Клинические исследования подтвердили, что гипотермия безопасна и эффективна у пациентов в состоянии комы после сердечно-легочной реанимации, а ее церебральный защитный и неврологический улучшающий эффекты согласуются с результатами исследований на животных. Однако гораздо больше пациентов, находящихся в коме после черепно-мозговой травмы или травмы спинного мозга, нуждаются в клинических исследованиях гипотермии и усилении норм лечения гипотермией.
С этой целью Группа сотрудничества по нейрокритической помощи отделения неврологии Китайской медицинской ассоциации провела поиск и обзор литературы по гипотермии у взрослых (база данных Medline 2000-2013) и использовала критерии оценки доказательств Оксфордского центра доказательной медицины (CEBM) издания 2011 года для подтверждения уровня доказательств и подтверждения рекомендаций. Уровень рекомендации повышался до А, если эксперты достигали высокого уровня консенсуса.
I. Показания к лечению гипотермии
В нескольких клинических исследованиях было показано, что гипотермия оказывает внутричерепное давление и нейропротекторное действие.
Рекомендации.
(1) Гипотермия рекомендуется пациентам в состоянии комы после сердечно-легочной реанимации при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или остановке сердца (рекомендация класса А). Гипотермия может быть рекомендована коматозным пациентам после СЛР в связи с неэлектрической реанимацией сердечного ритма (рекомендация класса В).
(2) Пациентам с большими инфарктами полушарий головного мозга (≥2/3 зоны питания средней мозговой артерии), пациентам с большим супратенториальным кровоизлиянием в мозг (>25 мл), пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой (оценка комы по шкале Глазго 3-8 баллов, внутричерепное давление >20 мм рт. ст.; 1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), пациентам с тяжелой травмой спинного мозга (оценка ASIA A) и пациентам с рефрактерной стойкой эпилепсией может быть рассмотрена возможность проведения гипотермии в связи с тяжестью их состояния (рекомендация класса C). ), и точный эффект лечения гипотермией должен быть подтвержден несколькими высококачественными клиническими исследованиями.
Спецификация работы криогенной терапии
1. Выбор криогенной технологии
Рекомендации.
(1) Приоритет должен быть отдан новой криотерапии поверхности тела или внутрисосудистой криотерапии с устройством контроля обратной связи по температуре. При отсутствии таких условий для завершения криотерапии может быть выбрано традиционное поверхностное охлаждение всего тела (включая ледяные одеяла, льдинки, пакеты со льдом).
(2) Гипотермию можно индуцировать с помощью внутривенной инфузии физраствора с температурой 4°C, но использовать с осторожностью у пациентов с риском сердечной недостаточности и отека легких.
(3) Методы гипотермии поверхности головы могут быть выбраны для гипотермии хирургической стороны у пациентов после частичной краниэктомии. Для снижения температуры паренхимы мозга выбирают комбинированные методы гипотермии головы и шеи при условии контроля артериального и внутричерепного давления.
2. Выбор криогенной мишени
Рекомендация: Можно выбрать целевую гипотермическую температуру 32-35°C. Очень рано после сердечно-легочной реанимации можно выбрать лечение гипотермией с целевой температурой 36°C.
3.Выбор криогенного временного окна
Рекомендация: Пациентам в коме после сердечно-легочной реанимации следует начинать гипотермию в течение 6 ч. Другим пациентам также следует начинать гипотермию как можно раньше (от 6 до 72 ч), или время начала гипотермии должно определяться в зависимости от внутричерепного давления (>20 мм рт. ст.).
4. выбор продолжительности гипотермии
Рекомендация: Продолжительность индукционной гипотермии должна быть как можно короче, предпочтительно 2-4 ч для достижения целевой температуры. Целевая продолжительность гипотермии должна поддерживаться не менее 24 ч или определяться по внутричерепному давлению (<20 мм рт. ст.). Скорость разогрева активно контролируется и медленно достигает нормотермии в течение 6-72 ч в зависимости от типа заболевания. 5. выбор метода контроля температуры Рекомендация: предпочтительнее использовать методы мониторинга температуры мочевого пузыря или ректальной температуры, так как они неинвазивны, просты в использовании и наиболее близки к температуре головного мозга. 6. выбор контроля гипотермического охлаждения Рекомендации. (1) Степень охлаждения должна оцениваться регулярно, и BSAS может быть выбрана в качестве шкалы оценки для руководства в реализации стратегий по борьбе с охлаждением. (2) Можно выбрать комбинированные противопростудные схемы, такие как буспирон (30 мг в нагрузку и 15 мг на поддержание каждые 8 часов), гидрохлорид петидина (1 мг/кг в нагрузку и 25-45 мг/ч на поддержание) и мидазолам (0,1 мг/кг в нагрузку и 2-6 мг/ч на поддержание). Если озноб плохо контролируется или требуется быстрое охлаждение, добавьте бромид векурония (нагрузка 0,03-0,05 мг/кг, поддержание 0,02-0,03 мг-кг-1-ч-1) или бромид рокурония (нагрузка 0,6 мг/кг, поддержание 0,3-0,6 мг). -кг-1-ч-1) и т.д. Корректировка дозы должна учитывать индивидуальные различия. (3) Выберите активное утепление поверхности тела и сочетайте его с противопростудными препаратами. 3. мониторинг и лечение осложнений гипотермии 1.Мониторинг осложнений гипотермии Рекомендации: Разработать программу мониторинга, основанную на распространенных осложнениях при лечении гипотермией, и разработать программу мониторинга оперативных и случайных событий, основанную на выбранном методе гипотермии. 2.Лечение осложнений гипотермии Рекомендация: По результатам мониторинга определите осложнения и их тяжесть. Такие распространенные осложнения, как гипокалиемия, пневмония, дисфункция желудочно-кишечного тракта, стрессовая гипергликемия, гипопротеинемия и тромбоз глубоких вен нижних конечностей должны активно предупреждаться и лечиться. Необходимо усилить мониторинг внутричерепного давления во время повторного согревания, а также соответствующим образом отрегулировать скорость повторного согревания или принять хирургические меры, чтобы избежать грыжи мозга. Прогностическая оценка лечения гипотермией Рекомендация: Необходима краткосрочная (≤1 месяца) и долгосрочная (≥3 месяцев) прогностическая оценка после лечения гипотермией, включая первичные (смертность, неврологическая инвалидность, качество жизни) и вторичные (осложнения, длительность пребывания в стационаре, больничные расходы и т.д.) показатели. V. Перспективы Гипотермия - важный метод лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, обладающий определенным эффектом снижения внутричерепного давления и нейропротекции, влияющий на выживаемость и качество жизни пациентов, имеющий перспективные клинические исследования и клиническое применение. Проблемы, которые еще не получили должного решения в процессе гипотермии, должны постоянно совершенствоваться и улучшаться.