привести к легкому повышению TSH;
6. физиологическая адаптация: воздействие холода в течение 9 месяцев увеличивает TSH сыворотки крови на 30%-50%.
Основными опасностями заболевания являются.
1. аномальный липидный обмен и вызванный им атеросклероз:Некоторые ученые считают, что субклинический гипотиреоз является фактором риска развития ишемической болезни сердца, который могут вызвать нарушения липидного обмена и аномальная работа сердца. Роттердамское исследование показало, что субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, наряду с гипертонией, гиперлипидемией и гипергликемией; мета-анализ 13 работ, посвященных вмешательствам при субклиническом гипотиреозе, показал, что заместительная терапия L-T4 снижает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП в сыворотке крови на 0,21 ммоль/л (8 мг/дл) и 0,26 ммоль/л (8 мг/дл) соответственно у пациентов с субклиническим гипотиреозом. дл) и 0,26 ммоль/л (10 мг/дл) соответственно] и повысил уровень холестерина ЛПВП на 0,26 ммоль/л (10 мг/дл). Поэтому актуальна задача преодоления субклинического гипотиреоза для профилактики и лечения ишемической болезни сердца.
2. Развитие клинического гипотиреоза: Проспективное исследование Whickham в Великобритании подтвердило, что ежегодная частота развития клинического гипотиреоза при чистой аутоантителопозитивной щитовидной железе, чистом субклиническом гипотиреозе и аутоантителопозитивной щитовидной железе в сочетании с субклиническим гипотиреозом составляет 2%. Анализ логистической регрессии показал, что частота встречаемости TSH>6mIU/L (OR=3,4), положительных тиреоидных аутоантител (OR=5,3) и положительных тиреоидных аутоантител (OR=5,3) при первом визите была незначительной. Первичное восполнение дефицита йода до перегрузки йодом (OR=8.0) были факторами, влияющими на меньшую нормализацию функции щитовидной железы у пациентов с субклиническим гипотиреозом.
3. Субклинический гипотиреоз во время беременности влияет на нейроинтеллект потомства.
В 2004 году Американская тиреоидная ассоциация (ATA), Американская академия клинических эндокринологов (AACE) и Американское общество эндокринологов (TES) провели специальное совещание и достигли следующего консенсуса: заболевание классифицируется на два состояния, первое из которых — TSH>10mIU/L, и рекомендуется заместительная терапия L-T4; цели и методы лечения такие же, как и у Цели и методы лечения соответствуют клиническому гипотиреозу, а во время заместительной терапии необходимо регулярно контролировать концентрацию ТТГ в сыворотке крови, поскольку передозировка L-T4 может привести к фибрилляции предсердий и остеопорозу. Второй — когда TSH находится в пределах от 4,0 до 10 mIU/L и терапия L-T4 не рекомендуется, с регулярным мониторингом изменений TSH. Пациенты с TSH от 4 до 10 mIU/L с положительным TPOAb должны тщательно следить за изменениями TSH, так как эти пациенты склонны к развитию клинического гипотиреоза. Существуют также противоречивые мнения относительно скрининга на субклинический гипотиреоз. Некоторые ученые рекомендуют проводить скрининг на это заболевание в группах повышенного риска, т.е. людям старше 60 лет, тем, у кого в анамнезе были операции на щитовидной железе или лечение 131I, тем, у кого в прошлом были заболевания щитовидной железы, а также тем, у кого в личной и семейной истории есть аутоиммунные заболевания.
VI. Беременность и гипотиреоз
У пациентов с клиническим гипотиреозом снижена фертильность. Материнский гипотиреоз во время беременности связан с гестационной гипертензией, прерыванием плаценты, самопроизвольным абортом, дистрессом плода, преждевременными родами и появлением на свет детей с низкой массой тела. 40-летнее ретроспективное исследование показало, что частота гестационной гипертензии составила 3,8% в группе нормального контроля и 11,6% в группе клинически гипотиреоидного типа; самопроизвольного аборта — 3,3% и 8,0%; преждевременных родов — 3,4% и 9,3%; перинатальной гибели плода — 0,9% и 8,1%; низкого веса при рождении — 6,8% и 22%, соответственно. Клинической информации об осложнениях беременности при субклиническом гипотиреозе недостаточно.
В последние годы большой интерес вызывает влияние материнского субклинического гипотиреоза на ранних сроках беременности на первые этапы развития мозга плода. Пока функция щитовидной железы плода полностью не установилась (т.е. до 20 недель беременности), материнские тиреоидные гормоны, необходимые для развития мозга плода, имеют преимущественно материнское происхождение, и дефицит материнских тиреоидных гормонов может привести к нарушению умственного развития у потомства. Начальное развитие мозга плода напрямую зависит от уровня Т4 в материнской циркуляции, но не от уровня Т3. Haddow и др. впервые обнаружили, что потомство матерей с гипотиреозом на 17 неделе беременности, не получавших лечение L-T4, имело на 7 пунктов более низкий коэффициент интеллекта (IQ) в возрасте 7-9 лет, чем потомство нормальных контрольных матерей; в то время как IQ потомства группы, получавшей лечение L-T4, не отличался от IQ потомства нормальных контрольных матерей.
Референсные диапазоны для ТТГ и тиреоидных гормонов во время беременности отличаются от таковых в общей популяции из-за ряда факторов. Специфического для беременности референсного диапазона для TSH не существует. Обычно считается, что референсный диапазон ТТГ в ранние сроки беременности должен быть на 30%-50% ниже, чем у небеременного населения. В настоящее время некоторые международные ученые предложили 2,5 мМЕ/л в качестве верхней границы нормального диапазона ТТГ в ранние сроки беременности, за которой может быть диагностирован гипотиреоз при беременности. В связи с большими колебаниями FT4 во время беременности, TT4 рекомендуется для оценки функции щитовидной железы у беременных женщин. Концентрация ТТ4 повышается во время беременности и примерно в 1,5 раза превышает нормальное значение в небеременном состоянии. Если во время беременности TSH в норме (0,3-2,5mIU/L) и только TT4 ниже 100nmol/L (7,8ug/dl), можно диагностировать гипотиреоз.
Лечение.
Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, доза L-T4 должна быть скорректирована, чтобы привести уровень TSH в сыворотке крови к нормальному диапазону, прежде чем рассматривать возможность беременности. Во время беременности доза L-T4 обычно увеличивается на 30%-50% по сравнению с небеременным состоянием. В отсутствие предыдущего анамнеза гипотиреоза, диагноз гипотиреоза во время беременности должен сопровождаться немедленным лечением L-T4 с целью скорейшего приведения сывороточного ТТГ к определенному нормальному диапазону при беременности. Некоторые зарубежные авторы предлагают диапазон 0,3-2,5 мМЕ/л. Чем раньше будет достигнута эта норма, тем лучше (предпочтительно в течение 8 недель гестации). После достижения ТТГ следует контролировать ТТГ, FT4 и TT4 каждые 6-8 недель. Проспективные исследования вмешательства у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом, гипофункцией Т4 и TPOAb-позитивных женщин продолжаются в нескольких странах, и нет единого мнения о лечении.
Американская коллегия клинических эндокринологов выступает за рутинный скрининг на ЦГ у беременных женщин для своевременного выявления и лечения клинического гипотиреоза и субклинического гипотиреоза. Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин детородного возраста составляет около 5%. Некоторые рекомендуют проводить скрининг до беременности для тех, кто подвержен высокому риску развития гипотиреоза. К группам риска по развитию гипотиреоза относятся люди с личной и семейной историей заболеваний щитовидной железы; люди с историей зоба и операций на щитовидной железе и лечения 131I; люди с личной и семейной историей аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и диабет 1 типа. Необходимо усилить просвещение женщин детородного возраста, уже имеющих гипотиреоз, о неблагоприятном влиянии гипотиреоза на беременность и развитие мозга плода.
VII. Муцинозная отечная кома
Муцинозная отечная кома — редкое, угрожающее жизни и тяжелое заболевание, чаще всего встречающееся у пожилых пациентов, обычно спровоцированное сопутствующими заболеваниями. Клинические проявления включают сонливость, психические аномалии, ригидность или даже кому, бледность кожи, гипотермию, брадикардию, дыхательную недостаточность и сердечную недостаточность. Прогноз при этом заболевании плохой, смертность составляет 20%.
Лечение.
1. устранить или лечить причинные факторы: на инфекции приходится 35% причинных факторов.
2. добавление тиреоидных гормонов: L-T4 300-400 мкг сразу внутривенно, затем L-T4 50-100 мкг/день внутривенно, пока пациент не сможет принимать его перорально, а затем перейти на таблетки. Если инъекция L-T4 недоступна, таблетки L-T4 можно измельчить и вводить назально через желудочный зонд. Если симптомы не улучшаются, перейдите на Т3 (лиотиронин) внутривенно в дозе 10 мкг каждые 4 часа или 25 мкг каждые 8 часов. При муцинозной отечной коме превращение Т4 в Т3 сильно подавлено, пероральные препараты плохо всасываются в кишечнике, а слишком быстрое и резкое добавление тиреоидных гормонов может ускорить и усугубить сердечную недостаточность.
3. сохраняйте тепло: избегайте использования электрических одеял, так как они могут привести к вазодилатации и недостаточному объему крови.
4.дополнение глюкокортикоидов: внутривенный гидрокортизон 200-400 мг/день.
5.Симптоматическое лечение: принять соответствующие меры по спасению при сопутствующей дыхательной недостаточности, гипотонии и анемии.
6. другие виды поддерживающей терапии.
VIII. Центральный гипотиреоз
Это заболевание вызвано снижением синтеза тиреоидных гормонов из-за недостаточного синтеза и секреции TSH в гипофизе или TRH в гипоталамусе. В типичных случаях показано снижение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови; однако базальная концентрация ТТГ в сыворотке крови может быть нормальной или умеренно повышенной (l0 млU/L) примерно у 20% пациентов.
Распространенность этого заболевания составляет 0,005 %. Наибольшая заболеваемость наблюдается у детей и взрослых в возрасте от 30 до 60 лет. У детей причиной обычно является краниофарингиома; у евнухов причиной чаще всего является макроаденома гипофиза, хирургическое вмешательство и облучение гипофиза, травма головы, синдром Шихана и лимфоцитарный гипофизарит. При лечении допамином выработка TSH и T4 может быть снижена на 60% и 56% из-за подавления допамином выработки TSH гипофизом; у пациентов, находящихся на длительной заместительной терапии L-T4, подавление TSH гипофизом может сохраняться до 6 недель после отмены L-T4. Заболевание часто сопровождается поражением гонад и надпочечников, поэтому следует обращать внимание на такие симптомы, как послеродовая анэнцефалия и аменорея у женщин, гипогонадизм у мужчин, более светлая пигментация кожи и выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Необходимо проверить функцию гонад и коры надпочечников.
Центральный гипотиреоз можно отличить от первичного гипотиреоза по базальному ТТГ, который снижен в первом случае и повышен во втором. Когда центральный гипотиреоз (в основном гипоталамический гипотиреоз) протекает с нормальным или слабо повышенным уровнем ТТГ, для его дифференциации необходимо провести тест на стимуляцию ТРГ. При типичном гипоталамическом гипотиреозе кривая секреции TSH после стимуляции TRH показывает отсроченное наступление пика (60-90 мин после инъекции) и продолжает быть гиперсекреторной до l20 мин; при гипофизарном гипотиреозе ответ TSH после стимуляции TRH вялый и показывает низкую плоскую кривую (менее чем 2-кратное увеличение или повышение).