1, что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к желудочно-кишечному тракту? ГЭРБ — это клинический синдром, при котором содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки попадает обратно в пищевод, вызывая изжогу и кислотный рефлюкс. Кислотный рефлюкс — это клинический синдром, характеризующийся в основном изжогой и кислотным рефлюксом [1]? В соответствии с результатами эндоскопического обследования можно разделить на два типа: неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ), которую называют «симптоматическим рефлюксом», если нет явного поражения слизистой оболочки; и воспалительные поражения, такие как явные эрозии и язвы. Воспалительные поражения, такие как эрозии и язвы, называют рефлюкс-эзофагитом (РЭ), или так называемым «патологическим рефлюксом». Общепринятый клинический термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)» относится к НЭРБ, которая раньше рассматривалась как более легкая форма РЭ, а прогрессирование ГЭРБ происходило от НЭРБ к РЭ, а затем к пищеводу Барретта (ПБ) и аденокарциноме пищевода. В последних исследованиях появилась тенденция рассматривать НЭРБ, РЭ и БЭ как три отдельных заболевания, каждое из которых имеет свой индивидуальный патогенез и осложнения, практически не связанные друг с другом, причем РЭ, хотя и протекает тяжелее, чем НЭРБ, лучше реагирует на лечение, чем НЭРБ, и нет никаких доказательств того, что НЭРБ прогрессирует в РЭ, равно как и нет возможности продемонстрировать, что БЭ развивается из РЭ или НЭРБ. Распространенность ГЭРБ в западных странах очень высока: в популяции она составляет 10-30%. В прошлом ГЭРБ была редкостью в Китае, но за последние 10 лет заболеваемость постепенно увеличилась. Эпидемиологические исследования в Пекине, Шанхае и Сиане. Эпидемиологические исследования в Шанхае и Сиане показали, что распространенность рефлюксных симптомов, таких как изжога? Распространенность рефлюксных симптомов, таких как кислотный рефлюкс, составила 8,9% и 16,9%, распространенность диагностированной ГЭРБ — 3,87% и 5,77%, рефлюкс-эзофагита — 1,92% и 2,40%.2 Каков патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Возникновение ГЭРБ является следствием снижения антирефлюксного защитного механизма кардии пищевода и усиления воздействия рефлюкса на слизистую оболочку пищевода. В нормальных условиях давление в нижнем пищеводном сфинктере (LES) превышает полосу высокого внутрижелудочного давления, что препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод? При снижении давления в LES и повышении внутрибрюшного давления увеличивается перепад давления в перегородке, что может спровоцировать развитие данного заболевания? где важную роль в патогенезе играет преходящая релаксация LES (TLESR). Кроме того, хиатальная грыжа ? Задержка опорожнения желудка, нарушение перистальтики пищевода или снижение клиренса также связаны с развитием НЭРБ [2]? Некоторые случаи также связаны с повышенной чувствительностью пищевода и психическими ? Психологические расстройства также связаны с НЭРБ [2]. Хотя это заболевание относится к кислотозависимым, оно часто не сопровождается повышенной желудочной секрецией кислоты? Влияние инфекции Helicobacter pylori (H, pylori) на развитие этого заболевания остается спорным. Было высказано предположение, что при гастрите, вызванном инфекцией H, pylori, желудочная железа атрофируется, что приводит к уменьшению количества кислоты, пепсина и за счет выработки аммиака нейтрализует желудочную кислоту, а у пациентов, предрасположенных к ГЭРБ, играет защитную роль? 3, клинический тип гастроэзофагеальной рефлюксной болезни неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (НЭРБ): симптомы рефлюкса, но эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода без явных поражений рефлюкс-оэзофагит (РЭ): симптомы рефлюкса, эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода с явными эрозиями? Воспалительные поражения, такие как язвы и т.д. 4, диагностические точки неэрозивной гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни: (1) изжога? Кислотный рефлюкс? Желудочный рефлюкс? Постстернальная боль; или сопровождается хроническим кашлем? Фарингеальный дискомфорт, хроническое течение; (2) эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода не выявило явных повреждений или появления эрозий, язв пищевода; (3) 24-часовое измерение pH нижнего отдела пищевода, ph < 4 время ≥ 4, 0%; (4) прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) симптоматическое облегчение. 5, Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ГЭРБ по симптомам можно разделить на три категории, а именно: типичные симптомы, атипичные симптомы и симптомы вне пищеварительного тракта? Типичными симптомами являются изжога, кислотный рефлюкс и регургитация. Кислотный рефлюкс, регургитация; атипичные симптомы - боль в груди, эпигастральная боль и тошнота; симптомы со стороны пищеварительного тракта, включая рот, горло, легкие и другие части тела (например, мозг?), такие как кашель, покашливание и тошнота. Симптомы вне пищеварительного тракта включают симптомы во рту, горле, легких и других частях тела (например, в головном мозге, сердце), такие как кашель, раздражение горла, астма и т.д.? При клиническом повторении изжоги и кислотного рефлюкса, особенно с ретростернальной болью и дискомфортом, следует в первую очередь рассмотреть возможность ГЭРБ? Изжога - наиболее характерный симптом ГЭРБ, проявляющийся в виде ощущения жжения за грудиной или под рапой, часто распространяющегося вверх от нижней части грудины, возникающего в основном через 1 ч после еды и усиливающегося в положении лежа, при наклонах или повышении внутрибрюшного давления? Под регургитацией понимается заброс желудочного содержимого в ротовую полость без тошноты и потуг, при этом рефлюкс имеет кислую реакцию, называемую кислотным рефлюксом? Следует отметить, что все чаще в клинической практике встречаются пациенты с ларингитом, кашлем, астмой в качестве первого симптома. При первой диагностике ГЭРБ необходимо обратить внимание на то, чтобы исключить ангину? Первая имеет хроническое течение, рецидивирует, течение заболевания часто связано с положением, применение кислотоподавляющих препаратов типа ИПП позволяет облегчить ? Стенокардия часто иррадиирует в левое плечо и левую руку, боль часто триггерная, продолжительность короткая, сублингвальный нитроглицерин может дать быстрое облегчение, во время приступа часто наблюдаются отклонения в сегментах ST на электрокардиограмме? Поскольку симптомы этого заболевания могут включать изжогу, боль в груди, ощущение инородного тела в глотке, кашель, астму и т.д., затрагивающие различные части и различные системы, эндоскопия и экспериментальное кислотоподавляющее лечение являются важными методами для выявления этого заболевания? Когда эффект от лечения внепищеводных симптомов еще недостаточен, экспериментальное лечение часто позволяет добиться значительных результатов. 6. эндоскопия ГЭРБ используется для клинического стадирования и исключения возможных осложнений или других заболеваний, таких как стеноз пищевода, хиатальная грыжа, кольцо Шатцки, пищевод Барретта и карцинома. Диагноз НЭРБ можно поставить при отсутствии эрозий или язв при осмотре, а диагноз РЭ - при наличии эрозий и язв? Ранние стадии рефлюкс-оэзофагита или более легкие поражения связаны с покраснением слизистой оболочки, застойными явлениями, хрупкостью и стоматитом. На ранних стадиях рефлюкс-оэзофагита или легкого поражения наблюдаются покраснение слизистой оболочки, застойные явления, хрупкость и нечеткость зубчатой линии и т.д., однако их недостаточно, чтобы служить основанием для постановки диагноза РЭ. Наиболее характерным эндоскопическим проявлением является эрозия слизистой оболочки, которая распространяется проксимально от зубчатой линии в продольном направлении, при этом эрозии слизистой оболочки могут сливаться между собой или образовывать язвы. Диагностика рефлюкс-эзофагита требует классификации степени поражения. Существуют различные эндоскопические градации РЭ, наиболее часто используемой в мире является Лос-Анджелесская градация 1994 года [5]? В 2003 г. отделение гастроинтестинальной эндоскопии Китайской медицинской ассоциации провело в Цзинане национальный симпозиум по диагностике и лечению заболеваний пищевода с целью разработки отечественного стандарта классификации РЭ? При осмотре должны быть указаны: каждый очаг поражения (верхний, средний и нижний пищевод) и протяженность; при наличии стриктуры - диаметр и протяженность; пищевод Барретта должен быть обозначен по его протяженности, наличие хиатальной грыжи пищевода. 7, Эндоскопическая классификация степени поражения рефлюкс-эзофагитом 0: норма (может иметь гистологические проявления); Grade Ia: точечное или полосчатое покраснение, везикул <2; Grade Ib: точечное или полосчатое покраснение, везикул ≥2; Grade II: полосчатые везикулы и слияние, но не периферическое; Grade III: изъязвление или везикулы периферические, слияние ≥75%. 8, , В качестве золотого стандарта диагностики НЭРБ рассматривается измерение рН в нижнем отделе пищевода. Динамическое наблюдение за изменениями рН в нижней части пищевода необходимо для определения НЭРБ и этиологической диагностики предполагаемых симптомов, таких как некардиогенная боль в грудной клетке? Хронический фарингит, охриплость или кашель важны для определения того, вызваны ли они рефлюксом. Кроме того, с его помощью можно оценить эффективность кислотоподавляющей терапии и антирефлюксного хирургического лечения? Для непрерывного 24-часового мониторинга рН пищевода у пациентов в физиологических условиях обычно используются портативные рН-регистраторы, которые в настоящее время все чаще заменяются беспроводными карманными рН-тестерами. Нормальный внутрипищеводный рН колеблется от 5,5 до 7,0, а когда общее время рН<4 составляет ≥4,0%, это считается "золотым стандартом" для диагностики кислотного рефлюкса? Однако не у всех пациентов амбулаторное мониторирование рН дает положительные клинические результаты, и даже при типичном РЭ 1/4 пациентов демонстрируют нормальную кислотную экспозицию? Это может быть связано с тем, что у некоторых пациентов имеется не кислотный рефлюкс, а дуоденальный щелочной рефлюкс. Для тех, у кого есть щелочной рефлюкс, можно применять для мониторинга детектор BILITEC2000? Электрод обычно располагается на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера? Рутинный рН-мониторинг не требует строгих ограничений в питании, а исключение периодов приема пищи при анализе общих результатов позволяет устранить помехи, вызванные употреблением кислых продуктов (например, кофе, чая, цитрусовых, газированных напитков, йогурта и т.д.)? Манометрия пищевода также может использоваться в клинических исследованиях для измерения люминального давления с помощью системы катетеров с непрерывной перфузией, заполненных водой. В норме LES имеет полосу высокого давления 10-30 мм рт.ст., что предотвращает рефлюкс желудка в пищевод, а давление LES <6 мм рт.ст. может привести к рефлюксу? Мультиполярное внутрипищеводное импедансное тестирование (МИИ) - новый метод оценки функции пищевода и гастро-эзофагеального рефлюкса, позволяющий одновременно определять внутрипищеводное люминальное давление и рН (МИИ-рН). 9, диагностический терапевтический тест Ингибитор протонной помпы (ИПП) обладает мощным и быстрым кислотоподавляющим действием, основными препаратами этой категории являются Нексиум, Поллит, Омепразол и т.д., при приеме которых пациент может быстро снять симптомы, что позволяет использовать их в качестве диагностического инструмента для пациентов с ГЭРБ? Для пациентов с подозрением на ГЭРБ можно назначить эзомепразол 40 мг, ежедневно или 20 мг, 2 раза/сут, перорально в течение 7 дней, значительное облегчение симптомов может быть подтверждено? При подозрении на рефлюкс-ассоциированные внежелудочные симптомы, такие как ощущение инородного тела в глотке, охриплость, хронический кашель, астма или некардиогенная боль в груди, продолжительность экспериментального лечения должна составлять не менее 12 недель, а диагноз может быть подтвержден симптоматическим облегчением [5]? Если у пациента имеются дисфагия, истощение, недомогание, кровотечение и другие тревожные симптомы, этот тест не следует использовать во избежание задержки? 9, значение других исследований при гастроэзофагеальном рефлюксе Рентгенография пищевода с проглатыванием бария не обладает высокой чувствительностью в легких случаях, но она полезна при дифференциальной диагностике рака пищевода, ахалазии поджелудочной железы, хиатальной грыжи пищевода, дивертикула пищевода и других заболеваний пищевода? Радионуклидное сканирование также имеет определенное значение в диагностике пищеводного рефлюкса, пациент натощак принимает пероральный нуклидный маркирующий раствор (содержащий 99mTC сульфидный коллоид), а затем выпивает холодную кипяченую воду, чтобы очистить пищевод от остатков реагента. Через 15 мин после первой процедуры принимают положение стоя для наблюдения за пищеводом без радиоактивности, если нет, то принимают положение лежа и нагнетают давление в брюшной полости, привязанной к желудку, чтобы создать различное давление, и одновременно для желудочно-пищеводного отдела делают γ-фотографии? Если в пищеводе есть радиоактивность, то это говорит о гастро-эзофагеальном рефлюксе. Этот метод прост и неинвазивен, но не очень чувствителен? Опросник Карлсона может быть использован для скрининга больных ГЭРБ в популяции, однако специфичность этого метода невысока, и он не подходит для диагностики людей с сахарным диабетом. В настоящее время на международном уровне разработаны новые опросники, позволяющие при диагностике ГЭРБ исключить другие сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь и функциональная диспепсия. 10. Основные направления лечения ГЭРБ: (1) обратить внимание на режим питания и сна; (2) применять кислотоподавляющие препараты ИПП; (3) применять продинамические препараты; (4) применять препараты для защиты слизистой оболочки; (5) антирефлюксная хирургия 11. Стратегия лечения ГЭРБ в основном направлена на облегчение симптомов? Способствовать восстановлению воспаления слизистой оболочки, лечить осложнения и предотвращать рецидивы? Поскольку кислотный рефлюкс является основной причиной заболевания, в настоящее время наиболее важными терапевтическими средствами являются кислотоподавляющие препараты. При неэффективности традиционного лечения кислотоподавляющими препаратами необходимо проанализировать правильность диагноза, наличие у пациента щелочного рефлюкса или осложнений, таких как стеноз, и одновременно обратить внимание на факторы, влияющие на прием препарата, такие как комплаентность пациента, различия в биоактивности ИПП, принимаемых внутрь, у разных людей, влияние печеночного лекарственного фермента Р450 на метаболизм ИПП и т.д.? Поскольку заболевание предполагает длительное лечение, при терапии следует рассматривать комплексные и индивидуализированные варианты лечения, такие как увеличение дозы ИПП, переход на ферментные препараты, не влияющие на цитохром Р450 ЛС, добавление H2RA или кинетических препаратов? Хирургия и т.д.ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое у некоторых пациентов может развиться в младенчестве и требует пожизненного лечения [7]? Большинство пациентов испытывают симптоматическое облегчение после 4-8 недель начального лечения, однако у большинства из них в течение полугода происходит рецидив заболевания, причем частота рецидивов составляет от 57% до 90%, поэтому особенно важна поддерживающая терапия для предотвращения рецидивов. Существуют два типа поддерживающей терапии: непрерывная и прерывистая. Первая предполагает регулярный прием кислотоподавляющего препарата по одной таблетке в день в течение более чем шести месяцев после купирования симптомов рефлюкса. Прерывистое лечение может быть интермиттирующим или по требованию? Прерывистое лечение подразумевает кратковременный прием препарата через определенные промежутки времени, обычно 1-2 недели? Лечение по требованию - это когда пациент сам принимает решение о приеме лекарства, нет установленного курса лечения, лекарство дается при появлении симптомов и прекращается, когда симптомы купированы? Прерывистое лечение позволяет сэкономить средства на лечение и уменьшить повторное повышение секреции кислоты после длительного непрерывного лечения? Если лечение по требованию не дает результатов, переход на поддерживающую терапию все равно позволяет добиться лучших результатов? 12, о привычках питания и режиме сна Изменение образа жизни является важным методом лечения ГЭРБ, включая небольшое количество приемов пищи, избегание переутомления? Вставайте и ходите после еды и не ешьте перед сном. Избегайте газированных или кислых напитков и стимулирующих продуктов, таких как апельсиновый сок? лимонный сок? Табак и алкоголь? Крепкий чай? Кофе? Чили и т.д. Употребление меньшего количества десертов и низкокалорийной пищи может уменьшить вздутие живота? Пациенты с ожирением могут похудеть, чтобы уменьшить давление в брюшной полости? Приподнимать голову над кроватью на 15~20 см или подкладывать под плечи во время сна? Чтобы пациенты правильно понимали суть заболевания, чтобы не увеличивать психологическую нагрузку и не преследовать неадекватные меры лечения? 13, о применении кислотоподавляющих препаратов При ГЭРБ наиболее эффективными являются препараты для подавления кислотообразования, но медикаментозное лечение может только облегчить симптомы изжоги, но не может остановить рефлюкс, поэтому многим пациентам необходимо пожизненное лечение? У пациентов с ГЭРБ базальная секреция желудочной кислоты и максимальная секреция желудочной кислоты после стимуляции не увеличивается, но происходит рефлюкс кислоты и других веществ, снижение кислотности в желудке может помочь облегчить симптомы рефлюкса [8]? В настоящее время существует два класса кислотоподавляющих препаратов: антагонисты гистаминовых H2-рецепторов (H2RA) и ингибиторы протонной помпы (ИПП).H2RA обладает сильной способностью ингибировать гистамин? H2RA обладает сильным ингибирующим действием на желудочную секрецию кислоты, индуцированную гистамином и пентагастрином. H2RA может уменьшить 24-часовую желудочную секрецию кислоты на 50%~70%, что позволяет в определенной степени улучшить клинические симптомы, вызванные рефлюксом. Однако, поскольку H2RA не может эффективно подавлять секрецию желудочной кислоты, вызванную кормлением, а длительное применение приводит к развитию лекарственной устойчивости, он подходит только для пациентов с легкой и умеренной симптоматикой или для поддерживающей терапии. Однако, поскольку H2RA не может эффективно подавлять секрецию кислоты, вызванную приемом пищи, а длительное применение может привести к развитию лекарственной устойчивости, он подходит только для пациентов с легкими и умеренными симптомами или для поддерживающей терапии. Самым первым H2RA в клинике был циметидин (400 мг, 2 раза в день перорально), затем появились препараты второго поколения - ранитидин (150 мг, 2 раза в день перорально) и третьего поколения - фамотидин (20 мг, 2 раза в день перорально), которые обладают более сильным кислотоподавляющим действием, а дозировка и побочные эффекты H2RA значительно уменьшились. Однако в клинической практике нет статистической разницы в эффективности различных H2RA? В случае неоптимального лечения увеличение дозы не приводит к повышению эффективности? Кроме того, H2RA, хотя и превосходят ИПП в борьбе с ночным кислотным прорывом, мало помогают контролировать внепищеводные симптомы? ИПП действуют на конечный этап секреции желудочной кислоты путем ингибирования протонного насоса (существует своего рода H+-K+-АТФаза на секреторных канальцах муральных клеток желудка, и секреция желудочной кислоты должна проходить через этот фермент, чтобы играть свою роль, поэтому его называют кислотным протонным насосом), поэтому он оказывает мощное ингибирующее действие на секрецию базальной желудочной кислоты и секрецию желудочной кислоты, вызванную различными стимулами, такими как гистамин, ацетилхолин, гастрин, пища и т.д.? В настоящее время в клинической практике наиболее широко используются следующие препараты ИПП: омепразол (ОМЕ, 20 мг), лансопразол (ЛАН, 30 мг)? Пантопразол (PAN, 40 мг)? Рабепразол (RAB, 10 мг) и эзомепразол (ESO, 20 мг)? ESO - это левовращающий изомер ОМЕ, который значительно сильнее омепразола как по фармакокинетике, так и по фармакодинамике? Более устойчивое ингибирование желудочной кислоты? 14, Схемы лечения кислотоподавляющими препаратами В настоящее время существует три схемы лечения кислотоподавляющими препаратами, а именно: step up? шаг вниз и по требованию? Ступенчатый метод заключается в использовании сначала H2RA или обычной дозы энергетического препарата перорально, H2RA плюс обычная доза энергетического препарата перорально, обычной дозы ИПП перорально, обычной дозы ИПП, дважды обычной дозы ИПП утром и обычной дозы ИПП, а также обычной дозы ИПП вечером. Метод сужения дозы начинается с обычной дозы H2RA или обычной дозы энергетика, обычной дозы ИПП перорально, двукратной обычной дозы ИПП перорально утром и вечером. Метод сужения дозы начинается с двукратного приема обычной дозы в одной дозе утром и одной дозе вечером. Сужающийся метод начинается с двукратной обычной дозы перорально один раз утром и один раз вечером, а затем постепенно переходят на поддерживающие дозы H2RA и кинетина после полного контроля симптомов. Метод "по требованию" заключается в том, что лечение начинается и прекращается при исчезновении симптомов до тех пор, пока у пациента снова не появятся симптомы. Независимо от схемы лечения эффективная доза составляет не менее 4-8 недель? Поскольку кислотоподавляющее действие ИПП максимально проявляется, когда пища стимулирует клетки слизистой оболочки желудка к активному состоянию, их прием за 15-30 мин до еды является идеальным для контроля кислотности желудка? Если препарат принимается дважды в день, то его следует принимать перед завтраком и ужином? Несмотря на то, что, по некоторым данным, эрадикация Нр влияет на кислотоподавляющий эффект ИПП, для пациентов с детским началом заболевания эрадикация Нр не вредна и может предотвратить возникновение атрофического гастрита и рака. 15.Что означает ночной прорыв кислоты у пациентов, принимающих кислотоподавляющий препарат с протонной помпой, в ночное время с явной эпигастральной изжогой и другими симптомами, что является ЯБ, может быть связано с повышенной возбудимостью блуждающего нерва в ночное время, гистаминовым действием холинергической нервной стимуляции в ночное время, что приводит к увеличению желудочной секреции кислоты. Кроме того, существует взаимосвязь с ночной регенерацией протонной помпы. При динамическом наблюдении за изменением внутрипищеводного рН в нижнем отделе пищевода длительность ночного внутрижелудочного рН <4 составляет более 60 мин и более. В патогенезе ночного кислотного прорыва существует больше факторов, которые тесно связаны с ингибированием и регенерацией протонной помпы, а также с биодоступностью ИПП и различиями в метаболизме препаратов. Регенерация протонной помпы в основном завершается в ночное время? Поэтому кислотный прорыв чаще наблюдается в ночное время? Кроме того, механизмы дневной и ночной секреции желудочной кислоты различны: увеличение дневной желудочной кислоты связано с повышением уровня гастрина в сыворотке крови вследствие кормления, тогда как увеличение ночной желудочной секреции обусловлено повышением вагальной возбудимости в ночное время и увеличением ночной желудочной секреции, стимулируемой действием гистамина на холинергические нервы. При ЯБ с ГЭРБ к ИПП можно дважды в день добавлять один ночной H2RA, например, добавление ранитидина 150~300 мг или фамотидина 20~40 мг перед сном дает лучший эффект, чем добавление омепразола 20 мг перед сном? Поскольку ИПП оказывают ингибирующее действие только на активированный протонный насос в кислой среде секреторных канальцев, но не на покоящийся протонный насос? Пища стимулирует секрецию желудочной кислоты, что может увеличить активированный протонный насос в 10 раз? Поскольку перед сном нет пищи или других факторов, стимулирующих секрецию желудочной кислоты, большинство эффектов от приема ИПП в это время приходится на покоящиеся протонные насосы, которые не могут быть ингибированы ИПП, поэтому эффекты от приема ИПП перед сном не очевидны? ИПП метаболизируется CYP4502C19 и 3A4 в печени, превращаясь в неэффективный или слабоактивный метаболит, и окончательно выводится почками, причем степень активности фермента CYP2C19 обусловлена разницей в степени метаболизма индивидуального ИПП, что приводит к разнице в степени активности фермента CYP2C19. Различные степени активности фермента CYP2C19 приводят к различиям в метаболизме ИПП у разных людей, что обусловливает различия в эффективности ИПП у разных людей. Эзомепразол или рабепразол менее зависимы от метаболизма CYP2C19? поэтому метаболизируются медленнее, чем омепразол, и обладают большей биодоступностью при пероральном приеме одной и той же дозы препарата? Поэтому более высокая эффективность может быть достигнута при неэффективности других кислотоподавляющих препаратов или при наличии ЯБ. 16, о применении прокинетических препаратов Прокинетические препараты в теории хотя и вызывают увеличение нижнего пищеводного сфинктера и улучшают роль кислотного клиренса, но на практике они при лечении тяжелого эзофагита, помимо улучшения симптомов опорожнения желудка, играют роль основного механизма формирования ГЭРБ, преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера практически не оказывает существенного влияния? Поэтому эти препараты подходят для пациентов с явными нарушениями функции желудка, а большинство из них для достижения лучшего терапевтического эффекта применяются одновременно с кислотоподавляющими препаратами. В настоящее время основными широко используемыми динамиками являются домперидон? Цизаприд и Мозаприд? Домперидон - периферический блокатор дофаминовых рецепторов, непосредственно блокирующий дофаминовые рецепторы в желудочно-кишечном тракте, что позволяет повысить давление нижнего пищеводного сфинктера, усилить перистальтику желудка, увеличить диастолическое напряжение пилорического отдела, но не влияет на частоту открытия пилорического отдела, благодаря чему обеспечивается координация моторики желудочного синуса и двенадцатиперстной кишки? Цизаприд является частичным агонистом 5 HT-рецепторов, полным стимулятором желудочно-кишечного тракта? Его фармакологическое действие заключается в том, что он через агонизм 5HT4-рецепторов усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина из межостистого сплетения, повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствует перистальтике нижнего конца пищевода, уменьшает количество желудочно-пищеводных рефлюксов, усиливает сокращение желудка, повышает координацию движения двенадцатиперстной кишки, тем самым увеличивая скорость опорожнения желудка и уменьшая желудочно-двенадцатиперстный рефлюкс, и в то же время значительно ускоряет время прохождения тонкой кишки? толстой кишки, усиливая перистальтические сокращения и уменьшая ретроградную перистальтику? Перечисленные фармакологические эффекты цизаприда эффективны не только для улучшения симптомов кислотного рефлюкса, но и для подавления возникновения рефлюкса основания? Однако сообщалось, что при применении цизаприда иногда происходит чрезмерное удлинение интервала QT? тахикардии и/или фибрилляции желудочков, поэтому его применение в клинической практике несколько ограничено? Фармакологические эффекты мозаприда сходны с таковыми у цизаприда, однако, согласно имеющимся клиническим наблюдениям, значительного удлинения интервала QT не выявлено, при этом он оказывает незначительное влияние на сердце, а побочные эффекты нуждаются в дополнительной проверке? Применение трех вышеперечисленных видов желудочно-кишечных стимуляторов - по 10 мг 3 раза в день за полчаса до еды перорально? 17.Применение мукозальных защитных средств может повысить устойчивость слизистой оболочки к воздействию кислоты и щелочи, способствовать восстановлению повреждений эпителия, подходит для лечения РЭ? В настоящее время в клинической практике применяются пероральные (например, Швезол) и прямого действия (тиогликолят алюминия? магния алюминия карбонат (MgAl), при прямом действии препарата на слизистую оболочку следует избегать применения капсул или таблеток, так как при пероральном поступлении последних непосредственно в желудок слизистой оболочке пищевода нелегко играть защитную роль. Магния алюминия карбонат (Тальцид, Дакси) представляет собой жевательную таблетку с ламинарной структурой, которая способна нейтрализовать желудочную кислоту и предотвратить повреждение пищевода, вызванное пепсином и желчными кислотами? Поскольку ГЭРБ часто связана с рефлюксом желчи, этот препарат является широко используемым средством защиты слизистой оболочки? 18, Можно ли лечить ГЭРБ хирургическим путем? Для РЭ с выраженными клиническими симптомами и высокой дозой лекарственных препаратов можно использовать комбинацию медикаментозного и хирургического лечения? Хирургическое вмешательство может быть выполнено эндоскопически, лапароскопически или непосредственно открытым способом. Существуют различные методы эндоскопического лечения, наиболее распространенным из которых является эндоскопическая шовная терапия, также известная как фундопликация, которая предполагает использование эндоскопического шовного устройства, известного как Bard Gastroscopic Intraluminal Folding Device, которое используется для сшивания тканей стенки желудка под зубчатой линией под прямой визуализацией для формирования складок, увеличивая натяжение вблизи отверстия кардии с целью блокирования рефлюкса желудочного содержимого? В качестве швов используются продольные швы со стороны малой кривизны, окружные швы по периферии кардии и спиральные швы. После одобрения эндоскопического лечения ГЭРБ Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США в 2000 г. эта методика получила широкое распространение в мире, однако данные нескольких проспективных исследований и последующих наблюдений [9] свидетельствуют о том, что этот метод может обеспечить лишь кратковременное облегчение клинических симптомов и повышение внутрипищеводного рН, но эти эффекты не сохраняются в долгосрочной перспективе из-за исчезновения первоначальных складок эндоскопического шва через 1 год? Поэтому не рекомендуется использовать его в качестве рутинного лечения? Для повышения эффективности в некоторых отчетах предлагается сочетать эндоскопическую радиочастотную терапию с инъекционной терапией. Радиочастотная терапия предполагает проведение радиочастотной иглы через эндоскопическое биопсийное отверстие в область зубчатой линии, где она проникает в muscularis propria нижнего отдела пищевода и термически прижигает мышечный слой, вызывая его "фибрилляцию" и увеличивая напряжение в нижнем отделе пищевода, что в свою очередь действует как антирефлюксный агент. Инъекционная терапия предполагает эндоскопическое введение небиодеградируемого и антигенного биорастворимого вещества или склерозирующего агента в кардию или мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера, чтобы инъецированная часть образовала фиброзно-кистозную капсулу, увеличивающую давление на нижний пищеводный сфинктер и уменьшающую расслабление нижнего пищеводного сфинктера после приема пищи? За рубежом появился специализированный эндоскопический радиочастотный терапевтический инструмент - прибор Stretta, который у некоторых пациентов дает лучшие результаты. Хирургическое лапароскопическое лечение ГЭРБ заключается в основном в восстановлении функции "сфинктероподобной мышцы" нижнего отдела пищевода, при этом основной процедурой является фундопликация по Ниссену. Важно отметить, что патогенез ГЭРБ включает в себя задержку опорожнения желудка? Снижение подвижности пищевода? Патогенез ГЭРБ включает в себя задержку опорожнения желудка, снижение перистальтики, повреждение слизистой оболочки пищевода и т.д. Одна антирефлюксная операция не решает всех проблем. Многим пациентам после операции необходимо продолжать прием лекарственных препаратов, а у некоторых могут возникнуть такие осложнения, как метеоризм, диарея, тошнота и дисфагия. Поэтому антирефлюксная хирургия не используется в клинической практике как распространенный метод лечения и подходит только строго отобранным пациентам, например тем, для кого обычное медикаментозное лечение эффективно, но кто не желает принимать лекарства всю оставшуюся жизнь? неэффективным; или с такими осложнениями, как язва пищевода, кровотечение, стеноз или рак, а также с умеренными и тяжелыми респираторными синдромами. Пациенты должны быть четко информированы о том, что они не могут рассчитывать на то, что им больше не потребуется медикаментозная терапия или что все симптомы ГЭРБ исчезнут после операции? Даже антирефлюксная операция неэффективна у пациентов с плохими фармакологическими результатами, и послеоперационная фармакологическая терапия все равно необходима? 19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Широко используемые препараты Эзомепразол Эзомепразол Nexium, 10 мг/таблетка омепразола S-изомер, может концентрироваться в микротрубочках муральных клеток кислотной секреции в высококислой среде и превращаться в активную форму, специфически ингибируя H+-K+ АТФазу (протонный насос), тем самым подавляя основу и различные стимулы, вызываемые желудочной кислотной секрецией. По сравнению с омепразолом метаболизм первого прохождения снижается, клиренс в организме уменьшается, достижение препаратом места действия увеличивается, большее количество протонных насосов может быть ингибировано, и таким образом достигается более сильный и быстрый кислотоподавляющий эффект. Препарат следует проглатывать целиком за 1 час до еды, не разжевывая и не измельчая. Побочные эффекты минимальны и безопасны при длительном применении. У некоторых пациентов после приема препарата могут возникать головная боль и желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, диарея, вздутие живота, тошнота и запор. Изредка могут возникать кожный зуд и крапивница. Они могут восстановиться после прекращения приема препарата. Теоретически при длительном применении снижение секреции желудочной кислоты может вызвать гипергастринемию, что может привести к хромофобной гиперплазии желудка и карциноидным опухолям, однако клинических сообщений о повышении онкологического потенциала нет. Хотя экспериментальные исследования не выявили какого-либо вреда для эмбрионального (или фетального) развития, препарат противопоказан кормящим женщинам. С осторожностью следует применять при тяжелой печеночной недостаточности и беременным женщинам. Магния алюминия карбонат жевательные таблетки Гидротальцит жевательные таблетки Daxi Talcid 0,5 г/таблетка Распадается после жевания, активное вещество магния алюминия карбонат высвобождается, образуя решетчатую структуру ламинарной сети, откладывается на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, образуя защитный слой, когда желудочный pH<3, OH- мгновенно растворяется, нейтрализует желудочную кислоту, и реакция завершается при pH>5, что позволяет поддерживать желудочный pH в пределах 3~5. Это позволяет поддерживать рН желудочного сока в пределах 3~5. Степень адсорбции токсичных неполярных желчных кислот достигает 100%. Препарат может стимулировать синтез мукозального простагландина Е2 и высвобождение эпидермального фактора роста, улучшая тем самым барьерную функцию слизистой оболочки. Побочные эффекты немногочисленны и слабо выражены: лишь единичные желудочно-кишечные расстройства, диспепсия, рвота, учащение стула. Длительное применение не вызывает нарушений содержания алюминия, магния и других минеральных веществ в сыворотке крови. При дефиците желудочной кислоты, язвенном колите, хронической диарее, кишечной непроходимости и др. запрещен. С осторожностью применять у пациентов с тяжелой сердечной и почечной недостаточностью, в первые три месяца беременности, а также у пациентов с гипермагниемией или гиперкальциемией. Обычно по 0,5~1,0 г 3 раза в день, через 2 ч после еды или между приемами пищи и перед сном после разжевывания. Часто используемые прокинетические препараты: домперидон/модиклофенак таблетки, 10 мг внутрь, 3 раза/сут; метоклопрамид/гастрофенак таблетки, 10 мг внутрь, 3~4 раза/сут; клобоприд: Викентин таблетки, 0,68 мг внутрь, 3 раза/сут; моксабепил/ксинлуо натрия или газицин таблетки, 5 мг внутрь, 3 раза/сут; этроприд: для лизиноприла, 5 мг внутрь, 3 раза/сут.