Окно эффективного лечения варфарином очень узкое, и риск кровотечения, безусловно, существует, но риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий выше и без применения антикоагулянтов. Поэтому стоит пойти на некоторый риск кровотечения, чтобы получить преимущества профилактики тромбоэмболии, и общие преимущества перевешивают недостатки. Во время приема варфарина важно контролировать значение INR, что означает Международное нормализованное отношение, которое отражает антикоагулянтный эффект варфарина. В целом, значение INR в диапазоне 2,0-3,0 обладает наилучшим антикоагулянтным эффектом, что означает, что риск тромбоэмболии сведен к минимуму и риск кровоизлияния в мозг сведен к минимуму. Это говорит о том, что необходимо соблюдать баланс риска и пользы.
Частота мониторинга МНО
В настоящее время варфарин выпускается в двух дозировках — 2,5 мг и 3,0 мг, большинство пациентов принимают 3,0 мг. Вначале необходимо контролировать МНО путем еженедельного забора крови, который можно сократить до одного раза в месяц после стабилизации МНО. После года или двух стабильной работы мониторинг можно проводить раз в 2-3 месяца.
Что делать, если INR колеблется
1. когда вы только начинаете принимать варфарин, корректировка дозы варфарина должна основываться не только на измеренном значении INR, но и обращать внимание на тенденцию изменения INR. Как правило, на 5-й день после применения варфарина, если INR уже имеет тенденцию к повышению, но еще не достиг нижней границы терапевтической цели, следует обратить на это внимание и при необходимости снизить дозу. Следует отметить, что INR изменяется только через несколько дней после корректировки дозы варфарина, поэтому корректировка дозы не должна быть слишком частой.
2. Как правило, если INR повышается незначительно, например, 3,2 или 3,3, нет необходимости прекращать прием препарата и достаточно повторно взять кровь через несколько дней для усиления мониторинга. Если это происходит неоднократно, подумайте о необходимости смены препарата. Например, если INR пациента, принимающего варфарин в течение длительного периода времени, стабильно выходит за пределы целевого диапазона в нескольких случаях, например, если целевой показатель составляет 2,0-3,0, а INR составляет 2,0, 1,8 и 1,8 при трех последовательных измерениях, то можно рассмотреть возможность соответствующего увеличения дозы варфарина. Однако при большой разнице между последовательными измерениями, например, 2,0, 3,0, 1,8, лучше сохранить первоначальную дозу. У пациентов с большими колебаниями МНО наиболее вероятны тромбоэмболические или кровоточащие осложнения, поэтому таким пациентам следует напомнить о необходимости поддерживать стабильное потребление витамина К в рационе, принимать препарат по назначению и регулярно контролировать МНО.
3. Однако, если INR колеблется в широких пределах, например, если он кажется 5,0 или даже 10,0, может потребоваться прекратить прием препарата на время поиска причины, например, принимались ли антибиотики или если он не контролировался в течение длительного времени.
Выявление признаков кровотечения
При незначительных кровотечениях, таких как кровоточивость десен при чистке зубов или кровоточащие пятна на коже после удара, вы можете не обращать на них внимания, и они обычно не имеют большого эффекта. При серьезных кровотечениях, таких как кровотечение в кале или моче, важно отнестись к этому серьезно. Темный стул, напоминающий цвет свиной или утиной крови после употребления пищи, но на самом деле не употребляющий пищу со свиной или утиной кровью, может указывать на наличие в организме кровотечения из пищеварительного тракта. Если моча окрашена в цвет соевого соуса (в норме моча бледно-желтая или белая), это также может указывать на кровотечение в организме.
Более серьезным состоянием является кровоизлияние в мозг. При внезапном появлении головной боли, тошноты, рвоты, головокружения и т.д. или при особенно необычных проявлениях велика вероятность серьезного кровоизлияния в мозг, кровоизлияния в спинной мозг или кровотечения из глазного дна. Поэтому пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае возникновения подобных состояний.
Учитывайте влияние других лекарств на действие варфарина
Многие лекарства влияют на действие варфарина, самые распространенные из них — антибиотики. При изменении лекарств, которые принимает пациент, например, при приеме антибиотиков в течение нескольких дней подряд, важно рассмотреть вопрос о необходимости корректировки лекарств или усиления контроля. Однако если принимаемые лекарства остаются неизменными в течение всего года, нет необходимости сильно беспокоиться по этому поводу.
Устранение пропущенных доз варфарина
Если вы пропустили дозу варфарина в один день, вы можете добавить половину таблетки на следующий день; вернитесь к нормальной дозе на третий день. Кроме того, пациенты всегда спрашивают, в какое время суток им следует принимать разовую суточную дозу варфарина, поскольку варфарин метаболизируется очень медленно, и поэтому его действие не зависит от точного времени суток, в которое он принимается.
Советы экспертов: необходимость коррекции лекарственного хаоса у пациентов с фибрилляцией предсердий
1. Некоторое время назад я прочитал лекцию для врачей первичного звена о фармакологическом лечении фибрилляции предсердий и сказал им три вещи: забудьте об аспирине, забудьте об амиодароне и помните о варфарине.
2. Хотя это не абсолютно, но должно быть так для большинства пациентов. При приеме лекарств самое важное — это эти три пункта, все остальное не имеет значения.
3, Распространенной ошибкой является то, что почти 70% наших пациентов с фибрилляцией предсердий применяют аспирин. Однако на самом деле аспирин не имеет никакого реального значения для профилактики инсультов при фибрилляции предсердий. В настоящее время международные исследования в целом согласны с тем, что аспирин неэффективен в лечении тромбоэмболии, вызванной фибрилляцией предсердий, и аспирин для лечения фибрилляции предсердий в значительной степени дискредитирован. Однако аспирин эффективен при тромбоэмболии, вызванной ишемической болезнью сердца, и может снизить частоту возникновения инфаркта миокарда. Если у пациента есть и ишемическая болезнь сердца, и фибрилляция предсердий, ему может понадобиться принимать и варфарин, и аспирин.
4. Амиодарон — наиболее используемый и чрезмерно используемый, но наименее важный и наименее необходимый. Из тысяч пациентов, которых мы сейчас наблюдаем в наших клиниках каждый год, наибольшее число пациентов используют амиодарон, но 80% из них не должны этого делать. Для пациентов с нечастыми эпизодами фибрилляции предсердий, несколько эпизодов в год, нет необходимости принимать препарат, побочные эффекты которого значительно превосходят пользу; а для пациентов с очень частыми эпизодами зачем принимать длительный препарат, если более целесообразно проводить катетерную абляцию.
5. Помимо амиодарона, наиболее распространенным антиаритмическим препаратом является кардиоплегия. Кардиоплегия также имеет побочные эффекты и не так эффективна, как амиодарон, поэтому длительное применение кардиоплегии также не очень полезно для пациентов с фибрилляцией предсердий.