Показания и основные моменты микрососудистой декомпрессии (MVD)
Исходя из современного патогенеза нейроваскулярного конфликта (НВК), микрососудистая декомпрессия (MVD) — это хирургическое микроскопическое удаление аномальных кровеносных сосудов, расположенных в корешках черепных нервов, таких как тройничный и лицевой нервы, которые вызывают компрессию черепных нервов. Это делается для того, чтобы снять давление на корешки черепных нервов, обеспечивая тем самым клиническое облегчение. В настоящее время этот метод признан эффективным методом лечения синдромов сдавления внутричерепных сосудов, обеспечивающим длительное облегчение и максимальное улучшение неврологических функций.
I. История MVD
В 1929 году Денди описал, что артериальные сосуды, контактирующие с корешками тройничного нерва, могут вызывать невралгию тройничного нерва (ТН) при сдавливании, а Гарднер и Сава расширили эти теории в 1962 году и предположили, что декомпрессия лицевого нерва может лечить ГФС. В 1967 году профессор Джаннатта развил эти теории и представил концепцию микрососудистой декомпрессии (MVD), которую они также впервые использовали для лечения пациентов с симптомами компрессии черепных нервов, таких как невралгия тройничного нерва (TN), гемифациальный спазм (HFS), глоссофарингеальной невралгии (GPN), нейрогенной гипертензии (NF) и первичного головокружения, все с хорошими результатами. В 1981 году Freckmann N и др. использовали MVD для лечения спазматической кривошеи с хорошими результатами. 1997 год, Ko Y [13] и др. использовали MVD для лечения пациентов с шумом в ушах с хорошими результатами. В 1998 году Samii M et al [14] также успешно использовали MVD для лечения случая верхней косой миокимии (SOM). С развитием микро-нейрохирургии, MVD была усовершенствована и продвинута, заменив предыдущее деструктивное лечение полного или частичного отсечения нерва, и теперь стала методом выбора при невралгии тройничного нерва и спазме лицевых мышц.
Магнитный резонанс (МР) и MVD
1. предоперационное МРТ сканирование черепных нервов важно для руководства операцией: МРТ может четко показать взаимосвязь между нейрососудистой компрессией, что важно для диагностической и лечебной хирургии. chung SS использовал трехмерную магнитно-резонансную ангиографию короткого радиуса действия (3D-TOF MRA) для проведения предоперационного обследования 564 пациентов с 1992 по 1998 гг. Для отбора пациентов на операцию важно прогнозировать исход процедуры. Это также подтвердило интраоперационное сдавление мелких артерий и утолщение арахноида. Из вышесказанного ясно, что предоперационное МР-исследование необходимо.
Роль послеоперационной МРТ: Nagaseki Y и др. предполагают, что послеоперационное косо-сагиттальное градиентное МР-сканирование является полезным инструментом для последующего наблюдения в случаях компрессии нейрососудов в РЭЗ, а Chang JW и др. также предполагают, что послеоперационная МРТ может быть эффективной для послеоперационного наблюдения.
III. Процедура микрососудистой декомпрессии
1. Показания к операции:
Магнитно-резонансная томография черепных нервов показывает значительную сосудистую компрессию нервных корешков в зоне выхода корешка (REZ), что позволяет уточнить диагноз и обеспечить поддержку для хирургического лечения MVD. Использование современного нейрохирургического микроскопа и большой опыт в микро-нейрохирургии также обеспечили гладкое проведение хирургической процедуры, обеспечив интраоперационную нейропротекцию и очень низкий уровень послеоперационных осложнений.
2. Показания к операции
1) Лицевой спазм: подергивание уголка одного глаза или уголка рта, не поддающееся медикаментозному лечению.
2) Тригеминальная невралгия: молниеподобная боль на одной стороне лица, которая не поддается медикаментозному или другому лечению.
3) Глоссофарингеальная невралгия: эпизодическая боль в одной стороне горла или у основания уха, которая не поддается медикаментозному лечению
4) спастическая косая шея: непроизвольное отклонение головы и шеи в одну сторону, исключая врожденную косую шею
5) Синдром головокружения и шума в ушах: сильное головокружение с односторонним шумом в ушах и потерей слуха, которое влияет на работу и жизнь в течение длительного времени.
3. Этапы хирургического вмешательства, среди которых есть шесть ключевых моментов, следующие
Шаг 1: Положение пациента: положение головы имеет решающее значение для обеспечения максимального хирургического пространства. Под общей анестезией пациента укладывают на здоровый бок, голова опускается на 15 градусов и наклоняется вперед, шея слегка сгибается вперед, подбородок находится на расстоянии двух пальцев от грудины, а плечи притягиваются к бедрам с помощью повязки так, чтобы угол голова-шея-плечи был больше 90°. Держите пораженный сосцевидный отросток примерно параллельно операционному столу и в самом высоком положении. (При декомпрессии тройничного нерва сагиттальная линия головы держится параллельно поверхности кровати. В случае декомпрессии лицевого или нижней группы черепных нервов средняя линия головы должна быть наклонена вниз на 15°, чтобы макушка головы была опущена и корешки черепных нервов могли быть полностью обнажены). . Если начать с того, что голова пациента слегка наклонена в сторону поражения, мозжечок под действием собственной силы тяжести естественным образом разрушится и сформирует хирургический канал без необходимости тракции, что облегчает обнажение хирургической области и использование операционного микроскопа. Во время операции голову и лицо поворачивают на 10 градусов в здоровую сторону, чтобы оптическая ось операционного микроскопа находилась на одной линии с доступом.
Шаг 2: Хирургический разрез: положение разреза варьируется в зависимости от размеров шеи пациента. Кожу подготавливают 3 x 3 см за ухом, отмечая важные точки маркировки, такие как сосцевидный отросток, биципитальная борозда и точка наружного затылочного отростка, чтобы оператор мог определить ход и место соединения поперечной и сигмовидной пазух. Небольшой продольный прямой разрез кожи длиной 4 см делается за пораженным ухом, примерно на 0,5 см кнутри от линии волос, перпендикулярно субментальной линии, верхний конец плоско к кончику уха, а нижний — плоско к мочке уха. Кожная мышца оттягивается, чтобы обнажить корень сосцевидного отростка, и разрез делается послойно, чтобы достичь затылочной чешуи. Разрез немного короче у пациентов с длинной тонкой шеей, немного длиннее и под углом внутрь у пациентов с короткой толстой шеей, и косой разрез делается по линии волос под углом от 20° до 30° вниз от 2 поперечных пальцев над сосцевидным отростком. Независимо от используемого разреза, необходимо, чтобы 3/4 разреза располагалось ниже места соединения поперечного и сигмовидного синусов и 1/4 — выше места соединения поперечного и сигмовидного синусов.
Шаг 3: Костное окно: важные костные ориентиры, такие как мышечная борозда диастаза, должны быть хорошо обнажены перед сверлением. Мастоидальная направляющая вена используется как хороший маркер для соединения поперечного и сигмовидного синусов. Верхний край костного окна должен обнажать место соединения поперечной и сигмовидной пазух, а в случае декомпрессии лицевого нерва верхняя часть костного окна должна достигать края луковицы яремной вены. Чешуя затылочной кости просверливается и открывается небольшое костное окно диаметром около 3 см, передняя и нижняя границы которого максимально приближены к сигмовидному синусу и полностью обнажают корень сосцевидного отростка и затылочный мыщелок. Мастоидальное воздушное пространство оставляют открытым, насколько это возможно, в противном случае открытое мастоидальное воздушное пространство закрывают костным воском.
Шаг 4: Исследование понтоцеребеллярного угла является наиболее опасной частью процедуры и требует полного терпения и осторожности. Твердая мозговая оболочка надрезается в форме «┴», твердая мозговая оболочка разрезается ниже поперечного синуса, вытягивается наружу и вниз, затем складывается медиально, дуральный лоскут поворачивается к средней линии и делается дополнительный небольшой разрез в твердой мозговой оболочке по самому верхнему краю около соединения поперечного и сигмовидного синусов (это особенно важно при проведении декомпрессии тройничного нерва). Твердая мозговая оболочка подвешивается таким образом, чтобы поперечная пазуха была вытянута как можно дальше вверх. Перед размещением микроскопических инструментов полушария мозжечка защищают увлажненными ватными листами и желатиновыми губками и осторожно вводят их глубже в понтоцеребеллярный рог, чтобы выпустить спинномозговую жидкость, которую затем видят сходящей с камня и мозжечковой занавески. Спинномозговая жидкость аспирируется под хирургическим микроскопом, а арахноид резко рассекается.
Последовательность хирургических операций. Задняя группа черепных нервов обрабатывается в первую очередь по следующим причинам. (1) Симптомы пациента часто вызваны прямой или косвенной компрессией нерва толстой, перекрученной позвоночной базилярной артерией. Для адекватной декомпрессии позвоночная базилярная артерия должна быть смещена вниз, а для смещения позвоночной базилярной артерии необходимо сначала освободить арахноидальную мембрану проксимальнее нерва. Поэтому сначала необходимо вскрыть арахноидальную оболочку вокруг задней группы черепных нервов и приподнять мозжечок, чтобы обнажить понтинную борозду. После оттеснения вертебробазилярной артерии прямой ответственный сосуд часто можно найти в области нервного корешка лицевого нерва в понтинной борозде. (ii) Часто возникает следующая ситуация: поскольку вертебробазилярная артерия была достаточно оттеснена, часто можно частично или даже полностью уменьшить давление VA на тройничный нерв после завершения декомпрессии лицевого нерва, иногда даже после завершения декомпрессии тройничного нерва. (iii) Еще одним преимуществом диссекции снизу вверх является то, что задняя группа черепных нервов обычно не окружена венами, которые затрудняют хирургический доступ и склонны к кровотечениям, управление которыми часто является сложным аспектом хирургии МВД. Это не только обеспечивает удовлетворительный обзор хирургической экспозиции, но и повышает безопасность хирургического вмешательства.
Исследование понтоцеребеллярной парамедианной области и понтоцеребеллярного угла ① Каудальная группа черепных нервов, например, глоссофарингеальный нерв, оперируется с использованием внемозжечкового нижнего подхода, при этом мозжечок и миндалины оттягиваются, а 9, 10 и 11 пары черепных нервов и окружающие их сдавленные сосуды ищутся в яремном отверстии. ② Декомпрессия лицевого нерва исследуется в понтоцеребеллярном углу, используя латеральный мозжечковый подход. Поскольку лицевой нерв REZ, который выходит из понтинной борозды, расположен на глубокой стороне языкоглоточного и блуждающего нервов, сначала следует обнажить языкоглоточный и блуждающий нервы и рассечь арахноидальную мембрану у корешка нерва, использовать мозговую нажимную пластину для отвлечения вермиса мозжечка, одновременно регулируя положение головы пациента и оптическую ось операционного микроскопа, и искать 7 и 8 пары черепных нервов вблизи ствола мозга, где находятся сосуды компрессии. Часто это передняя нижняя мозжечковая артерия. (iii) Тройничный нерв декомпрессируют с помощью экстра-супрамозжечкового подхода, используя церебральную нажимную пластину шириной 1 см для проникновения в треугольник, образованный мозжечком, мозжечковой занавеской и каменистым гребнем, осторожно раздвигая крылья мозжечка и медленно проникая вглубь pontocerebellar pars compacta. Под хирургическим микроскопом резко рассекается арахноидальная мембрана над каменистой веной. Каменистая вена — это в основном 2-3 ветви от поверхностных вен мозжечка и ствола мозга, сходящиеся в ствол в супратенториальном синусе, который осторожно оттягивается в задне-верхнем направлении, чтобы обеспечить достаточный просвет для проникновения достаточно глубоко, чтобы завершить операцию, не прерывая лечения. Иногда, чтобы расширить поле, биполярная электрокоагуляция используется более двух раз, чтобы подтвердить окклюзию сосуда перед рассечением. Разрез должен быть сделан против мозжечка, чтобы предотвратить кровотечение через вход. Латеральный лицевой нерв защищен, мозжечок переворачивается таким образом, чтобы на глубине 0,5 см над лицевым нервом были видны чувствительные корешки тройничного нерва и окружающие их аномальные сосуды, определяются взаимоотношения между нервными корешками и сосудами и производится их типизация для декомпрессии.
Шаг 5: Декомпрессия нерва: обнажите область, где нерв сдавлен сосудом, исследуйте область прохождения нерва и обратите внимание на анатомические взаимоотношения между сосудом и нервом. Определяется ответственный сосуд. Поскольку боковое расположение может вызвать смещение мозжечковой артерии, любой сосуд на расстоянии 1-2 мм от нервного корешка считается соприкасающимся с нервом, особенно если на нерве имеются следы давления или если нерв сдавлен и перекручен. Отношения между сосудами и нервными корешками и их типизация: Отношения между сосудами и нервными корешками в основном горизонтальные и вертикальные (более 50% случаев), диагональные и перекрестные или перекрестные и извилистые. Для того чтобы указать анатомическую патологию этого сосудистого пересечения и пульсирующей связи, существует четыре типа: (1) контактный тип, когда сосуд находится в контакте с нервом и нет сосудистой компрессии нервного корешка; (2) компрессионный тип, когда сосуд сдавливает нерв и есть сосудистая компрессия нервного корешка; (3) спаечный тип, когда сосуд пересекает нервный корешок и окутывается арахноидальной мембраной или спайками, с деформацией и смещением нервного корешка; (4) проникающий тип, когда сосуд сдавливает нервный корешок и есть деформация и смещение нервного корешка. (iv) проникающий тип, когда сосуд проникает и сдавливает нервный корешок. Декомпрессия требует резкого отделения арахноидальной мембраны и ее спаек от артерии до нерва и от начала до дистального конца.
Ответственный сосуд освобождается с помощью микродебридера с длинной ручкой и отодвигается от нерва за пределы ствола мозга, а перед нервом помещается небольшой кусочек желатиновой губки. Ответственный сосуд рассекается и отодвигается от нерва за пределы ствола мозга по направлению к основанию черепа. Как правило, сосуд должен быть отделен как можно дальше от нервной щели, от нервного корешка в сторону от ствола мозга до более чем 0,5 см над твердой мозговой оболочкой, чтобы вместить квадратный блок полиэстера размером 1,0 x 0,5 см, помещенный между ними. В качестве альтернативы делается продольный разрез вдоль длинной оси нерва, нервный пучок отделяется, проникающий сосуд отодвигается в дуральную сторону от зоны миграции нерва и устанавливается спейсер. Для этого тефлоновую вату под острым углом с обоих концов помещают ножницами во флоккулированную овальную форму между ответственным сосудом и стволом мозга и в обратном направлении вокруг нерва. Передняя нижняя мозжечковая артерия, проникающая через седьмой и восьмой черепные нервы, вероятно, имеет ветви, иннервирующие понтинный мозг, и такие проникновения должны быть сохранены. Необходимо следить за тем, чтобы подушечка не располагалась между ответственным сосудом и лицевым нервом и не соприкасалась с лицевым нервом, выходящим из ствола мозга, для предотвращения образования местных спаек, которые могут привести к послеоперационному рецидиву. Накладка не должна быть слишком большой, чтобы избежать нового сжатия, и должна быть зафиксирована после укладки, чтобы предотвратить соскальзывание. При амортизации ответственного сосуда необходимо следить за тем, чтобы артерия не перекручивалась под углом, так как это может повлиять на кровоснабжение ствола мозга. Если ответственный сосуд представляет собой толстую, извилистую, склеротическую позвоночную артерию или если ответственный сосуд посылает несколько коротких проникающих артерий, проникающих между стволом мозга и лицевым и слуховым нервами, используется метод подвешивания, т.е. прокладка делается в виде полосы вокруг сосуда и затем фиксируется на твердой мозговой оболочке с помощью медицинского клея, что может улучшить эффект декомпрессии лицевого нерва, выходящего из ствола мозга, и избежать повреждения мелких проникающих артерий.
Шаг 6: Закрытие черепной коробки: После процедуры, при помощи теста на сдавливание шеи, подтверждающего отсутствие кровотечения, проводится мягкое промывание теплым физраствором, теплым физраствором нимодипина или теплым физраствором на основе мака, герметизация воздушных пространств костным воском и плотное ушивание мышц и фасций во избежание утечки спинномозговой жидкости.
В целом, микрососудистая декомпрессия включает в себя краниотомию для выявления и рассечения нерва и поиска сдавливающего сосуда. Материал инородного тела используется для изоляции и выталкивания ответственного кровеносного сосуда, сдавливающего нервный корешок, при сохранении нормальной функции нерва и кровеносного сосуда. Этот материал не мешает нервному корешку и не рассасывается. Как только ответственные сосуды изолированы, источник раздражения исчезает, а повышенная возбудимость нервных ядер исчезает и возвращается нормальное состояние. Операция проводится в узком пространстве между стволом мозга, мозжечком и стенкой черепа, при этом не повреждаются ткани мозга, нервы и кровеносные сосуды, а безопасность процедуры повышается. У подавляющего большинства пациентов симптомы исчезают сразу после операции, сохраняется нормальная чувствительность и функции лица без ухудшения качества жизни. Операция включает только частичное бритье за ухом и небольшое костное окно, а швы обычно снимают через неделю после операции, и вы можете идти домой. Поскольку разрез кожи скрыт в волосяном покрове на затылочной области, шрам не так легко заметен и не влияет на эстетику. Поскольку микрососудистая декомпрессия обладает такими преимуществами, как радикальность, минимальная инвазивность, низкий уровень осложнений и очень низкий процент рецидивов, в настоящее время она признана во всем мире как самый безопасный, эффективный, идеальный и предпочтительный хирургический метод лечения заболеваний черепных нервов.
Общая эффективность операции MVD
Эффективность операции зависит от точного определения оператором ответственного сосуда и адекватной декомпрессии сдавленного нервного корешка.
В 1992 году Jannetta сообщил о 366 пациентах: полная ремиссия наблюдалась у 215 (58%), частичная ремиссия — у 141 (39%) и отсутствие ремиссии — у 10 (3%). ухудшилось, при этом через 6 месяцев успешность лечения возросла до 92,3%, а у 7,7% симптомы спастичности сохранялись. Общий процент излечения в мире составляет от 82% до 99%, при этом частота рецидивов составляет всего 1-5%. Теоретически, частота излечения при этой процедуре должна быть близка к 100%. Основной причиной такой разницы в эффективности является опыт оператора, неопытность которого может привести к пропуску ответственного сосуда, неправильной установке тефлоновой прокладки, что приведет к неадекватной декомпрессии, и, во-вторых, потому что сосуд, сдавливающий корешок лицевого нерва, слишком велик для эффективной декомпрессии современными методами декомпрессии.
Patel A et al [28] выполнили MVD у 217 пациентов с ГПН, у 67% был достигнут немедленный успех, у 25% наступило улучшение, а у 8% все еще были эпизоды. Существует множество других подобных отчетов, которые показывают, что краткосрочные результаты после MVD остаются очень хорошими.
2. долгосрочное послеоперационное наблюдение: Jannetta 1990 сообщил о 334 пациентах с периодом наблюдения 12-189 месяцев (в среднем 68 месяцев), у 89% была полная ремиссия, у 5% частичная ремиссия и только 6% были неэффективны, из них 10% были повторно прооперированы. Патель А наблюдался в течение 12-384 месяцев (в среднем 68 месяцев), и результаты составили 64% полной ремиссии, 26% частичной ремиссии и 10% неудачи, они также отметили, что все пациенты с типичной ГПН достигли ремиссии. В 62 случаях ТН вследствие венозной компрессии, наблюдавшихся более 5 лет после операции, ни в одном из случаев не было рецидива, в 6 случаях боль не исчезла полностью после операции, а только значительно уменьшилась, 2 случая были излечены постепенным исчезновением боли через 2 и 1,5 года, а в остальных 4 случаях потребовалось небольшое количество карбамазепина, но они были под контролем. 80% типичных ТН значительно улучшились, в то время как только 51% атипичных ТН улучшились. они пришли к выводу, что долгосрочная эффективность MVD в лечении типичных ТН была значительно выше, чем атипичных ТН. есть много других подобных отчетов из страны и за рубежом о том, что долгосрочные результаты MVD также хороши.
3. Причины неэффективности микрососудистой декомпрессии.
① Негерметичность сосудов. Причинами пропуска сосудов могут быть интраоперационные изменения положения головы пациента, тракция полушарий мозжечка, быстрый дренаж спинномозговой жидкости и трудности в идентификации ответственного сосуда при инсульте из-за обширной арахноидальной диссекции; во-вторых, сосуды, параллельные нерву или просто соприкасающиеся с ним, принимаются за ответственный сосуд и декомпрессируются, а главный ответственный сосуд, расположенный глубоко в сосудистом сплетении, пропускается.
(ii) Соскользнувшие и смещенные изолирующие тампоны Изолирующие тампоны, использованные для первого MVD, были маленькими или неправильно установленными, и хотя они отделяли точку компрессии от ответственного сосуда в то время, они выскользнули из положения декомпрессии при послеоперационном вправлении мозжечка и потоке спинномозговой жидкости.
(iii) Слишком большие или слишком многочисленные изолирующие тампоны могут вызвать изгиб, смещение или образование новых точек давления на невралгию. Если ответственный сосуд извилистый, склеротический или артерия короткая, то для достижения адекватной декомпрессии следует обернуть ее вокруг сосуда, а затем зафиксировать на твердой мозговой оболочке.
(iv) Арахноидальные спайки наблюдаются при обширных арахноидальных спайках, и повторный сосудисто-нервный релиз оказывает определенный терапевтический эффект, предполагая, что спайки и утолщенный арахноид могут быть причиной новой компрессии.
(5) Интраоперационное сдавление вен и другие причины были обнаружены в трех случаях, когда первая хирургическая изолирующая тампонада была хорошо установлена, а симптомы исчезли после повторного MVD, причина которых была неясна.
4. Профилактика и контроль осложнений: Основными осложнениями, обычно встречающимися при декомпрессионной операции, являются повреждение мозжечка, потеря слуха, гипестезия лица и утечка спинномозговой жидкости; реже встречаются слабость или паралич лицевых мышц, симптомы нижней группы черепных нервов и рецидивы. Существуют также проблемы с внутричерепным кровоизлиянием, отеком и инфекцией. Большинство травм черепных нервов являются легкими, и большинство из них постепенно восстанавливаются, с серьезными осложнениями менее 1 на 1000, за исключением нарушения слуха, от которого труднее оправиться (частота возникновения около 2-5%). частота осложнений тесно связана с хирургическим усовершенствованием и хирургической техникой. За последнее десятилетие травмы мозжечка уменьшились, причем травмы проявляются как в виде кровоизлияний, так и в виде ушибов, а причина травмы напрямую связана с силой и продолжительностью воздействия на мозжечок. Профилактика заключается в том, чтобы заднее окно сосцевидной кости адекватно обнажало начало сигмовидного синуса и чтобы дуральный разрез располагался ближе к сигмовидному синусу, а не к задней его части, что способствует сужению операционного поля и помогает линии зрения оператора проникать глубже вдоль скалисто-нижнего края височной кости без чрезмерного втягивания мозжечка. Утечки цереброспинальной жидкости часто вызываются вскрытием сосцевидных желудочков и иссечением нескольких слоев складчатой ткани. Помимо плотного ушивания твердой мозговой оболочки, давления на шейные сосуды и повышения церебрального давления для предотвращения утечки, внимание уделяется выравниванию рассеченных слоев воротника и шеи, так что четыре слоя сшиваются вместе, а глубокий мышечный слой сухожильной мембраны и капитель прерываются кишечными швами, чтобы капитель покрывала всю длину разреза и чтобы цереброспинальная жидкость не вытекала. просачивается. Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости может быть устранена с помощью люмбальной пункции и дренажа, с несколькими последующими хирургическими швами для закрытия твердой мозговой оболочки и воздушной камеры сосцевидного отростка с заполнением костным воском.