1.Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это заболевание, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод или в другие места, помимо пищевода (например, в глотку, гортань, рот, трахею, бронхи, легкие и т.д.), вызывая неприятные симптомы, и является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. 2, каковы симптомы ГЭРБ, включая пищеводные и внепищеводные симптомы Пищеводные симптомы: кислотный рефлюкс (возвратный поток): содержимое желудка (включая желудочный сок, соляную кислоту HCl) имеет высокую кислотность (в основном соляная кислота HCl), рефлюксирует в пищевод и даже в полость рта, появляется раздражающий кислый вкус или кислый запах. Изжога: ощущение жжения или жара в груди или за грудиной, вызванное раздражением слизистой оболочки пищевода H+ в рефлюксе. Боль в груди: ретростернальная боль, обусловленная длительным раздражением и повреждением пищевода кислым желудочным содержимым, приводящим к развитию эзофагита, и сужение пищевода вследствие раздражения его Н+, иногда напоминающее стенокардию. Эти типичные симптомы часто возникают через полчаса — час после еды, натощак или ночью. Дисфагия: обусловлена спазмом пищевода, часто перемежающаяся, может возникать при приеме жидкой или твердой пищи; при эзофагите со стенозом пищевода дисфагия прогрессивно усугубляется. Кровотечения: часто обусловлены тяжелым эзофагитом и язвами пищевода, могут проявляться в виде рвоты кровью и/или черного стула, чаще встречаются у пожилых пациентов. Внепищеводные симптомы: симптомы фаринголарингита, стоматита, трахеобронхита, бронхиальной астмы, аспирационной пневмонии, интерстициального фиброза, вызванные рефлюксом желудочного содержимого в глотку, гортань, ротовую полость и дыхательные пути, такие как боль в горле, охриплость, кашель, мокрота и одышка. 3.Какие существуют типы ГЭРБ? Как их различать? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) классифицируется как рефлюкс-эзофагит (с явным застоем, отеком, эрозией или язвой в средней и нижней части пищевода), эндоскопически негативная или неэрозивная ГЭРБ (без явных нарушений слизистой оболочки пищевода под общим гастроскопом) и пищевод Барретта (также известный как столбчатый эпителиальный пищевод, что означает гиперплазию столбчатого эпителия в пищеводе в нижнем сегменте), и ясно, что для различения этих трех типов можно провести гастроскопию. Гастроскопия необходима для различения трех типов, которые имеют сходные симптомы и поэтому трудно различимы только на основании симптомов. 4. Какие исследования следует проводить при подозрении на гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь? Для пациентов с типичными симптомами можно поставить клинический диагноз и назначить лечение, и нет необходимости проверять их все. Однако для пациентов или больниц, у которых имеются данные заболевания, некоторые тесты все же необходимы. Гастроскопия: с ее помощью можно классифицировать заболевание по результатам обследования, что поможет составить более обоснованный план лечения, и в то же время ее можно дифференцировать от рака пищевода, пептической язвы и других заболеваний. 24-часовой мониторинг рН пищевода: Во-первых, это золотой стандарт диагностики наличия гастро-эзофагеального рефлюкса. Однако он сопряжен с определенными болевыми ощущениями и плохой комплаентностью пациентов, поэтому в клинике его выполняют нечасто. УЗИ верхних отделов брюшной полости: в основном для выявления некоторых распространенных заболеваний печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Бариевая проба верхних отделов желудочно-кишечного тракта: в основном для определения наличия стеноза пищевода и хиатальной грыжи пищевода. Электрокардиограмма (ЭКГ): для выявления стенокардии при наличии болей в грудной клетке. Гастроскопия является наиболее важным и часто используемым методом обследования. 5.Почему возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это многофакторное заболевание, причины и патогенез которого подробно описаны в соответствующих главах данной книги, таких как «Основания и этиология», а вкратце они включают следующие аспекты: во-первых, кардия на стыке гастроэзофагеальной трубки по разным причинам «не справляется с защитой» и не может эффективно предотвратить рефлюкс желудочного содержимого. Во-первых, по разным причинам кардия в месте соединения желудка с пищеводом «не выдерживает» и не может эффективно предотвратить обратный заброс желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, по разным причинам снижается контурирующее действие пищевода на желудочное содержимое, поступающее обратно в пищевод; в-третьих, снижается сопротивление пищевода рефлюксирующему материалу; в-четвертых, по разным причинам повышается давление внутри желудка, желудочное содержимое «прорывает» кардию и поступает обратно в пищевод. 6.Что является основным причинным или повреждающим фактором ГЭРБ? Это соляная кислота, желчные соли и различные пищеварительные ферменты, содержащиеся в содержимом желудка, особенно Н+. 7.Чем опасна ГЭРБ? ГЭРБ является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний, и, как показали исследования, ее влияние на качество жизни населения не меньше, чем влияние гипертонии и диабета, которые широко распространены среди населения. (1) Снижает качество жизни населения. (2) Влияет на работу и снижает ее эффективность. (3) Тяжелый эзофагит в сочетании с кровотечением может быть опасен для жизни. (4) Рецидивирующий тяжелый эзофагит может привести к стенозу пищевода. (5) Аденокарцинома пищевода может возникнуть на основе тяжелого пищевода и пищевода Барретта. 8.Какие основные заболевания, с которыми следует отличать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь? (1) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, которые должны быть выявлены при гастроскопии. (2) Заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, которые выявляются с помощью УЗИ желчевыводящих путей и поджелудочной железы, КТ, МР-исследования. (3) Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, обратиться в кардиологическую клинику, выявить с помощью электрокардиограммы, 24-часовой электрокардиограммы, и даже коронарной ангиографии, или сначала можно дать перорально ингибитор протонной помпы, провести диагностическое лечение. (4) Рак пищевода, инородное тело пищевода, микотический эзофагит и т.д., выявляются при гастроскопии. (5) Другие дискинетические заболевания пищевода, выявляемые с помощью исследования динамики пищевода, например манометрии пищевода. 9. Каковы цели лечения ГЭРБ? Облегчение симптомов, снятие воспаления, профилактика рецидивов и предотвращение (при пищеводе Барретта) рака. 10.Каковы аспекты лечения ГЭРБ? В целом оно включает три аспекта: регулирование диеты и образа жизни, медикаментозное лечение и поддерживающую терапию. 11.Какие типы лекарственных препаратов используются для лечения ГЭРБ? Каковы их эффекты? (1) Ингибиторы кислоты, т.е. препараты, подавляющие секрецию желудочной кислоты, включая антагонисты H2-рецепторов (например, фамотидин и др.) и ингибиторы протонной помпы (именуемые ИПП, например, омепразол и др.), играют длительную роль, их легко принимать, этот тип препаратов является наиболее эффективным средством для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в частности, ингибиторы протонной помпы, в настоящее время они являются препаратами первого выбора, и хороший терапевтический эффект обусловлен их мощным подавлением кислоты, снижением секреции желудочного сока, секрецию желудочной кислоты, значительно снижают концентрацию Н+ в рефлюксе. (2) Кислотоподавляющие препараты, т.е. щелочные препараты, нейтрализующие желудочную кислоту, имеют быстрое начало действия, но короткую продолжительность поддержания и используются только для временного облегчения симптомов. (3) Мукозальные защитные средства — для пациентов с рефлюкс-эзофагитом, могут применяться в комбинации с ингибиторами кислотообразования, в одиночку они менее эффективны. (4) Прокинетические средства — препараты, способствующие опорожнению желудка и перистальтике пищевода, такие как морфин, мозаприд и др. Теоретически эти препараты должны обладать хорошей эффективностью, но на практике их действие само по себе невелико, их можно использовать в комбинации с ингибиторами кислотообразования. 12.Почему необходимо поддерживать лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Согласно существующим исследованиям, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это своего рода хроническое рецидивирующее заболевание, особенно у пожилых пациентов, частота рецидивов составляет более 80% после прекращения приема препаратов, и почти у 100% пожилых пациентов наблюдаются рецидивы. Поэтому необходима поддерживающая терапия. 13. В чем разница в лечении трех типов ГЭРБ? Модификация питания и образа жизни, а также медикаментозные схемы лечения одинаковы для всех трех типов ГЭРБ (как указано выше), но есть и различия: (1) При тяжелом эзофагите (степень IV или D), склонном к кровотечениям или стенозу пищевода, стандартное лечение может быть продлено до 3 месяцев, затем можно повторить гастроскопию для проверки наличия стеноза и других осложнений, а при наличии стеноза можно рассмотреть возможность проведения эндоскопической дилатационной терапии. (2) Пищевод Барретта, гастроскопия должна быть пересмотрена через 2 месяца после стандартного лечения и биопсии поражения, если нет улучшения, можно провести лечение аргоновым ножом под эндоскопией, а при тяжелой гетерогенной гиперплазии или карциноме необходимо своевременное хирургическое лечение. (3) Рефлюкс-эзофагит легкой и средней степени тяжести или эндоскопически отрицательная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь могут быть сохранены после стандартизированного лечения, и нет необходимости пересматривать результаты гастроскопии. 14. Каковы показания к хирургическому лечению ГЭРБ? (1) Тяжелый рефлюкс-эзофагит с массивным кровотечением и неэффективностью активного медикаментозного лечения. (2) Тяжелый рефлюкс-эзофагит со стенозом пищевода, который не снимается активным медикаментозным лечением и не поддается эндоскопической дилатации или не подходит для эндоскопического дилатационного лечения. (3) Пищевод Барретта с выраженной гетерогенной гиперплазией или карциномой. (4) Те, у кого нет предыдущих состояний, но симптомы не устраняются стандартным лечением или эффект от поддерживающего лечения не очень хороший, могут рассмотреть возможность проведения открытой фундопликации, лапароскопической фундопликации, эндоскопического шва и т.д. Эти операции дают умеренный эффект в ближайшем будущем, но долгосрочный эффект не всегда удовлетворительный, поэтому следует соблюдать особую осторожность.