1. Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором содержимое желудка? ГЭРБ — это клинический синдром, при котором содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки попадает обратно в пищевод, вызывая изжогу и кислотный рефлюкс [1]. Кислотный рефлюкс как основной признак клинического синдрома [1]? По результатам эндоскопического исследования различают два типа ГЭРБ: неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ) без явных поражений слизистой оболочки, так называемый «симптоматический рефлюкс», и воспалительные поражения, такие как явные эрозии и язвы, которые наблюдаются в результате рефлюкса содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Воспалительные поражения, такие как язвы, обозначаются как рефлюкс-эзофагит (РЭ), так называемый «патологический рефлюкс». Общепринятый клинический термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)» относится к НЭРБ, которая раньше рассматривалась как более легкая форма РЭ, а прогрессирование ГЭРБ происходило от НЭРБ к РЭ, а затем к пищеводу Барретта (ПБ) и аденокарциноме пищевода. В последних исследованиях появилась тенденция рассматривать НЭРБ, РЭ и БЭ как три отдельных заболевания, каждое из которых имеет свой индивидуальный патогенез и осложнения, практически не связанные друг с другом, причем РЭ, хотя и протекает тяжелее, чем НЭРБ, лучше реагирует на лечение, чем НЭРБ, и нет никаких доказательств того, что НЭРБ прогрессирует в РЭ, равно как и нет возможности продемонстрировать, что БЭ развивается из РЭ или НЭРБ. Распространенность ГЭРБ в западных странах очень высока: в популяции она составляет 10-30%. В прошлом ГЭРБ была редкостью в Китае, но за последние 10 лет заболеваемость постепенно увеличилась. Пекин? Результаты эпидемиологических исследований в Шанхае и Сиане свидетельствуют о том, что изжога? ные симптомы, такие как кислотный рефлюкс, встречаются в 8,9% и 16,9% случаев, распространенность диагностированной ГЭРБ составляет 3,87% и 5,77%, а распространенность рефлюкс-эзофагита — 1,92% и 2,40%. 2. Каков патогенез ГЭРБ? Возникновение НЭРБ является результатом снижения антирефлюксного защитного механизма кардии пищевода и усиления воздействия рефлюксного материала на слизистую оболочку пищевода? В нормальных условиях полоса высокого давления, в которой давление в нижнем пищеводном сфинктере (LES) превышает внутрижелудочное давление, предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в пищевод? Когда давление в LES снижается, а внутрибрюшное давление повышается, разница давления в перегородке может провоцировать развитие этого заболевания? где важную роль в патогенезе играет преходящее расслабление LES (TLESR). Кроме того, хиатальная грыжа ? Задержка опорожнения желудка, нарушение перистальтики пищевода или снижение клиренса также связаны с развитием НЭРБ [2]? В некоторых случаях также отмечается повышенная чувствительность пищевода и психические ? психологическими расстройствами? Хотя это заболевание относится к кислотозависимым, оно часто не сопровождается повышенной желудочной секрецией кислоты? Влияние инфекции Helicobacter pylori (H.pylori) на развитие этого заболевания остается спорным? Существует предположение, что гастрит, вызванный инфекцией H. pylori, может защищать пациентов, предрасположенных к ГЭРБ, вызывая атрофию желудочных желез, приводящую к снижению уровня кислоты и пепсина, а также нейтрализуя желудочную кислоту за счет выработки аммиака? 3. Клинические типы ГЭРБ: неэрозивная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ): симптомы рефлюкса присутствуют, но при эндоскопии нет явных повреждений слизистой оболочки пищевода. Рефлюкс-эзофагит (РЭ): присутствуют симптомы рефлюкса, а при эндоскопическом исследовании слизистой оболочки пищевода обнаруживаются явные эрозии? Воспалительные поражения, такие как язвы. 4. диагностические пункты неэрозивной ГЭРБ: (1) изжога? кислотный рефлюкс? регургитация? Постстернальная боль и дискомфорт; или сопровождается хроническим кашлем? Фарингеальный дискомфорт, хроническое течение; (2) при эндоскопическом исследовании слизистой оболочки пищевода не выявлено явных повреждений или появления эрозий, изъязвлений пищевода; (3) измерение рН нижнего отдела пищевода в течение 24 ч, ph < 4 раз ≥ 4,0%; (4) прием ингибитора протонной помпы (ИПП) облегчает симптомы. Клинические проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): ГЭРБ можно разделить на три категории по симптомам: типичные симптомы, атипичные симптомы и внегастроинтестинальные симптомы? Типичные симптомы - изжога? Типичными симптомами являются изжога, кислотный рефлюкс и регургитация; атипичными - боль в груди, эпигастральная боль и тошнота; внепищеварительные симптомы включают симптомы во рту, горле, легких и других частях тела (например, в головном мозге?). Симптомы вне пищеварительного тракта включают симптомы во рту, горле, легких и других частях тела (например, в мозге? сердце), такие как кашель, раздражение горла и астма? Если изжога и кислотный рефлюкс возникают неоднократно, особенно если они сопровождаются болью и дискомфортом в задней стенке желудка, то в первую очередь следует рассмотреть возможность ГЭРБ? Изжога - наиболее характерный симптом ГЭРБ, проявляющийся в виде ощущения жжения за грудиной или под рапой, часто распространяющегося вверх от нижней части грудины, возникающего в основном через 1 ч после еды и усиливающегося в положении лежа, при наклонах или повышении внутрибрюшного давления? Под рефлюксом понимается заброс желудочного содержимого в полость рта без тошноты и потуг, при этом рефлюкс имеет кислую реакцию? Следует отметить, что все большее число пациентов обращается с ларингитом, кашлем или астмой в качестве первого симптома. При первой диагностике ГЭРБ необходимо обратить внимание на то, чтобы исключить ангину? Первая чаще всего бывает хронической, рецидивирующей, течение заболевания часто связано с положением, облегчить состояние можно применением кислотоподавляющих препаратов типа ИПП? Стенокардия часто отдает в левое плечо и внутреннюю сторону левой руки, боль часто бывает триггерной и кратковременной, быстро снимается сублингвальным приемом нитроглицерина, в момент приступа часто имеются отклонения в сегменте ST электрокардиограммы? Поскольку симптомами этого заболевания могут быть изжога, боль в груди, ощущение инородного тела в глотке, кашель, астма и т.д., вовлекающие различные части и различные системы, эндоскопия и экспериментальная кислотоподавляющая терапия являются важными методами для выявления этого заболевания? Когда лечение внепищеводных симптомов остается неэффективным, экспериментальное лечение часто дает значительные результаты. 6. эндоскопия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): гастроскопия используется для клинической характеристики заболевания и исключения возможных осложнений или других заболеваний, таких как стеноз пищевода, хиатальная грыжа, кольцо Шатцки, пищевод Барретта и карцинома? НЭРБ можно диагностировать при отсутствии эрозий и язв, а РЭ - при наличии эрозий и язв? Ранние стадии рефлюкс-оэзофагита или более легкие поражения связаны с покраснением слизистой оболочки, застойными явлениями, хрупкостью и стоматитом. На ранних стадиях рефлюкс-оэзофагита или при более легких поражениях отмечаются покраснение слизистой оболочки, застойные явления, хрупкость и нечеткость зубчатых линий, но этого недостаточно для постановки диагноза РЭ? Наиболее характерным эндоскопическим проявлением являются эрозии слизистой оболочки в виде полос, которые распространяются продольно и проксимально от зубчатой линии, при этом эрозии слизистой оболочки могут сливаться между собой или образовывать язвы. Диагностика рефлюкс-эзофагита требует классификации степени поражения. Существуют различные эндоскопические градации РЭ, наиболее часто используемой на международном уровне является Лос-Анджелесская классификация 1994 года [5]? В 2003 г. отделение гастроинтестинальной эндоскопии Китайской медицинской ассоциации провело в г. Цзинань национальный симпозиум по диагностике и лечению заболеваний пищевода, на котором были сформулированы отечественные критерии классификации РЭ? При осмотре необходимо указать: место каждого поражения (верхний, средний и нижний отдел пищевода) и протяженность; при наличии стриктуры указать диаметр и протяженность; пищевод Барретта должен быть обозначен по его протяженности, наличие хиатальной грыжи пищевода. 7. Эндоскопическая классификация степени поражения рефлюкс-эзофагитом: Grade 0: норма (возможно наличие гистологических проявлений); Grade Ia: точечное или полосчатое покраснение, везикул <2; Grade b: точечное или полосчатое покраснение, везикул ≥2; Grade: полосчатые везикулы со слиянием, но не периферические; Grade: изъязвление или везикулы периферические, слияние ≥75%. < p=""> 8. Что касается измерения рН в нижней части пищевода: оно является золотым стандартом диагностики НЭРБ. Динамическое наблюдение за изменениями рН в нижней части пищевода необходимо для определения НЭРБ и этиологической диагностики предполагаемых симптомов, таких как некардиогенная боль в грудной клетке? Хронический фарингит, охриплость или кашель важны для определения того, вызваны ли они рефлюксом. Кроме того, с его помощью можно оценить эффективность кислотоподавляющей терапии и антирефлюксного хирургического лечения? Для непрерывного мониторинга рН пищевода у пациентов в физиологических условиях в течение 24 ч обычно используются портативные рН-регистраторы, на смену которым в настоящее время приходят беспроводные карманные рН-тестеры. Нормальный внутрипищеводный рН колеблется от 5,5 до 7,0, а рН <4 ≥4,0% от общего времени считается "золотым стандартом" для диагностики кислотного рефлюкса? Однако не у всех пациентов при амбулаторном мониторировании рН клинически положительный, и даже при типичном РЭ у 1/4 отмечается нормальная кислотная экспозиция? Это может быть связано с тем, что у некоторых пациентов имеется не кислотный рефлюкс, а дуоденальный щелочной рефлюкс. Для тех, у кого есть щелочной рефлюкс, можно использовать для мониторинга детектор BILITEC 2000? Электрод обычно располагается на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера? Рутинный рН-мониторинг не требует строгих ограничений в питании, а исключение периодов приема пищи при анализе общих результатов позволяет устранить помехи, вызванные употреблением кислых продуктов (например, кофе, чая, цитрусовых, газированных напитков, йогурта и т.д.)? Манометрия пищевода может также использоваться в клинических исследованиях для измерения люминального давления с помощью системы катетеров с непрерывной перфузией, заполненных водой. В норме LES имеет высокий диапазон давления 10-30 мм рт.ст., что предотвращает рефлюкс желудка в пищевод, а если давление LES составляет <6 мм рт.ст., то это, скорее всего, приводит к рефлюксу? Многополюсное внутрипросветное импедансное тестирование пищевода (mii) - новый метод оценки функции пищевода и гастро-эзофагеального рефлюкса, позволяющий одновременно определять внутрипросветное давление в пищеводе и ph (mi-ph). 9. диагностические терапевтические тесты Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обладают мощным и быстрым кислотоподавляющим действием, основными препаратами этого класса являются Нексиум, Политекс, Омепразол и т.д. После их приема у пациентов наступает быстрое облегчение симптомов, что позволяет использовать их в качестве диагностического средства для пациентов с ГЭРБ? Пациентам с подозрением на ГЭРБ можно назначить эзомепразол 40 мг, ежедневно или 20 мг, 2 раза в день, перорально в течение 7 дней, и диагноз может быть подтвержден при значительном облегчении симптомов? При подозрении на рефлюкс-ассоциированные внежелудочные симптомы, такие как ощущение инородного тела в глотке, охриплость, хронический кашель, астма или некардиогенная боль в груди, следует проводить экспериментальную терапию в течение не менее 12 недель, и облегчение симптомов может подтвердить диагноз [5]? Если у пациента имеются тревожные симптомы, такие как дисфагия, истощение, недомогание, кровотечение и т.д., то этот тест не следует использовать во избежание задержки? 10. другие исследования при гастроэзофагеальном рефлюксе Рентгенография пищевода с барием имеет низкую чувствительность в легких случаях, но она полезна при дифференциальной диагностике рака пищевода, ахалазии поджелудочной железы, хиатальной грыжи пищевода, дивертикула пищевода и других заболеваний пищевода? В диагностике пищеводного рефлюкса важную роль играет радионуклидное сканирование: пациент принимает нуклидный маркирующий раствор (содержащий сульфидный коллоид 99mTC) внутрь натощак, затем выпивает холодную кипяченую воду для удаления остатков реагента в пищеводе. Через 15 мин пациент сначала принимает положение стоя для наблюдения за появлением радиоактивности в пищеводе, если радиоактивность отсутствует, то пациент принимает положение лежа и с помощью давящего брюшного бандажа перевязывает желудок для создания различного давления, затем одновременно делает γ-фотографии желудочно-пищеводной области. Если в пищеводе есть радиоактивность, то это говорит о гастро-эзофагеальном рефлюксе? Этот метод прост и неинвазивен, но не очень чувствителен? Опросник Carlsson может использоваться для скрининга ГЭРБ в популяции, но он обладает низкой специфичностью и не подходит для диагностики сахарного диабета. На международном уровне разработаны новые опросники, позволяющие диагностировать ГЭРБ, исключая при этом другие сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь и функциональная диспепсия. 11. аспекты лечения ГЭРБ: (1) внимание к режиму питания и сна; (2) применение кислотоподавляющих препаратов ИПП; (3) применение продинамических препаратов; (4) применение препаратов для защиты слизистой оболочки; (5) антирефлюксная хирургия. 12. Стратегия лечения ГЭРБ заключается в основном в уменьшении симптомов? Способствовать восстановлению воспаления слизистой оболочки, лечить осложнения и предотвращать рецидивы? Поскольку кислотный рефлюкс является основной причиной заболевания, в настоящее время основными терапевтическими средствами являются кислотоподавляющие препараты. При неэффективности традиционного лечения кислотоподавляющими препаратами следует проанализировать правильность диагноза, наличие у пациента щелочного рефлюкса или осложнений, таких как стеноз, а также обратить внимание на факторы, влияющие на прием препарата, такие как комплаентность пациента, различия в биоактивности перорально принимаемых ИПП у разных людей и влияние печеночного фермента Р450 на метаболизм ИПП? Поскольку заболевание предполагает длительное лечение, в терапии должны рассматриваться комплексные и индивидуальные варианты лечения, такие как увеличение дозы ИПП, переход на ферментные препараты, не влияющие на фармакологические агенты цитохрома Р450, добавление H2RA или кинетических агентов? Хирургия и т.д.?ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое у некоторых пациентов может развиться в младенчестве и требует пожизненного лечения [7]? Большинство пациентов испытывают симптоматическое облегчение после 4-8 недель начального лечения, однако у большинства из них в течение полугода происходит рецидив заболевания, причем частота рецидивов составляет примерно от 57% до 90%, что делает особенно важным проведение поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов. Существует два вида поддерживающей терапии: непрерывная и прерывистая. Первая предполагает регулярный прием кислотоподавляющего препарата по одной таблетке в день в течение более чем шести месяцев после купирования симптомов рефлюкса. Может ли прерывистая терапия быть интермиттирующей или по требованию? Под прерывистой терапией понимается кратковременный прием препарата через определенные промежутки времени, обычно 1-2 недели? Лечение по требованию - это когда пациент сам принимает решение о приеме лекарства, нет установленного курса лечения, лекарство дается при появлении симптомов и прекращается, когда симптомы купированы? Прерывистое лечение позволяет сэкономить средства на лечение и уменьшить рецидив секреции кислоты после длительного непрерывного лечения? Могут ли пациенты, которые не смогли пройти курс лечения по требованию, получить лучшие результаты, перейдя на поддерживающую терапию? 13. Что касается режима питания и сна, то при лечении ГЭРБ большое значение имеют изменения в образе жизни, включая небольшие, частые приемы пищи и отказ от переутомления? Вставайте и ходите после еды и не ешьте перед сном. Избегайте газированных или кислых напитков и стимулирующих продуктов, таких как апельсиновый сок? Лимонный сок? Табак и алкоголь? Крепкий чай? Кофе? Меньше десертов и низкокалорийная диета могут уменьшить вздутие живота? Пациенты с ожирением могут похудеть, чтобы уменьшить давление в брюшной полости? Приподнимать голову над кроватью на 15~20 см или подкладывать под плечи во время сна? Чтобы пациенты имели правильное представление о болезни, чтобы не увеличивать психологическую нагрузку и не преследовать неадекватные меры лечения? 14, о применении ингибиторов кислотообразования Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ являются кислотоподавляющие препараты, но лекарства могут только облегчить симптомы изжоги, но не остановить рефлюкс, поэтому многие пациенты нуждаются в пожизненном лечении? Базальная секреция желудочной кислоты и максимальная секреция желудочной кислоты после стимуляции не повышены у пациентов с ГЭРБ, но существует рефлюкс кислоты и других веществ, и снижение кислотности в желудке может помочь облегчить симптомы рефлюкса [8]? В настоящее время существует два класса кислотоподавляющих препаратов: антагонисты гистаминовых H2-рецепторов (H2RA) и ингибиторы протонной помпы (ИПП)?H2RA обладают сильной способностью ингибировать гистамин? H2RA обладает сильным ингибирующим действием на желудочную секрецию кислоты, индуцированную гистамином и пентагастрином, и H2RA может уменьшить 24-часовую желудочную секрецию кислоты на 50%-70%, тем самым в определенной степени улучшая клинические симптомы, вызванные рефлюксом. Однако, поскольку H2RA не может эффективно подавлять секрецию желудочной кислоты, вызванную кормлением, а длительное применение приводит к развитию лекарственной устойчивости, он подходит только для пациентов с легкой степенью? Он подходит только для пациентов с легкими и умеренными симптомами или для поддерживающей терапии. Самым первым H2RA в клинике был циметидин (400 мг, 2 раза в день перорально), затем появились ранитидин второго поколения (150 мг, 2 раза в день перорально) и фамотидин третьего поколения (20 мг, 2 раза в день перорально), которые обладают более сильным кислотоподавляющим действием, а дозировка и побочные эффекты значительно снижены? Однако в клинической практике нет статистической разницы в эффективности различных H2RA? В случае неоптимального лечения увеличение дозы не приводит к повышению эффективности? Более того, H2RA, хотя и превосходят ИПП в борьбе с ночным прорывом кислоты, мало помогают в борьбе с внепищеводными симптомами? ИПП действуют на конечный этап секреции желудочной кислоты путем ингибирования протонного насоса (на секреторных канальцах муральных клеток желудка существует H+-K+-АТФаза, через которую должна проходить секреция желудочной кислоты, чтобы быть эффективной, поэтому ее называют кислотным протонным насосом), поэтому они оказывают сильное ингибирующее действие на секрецию базальной желудочной кислоты, секрецию желудочной кислоты, вызванную различными стимулами, такими как гистамин, ацетилхолин и гастрин, а также пищей и т.д.? В настоящее время наиболее распространенными препаратами ИПП являются: омепразол (ОМЕ, 20 мг), лансопразол (ЛАН, 30 мг)? пантопразол (PAN, 40 мг)? Рабепразол (RAB, 10 мг) и эзомепразол (ESO, 20 мг)? ESO является левовращающим изомером ОМЕ и значительно сильнее омепразола, как с точки зрения фармакокинетики, так и фармакодинамики? Более устойчивое подавление желудочной кислоты? 15. Терапевтические схемы приема кислотоподавляющих препаратов В настоящее время существует три схемы приема кислотоподавляющих препаратов: "step up? шаг вниз и по требованию? Ступенчатый подход заключается в том, что начинают с обычной дозы H2RA или кинетика перорально, обычной дозы H2RA плюс кинетик перорально, обычной дозы ИПП перорально и удвоенной обычной дозы ИПП в одной дозе утром и одной дозе вечером. ночная пероральная доза? Метод сужения начинается с приема двукратной обычной дозы, разделенной на утреннюю? Метод уменьшения дозы начинается с двукратного приема обычной дозы перорально в одной дозе утром и одной дозе вечером, а затем постепенно переходит на поддерживающую дозу H2RA и энергетического препарата после полного контроля симптомов? Лечение по требованию - это процесс начала лечения и прекращения его при исчезновении симптомов до тех пор, пока пациент не начнет принимать его при повторном появлении симптомов? Независимо от схемы лечения эффективная доза терапии составляет не менее 4-8 недель? Поскольку кислотоподавляющий эффект ИПП достигает максимума, когда пища стимулирует клетки слизистой оболочки желудка к активному состоянию, можно ли принимать их за 15-30 мин до еды для оптимального контроля кислотности желудка? Если препарат принимается дважды в день, следует ли его принимать перед завтраком и ужином? Несмотря на то что, по некоторым данным, эрадикация Нр влияет на кислотоподавляющий эффект ИПП, для пациентов с детским началом симптомов эрадикация Нр не вредна и может предотвратить возникновение атрофического гастрита и рака. 16. Что понимается под ночным кислотным прорывом? У пациентов, принимающих кислотоподавляющие препараты с протонной помпой, по ночам наблюдается выраженная эпигастральная изжога и другие симптомы, которые называются НАБ, что, вероятно, связано с повышенной возбудимостью блуждающих нервов в ночное время и усилением секреции желудочной кислоты в ночное время, стимулируемой действием гистамина на холинергические нервы. Кроме того, существует связь с ночной регенерацией протонного насоса. При динамическом наблюдении за изменением рН в нижнем отделе пищевода продолжительность ночного внутрижелудочного рН <4 составляет более 60 мин. < p=""> В патогенезе ночного кислотного прорыва существует больше факторов, тесно связанных с ингибированием и регенерацией протонной помпы, помимо различий в биодоступности ИПП и метаболизме препаратов. Регенерация протонной помпы происходит в основном в ночное время? Поэтому кислотный прорыв чаще наблюдается в ночное время? Кроме того, механизмы дневной и ночной секреции желудочной кислоты различны: увеличение дневной желудочной кислоты связано с повышением уровня гастрина в сыворотке крови вследствие кормления, тогда как увеличение ночной желудочной секреции обусловлено повышением вагальной возбудимости в ночное время и увеличением ночной желудочной секреции, стимулированной действием гистамина на холинергические нервы. При ЯБ с ГЭРБ к ИПП можно добавить два раза в день по одному ночному H2RA, например, эффект от добавления ранитидина 150-300 мг или фамотидина 20-40 мг перед сном лучше, чем от добавления омепразола 20 мг перед сном? Поскольку ИПП оказывают ингибирующее действие только на активированный протонный насос в кислой среде секреторного канальца, но не на покоящийся протонный насос? Пища стимулирует секрецию желудочной кислоты, которая может увеличить активированный протонный насос в 10 раз? Поскольку перед сном нет пищи или других факторов, стимулирующих секрецию желудочной кислоты, большинство протонных насосов в состоянии покоя не могут быть ингибированы ИПП, поэтому эффект от приема ИПП перед сном не очевиден? ИПП метаболизируется под действием CYP4502C19 и 3A4 в печени, превращаясь в неэффективный или слабоактивный метаболит, и окончательно выводится почками, причем степень активности фермента CYP2C19 различна, что приводит к различным эффектам. Различные уровни активности фермента CYP2C19 приводят к различиям в метаболизме ИПП у разных людей, что, в свою очередь, приводит к различиям в эффективности ИПП у разных людей. Эзомепразол или рабепразол менее зависимы от метаболизма CYP2C19? Поэтому они метаболизируются медленнее, чем омепразол, и обладают большей биодоступностью при пероральном приеме одной и той же дозы препарата? Поэтому более высокая эффективность может быть достигнута при неэффективности других кислотоподавляющих препаратов или при наличии ЯБ. 17. О применении прокинетических препаратов Хотя теоретически прокинетические препараты обладают эффектом увеличения нижнего пищеводного сфинктера и улучшения клиренса кислоты, на практике они малоэффективны в лечении тяжелого эзофагита, за исключением улучшения симптомов опорожнения желудка, и практически не влияют на основной механизм формирования ГЭРБ, а именно на преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера? Поэтому эти препараты подходят для пациентов с явной желудочной дисфункцией, а для достижения лучшего терапевтического эффекта большинство из них применяются одновременно с кислотоподавляющими препаратами. В настоящее время в качестве основных широко применяемых динамических средств используются домперидон? Цизаприд и Мозаприд? Домперидон — периферический блокатор дофаминовых рецепторов, непосредственно блокирующий дофаминовые рецепторы в желудочно-кишечном тракте, что позволяет повысить давление нижнего пищеводного сфинктера, усилить перистальтику желудка и увеличить диастолическое напряжение пилорического отдела без влияния на частоту открытия пилорического отдела, что позволяет координировать моторику желудочного синуса и двенадцатиперстной кишки? Цизаприд является частичным агонистом 5 HT-рецепторов и полным стимулятором желудочно-кишечного тракта? Его фармакологическое действие заключается в том, что он, агонизируя 5HT4-рецепторы, усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина из межостистого сплетения, повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствует перистальтике нижней части пищевода, уменьшает частоту желудочно-пищеводного рефлюкса, усиливает сокращение желудка, повышает координацию движения двенадцатиперстной кишки, тем самым увеличивая скорость опорожнения желудка, а также уменьшая желудочно-дуоденальный рефлюкс, и в то же время значительно ускоряет время прохождения тонкой кишки и толстой кишки, увеличивая перистальтику кишечника. толстой кишки, усиливая перистальтические сокращения и уменьшая ретроградную перистальтику? Вышеперечисленные фармакологические эффекты цизаприда эффективны не только для улучшения симптомов кислотного рефлюкса, но и для подавления возникновения рефлюкса основания? Однако сообщалось, что при применении цизаприда иногда происходит чрезмерное удлинение интервала QT? тахикардии и/или фибрилляции желудочков, поэтому его применение в клинике несколько ограничено? Фармакологические эффекты мозаприда сходны с таковыми цизаприда, однако, согласно имеющимся клиническим наблюдениям, значительного удлинения интервала QT не выявлено, влияние на сердце незначительно, а побочные эффекты нуждаются в дополнительной проверке? Применение вышеуказанных 3 видов желудочно-кишечных стимуляторов составляет 10 мг, 3 раза в день, за полчаса до еды перорально? 18.О применении защитных средств для слизистой оболочки Способны повысить устойчивость слизистой оболочки к воздействию кислоты и щелочи, способствуют восстановлению повреждений эпителия, подходят для лечения РЭ? В настоящее время в клинической практике используются пероральные (например, Швезол) и прямого действия (тиосульфат алюминия?) защитные средства для слизистой оболочки. Препараты, действующие непосредственно на слизистую оболочку, следует избегать применения капсул или таблеток, поскольку последним нелегко играть защитную роль на слизистой оболочке пищевода непосредственно в желудке после перорального приема. Магния алюминия карбонат (Тальцид, Дакси) представляет собой жевательную таблетку со слоистой структурой, которая нейтрализует желудочную кислоту и предотвращает повреждение пищевода пепсином и желчными кислотами? Поскольку ГЭРБ в основном связана с рефлюксом желчи, то это широко используемое средство для защиты слизистой оболочки? 19. Можно ли лечить ГЭРБ хирургическим путем? Для РЭ с тяжелыми клиническими симптомами и высокой дозой лекарств можно ли лечить ее комбинацией лекарств и хирургии? Хирургическое вмешательство может быть выполнено эндоскопически, лапароскопически или непосредственно открытым способом. Существуют различные методы эндоскопического лечения, наиболее распространенным из которых является эндоскопическая шовная терапия, также известная как фундопликация, которая предполагает использование эндоскопического шовного устройства под названием Bard Gastroscopic Intraluminal Fold, которое используется для сшивания тканей стенки желудка под зубчатой линией с образованием складок под прямым зрением, увеличивая натяжение вблизи отверстия кардии для блокирования рефлюкса желудочного содержимого? В число швов входят продольные швы по боковой поверхности малой кривизны, окружные швы по периферии кардии и спиральные швы. После одобрения эндоскопического лечения ГЭРБ Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США в 2000 г. эта методика получила широкое распространение в мире, однако данные нескольких проспективных исследований и последующих наблюдений [9] свидетельствуют о том, что этот метод может обеспечить лишь кратковременное облегчение клинических симптомов и повышение внутрипищеводного рН, но эти эффекты не сохраняются в долгосрочной перспективе из-за исчезновения первоначальных складок эндоскопического шва через 1 год? Поэтому не рекомендуется использовать его в качестве рутинного лечения? Для повышения эффективности в некоторых отчетах предлагается сочетать эндоскопическую радиочастотную терапию с инъекционной терапией. Радиочастотная (РЧ) терапия предполагает проведение радиочастотной иглы через эндоскопическое биопсийное отверстие вблизи зубчатой линии и термическое прижигание мышечной оболочки нижней части пищевода, что приводит к «фибрилляции» мышечной оболочки, увеличивая натяжение нижней части пищевода и обеспечивая антирефлюксную терапию? Инъекционная терапия заключается в эндоскопическом введении небиодеградируемого и антигенного биорастворимого вещества или склерозирующего агента в кардию или мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера, чтобы инъецированная часть образовала фиброзно-кистозную капсулу для увеличения давления на нижний пищеводный сфинктер и уменьшения постпрандиального расслабления нижнего пищеводного сфинктера? За рубежом появился специализированный эндоскопический радиочастотный терапевтический инструмент — прибор Stretta, который у некоторых пациентов показал лучшие результаты. Хирургическое лапароскопическое лечение ГЭРБ в основном направлено на восстановление функции «сфинктероподобной» мышцы нижнего отдела пищевода, при этом основным методом является фундопликация по Ниссену? Примечательно, что патогенез ГЭРБ включает в себя задержку опорожнения желудка? снижение перистальтики? повреждение слизистой оболочки пищевода и т.д. Одна антирефлюксная операция не решает всех проблем? Многим пациентам после операции необходимо продолжать прием лекарственных препаратов, а у некоторых могут возникнуть такие осложнения, как метеоризм, диарея, тошнота, дисфагия и т.д. Поэтому антирефлюксная хирургия не используется в клинической практике как распространенный метод лечения и подходит только строго отобранным пациентам, например, тем, для кого обычное медикаментозное лечение эффективно, но кто не желает принимать лекарства до конца жизни? неэффективным; или с такими осложнениями, как язва пищевода, кровотечение, стеноз или рак, а также с умеренными и тяжелыми респираторными синдромами. Пациенты должны быть четко проинформированы о том, что они не могут рассчитывать на то, что им больше не потребуется медикаментозная терапия или что после операции исчезнут все симптомы ГЭРБ? Являются ли пациенты с плохими фармакологическими результатами плохо поддающимися лечению даже при проведении антирефлюксной операции и продолжают ли они нуждаться в фармакологической терапии после операции? 20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Широко используемые препараты Эзомепразол Эзомепразол Nexium, 10 мг/таблетка омепразола S-изомер, может концентрироваться в микротрубочках муральных клеток мочевой кислоты в высококислой среде и превращаться в активную форму, специфически ингибируя H+-K+ АТФазу (протонный насос), тем самым подавляя основания и различные стимулы, вызывающие желудочную секрецию кислоты. По сравнению с омепразолом метаболизм первого прохождения снижается, клиренс в организме уменьшается, достижение препаратом места действия увеличивается, ингибируется большее количество протонных насосов, что обеспечивает более сильный и быстрый кислотоподавляющий эффект. Препарат следует проглатывать целиком за 1 час до еды, не разжевывая и не измельчая. Побочные эффекты минимальны и безопасны при длительном применении. У некоторых пациентов после приема препарата могут возникать головная боль и желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, диарея, вздутие живота, тошнота и запор. Изредка могут возникать кожный зуд и крапивница. Они могут восстановиться после прекращения приема препарата. Теоретически при длительном применении снижение секреции желудочной кислоты может вызвать гипергастринемию, что может привести к хромофобной гиперплазии желудка и карциноидным опухолям, однако клинических сообщений о повышении онкологического потенциала нет. Хотя экспериментальные исследования не выявили какого-либо вреда для эмбрионального (или фетального) развития, препарат противопоказан кормящим женщинам. С осторожностью применять при тяжелой печеночной недостаточности и беременным женщинам. Магния алюминия карбонат жевательные таблетки Гидротальцит жевательные таблетки Daxi Talcid 0,5 г/таблетка Распадается после жевания, активное вещество магния алюминия карбонат высвобождается, образуя решетчатую структуру ламинарной сети, оседает на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, образуя защитный слой, когда рН просвета желудка <3, о- немедленно растворяется, нейтрализует желудочную кислоту, >5 является прекращением реакции, что может сделать рН желудочной жидкости поддерживать между 3~5. Он может поддерживать рН желудочного сока в пределах 3~5. Степень адсорбции токсичных неполярных желчных кислот достигает 100%. Препарат может стимулировать синтез мукозального простагландина Е2 и высвобождение эпидермального фактора роста, улучшая тем самым барьерную функцию слизистой оболочки. Побочные эффекты немногочисленны и слабо выражены: лишь единичные желудочно-кишечные расстройства, диспепсия, рвота, учащение стула. Длительное применение не вызывает нарушений содержания алюминия, магния и других минералов в сыворотке крови. При дефиците желудочной кислоты, язвенном колите, хронической диарее, кишечной непроходимости и др. запрещен. При тяжелой сердечной и почечной недостаточности, в первые три месяца беременности, а также у пациентов с гипермагниемией или гиперкальциемией применять с осторожностью. Обычно по 0,5-1,0 г 3 раза в день, через 2 ч после еды или между приемами пищи и перед сном после разжевывания. Часто используемые прокинетические препараты: Домперидон: таблетки Морфолин, 10 мг внутрь, 3 раза/сут; Метоклопрамид: таблетки Гастрофлекс, 10 мг внутрь, 3~4 раза/сут; Клобоприд: таблетки Викодин, 0,68 мг внутрь, 3 раза/сут; Моксаприд: таблетки Нейронтин или Гастрозин натрия, 5 мг внутрь, 3 раза/сут; Эторикоксибрат: для Ликсу 5 мг внутрь, 3 раза/сут.