Цервикальная спондилотическая радикулопатия (ЦСР) — это четко диагностируемый и клинически распространенный тип шейного спондилеза. Это дегенеративное изменение в ткани диска шейного отдела позвоночника и его вторичные патологические изменения, которые раздражают и сдавливают корешки спинномозговых нервов и вызывают такие клинические проявления, как иррадиирующая боль и онемение в верхних конечностях соответствующего сегмента.
1. Симптомы и признаки.
Течение симптомов может быть острым или хроническим, причем острое начало возникает у людей в возрасте от 30 до 40 лет, часто через несколько дней после травмы шеи или с предыдущей историей травмы шеи. Симптомы преимущественно болезненные: сильная боль в шее, ограниченная подвижность шеи, а также боль в шее, отдающая в плечи, руки, предплечья и пальцы. Когда боль сильная, пациент может даже не спать. Течение заболевания хроническое, у большинства пациентов развивается после острого эпизода, при этом у значительного числа пациентов наблюдается множественное поражение нервных корешков. Возраст пациента выше, чем при острой форме, а симптомы — тупая боль в шее и иррадиирующая боль в верхние конечности, с онемением лопатки. Распространенными провоцирующими факторами являются повышенная нагрузка, холод и поднятие тяжелых предметов.
Симптомы могут быть односторонними или двусторонними и обычно затрагивают один нервный корешок или два или более нервных корешков в результате мультисегментарного поражения. Поражения шейного отдела позвоночника в основном встречаются ниже шейных сегментов 4-5, при этом наиболее часто вовлекаются шейные 5, 6 и 7 нервные корешки.
Боль в шее является наиболее распространенным клиническим симптомом заболеваний шейного отдела позвоночника, но не является уникальной для неврогенного шейного спондилеза. При неврогенном шейном спондилезе боль может иррадиировать в плечо и медиальную лопатку, может быть связана с ограничением подвижности шейного отдела, спазмом паравертебральных мышц и паравертебральной давящей болью, часто сопровождается головной болью. Причина боли неизвестна и может быть связана со стимуляцией неспецифических сенсорных нервов в фиброзных кольцах и связках шейных дисков, спазмом паравертебральных мышц или остеоартритом мелких суставов, а также аутоиммунной и воспалительной реакцией на диски.
Радикулярная боль является наиболее важным, а иногда и единственным клиническим проявлением нейрогенного шейного спондилеза. Поскольку в основном поражается один нервный корешок, боль часто ограничивается определенной областью шеи, груди или верхних конечностей. Ротация, боковое сгибание или заднее разгибание шейного отдела позвоночника могут вызвать или усилить корешковую боль.
Обычно используются следующие тесты.
(1) Тест Spurling: также известный как тест на сдавливание фораминального канала, голова пациента сгибается вбок в сторону пораженной стороны при наклоне назад, а эксперт надавливает обеими руками вниз от макушки головы пациента, чтобы вызвать или усилить боль в пораженном плече и верхней конечности.
(2) Тест Джексона: эксперт поддерживает голову пациента одной рукой и наклоняет ее в здоровую сторону, а другой рукой надавливает на здоровое плечо, что вызывает или усиливает боль в пораженном плече и верхней конечности.
(3) Тест на разгибание верхней конечности: также известный как тест на растяжение плечевого сплетения, голова пациента наклоняется в пораженную сторону и слегка откидывается назад, при этом верхняя конечность удерживается в разогнутом положении локтя и запястья, а внешнее вращение плечевого сустава вызывает или усиливает боль и онемение в пораженном плече и верхней конечности.
По данным Henderson и Hennessy, в группе из 846 случаев нейрогенного шейного спондилеза трицепс, бицепс, дельтовидная и внутренняя мышца кисти были вовлечены в 37%, 28%, 1,9% и 0,6% случаев соответственно, при этом в общей сложности 68% пациентов имели различную степень мышечной слабости. В более легких случаях гипокинезия слабо влияет на движения верхних конечностей, а когда болезнь прогрессирует медленно, функция поврежденных мышц может быть компенсирована другими мышцами, что часто нелегко обнаруживается пациентом, поэтому для диагностики важен систематический и подробный физический осмотр.
Сухожильные рефлексы иногда могут быть снижены, поэтому при физическом обследовании следует обратить внимание на сравнение двух сторон.
2. Обследования по визуализации.
2.1 Рентгенограммы: На ортопантомограммах видно образование суставных отростков в крючковидном суставе позвонка (сустав Лушки). Боковые рентгенограммы показывают сужение позвоночного пространства, образование шпор на переднем и заднем краях тела позвонка, а физиологическая передняя выпуклость шейного отдела позвоночника может уменьшиться или исчезнуть. Остеоартрит крючковидных и синовиальных суставов более четко проявляется на косых снимках. Эти изменения становятся более выраженными с возрастом и наиболее характерны для шейки матки 4-5.
Степень стабильности шейного отдела позвоночника можно определить на основании снимков бокового шейного сгибания/разгибания. Это основано на двух основных критериях: (1) горизонтальное смещение тела позвонка более 3,5 мм и (2) угловая разница между двумя соседними позвонками более 11°.
2.2 Миелография: дефекты заполнения нервных корешков больного сегмента могут быть продемонстрированы на ортогональных, боковых и косых проекциях. Дефект наполнения более выражен на косом виде, а дефект наполнения более выражен на ортогональном виде. На боковых видах дефект наполнения находится впереди и соответствует уровню межпозвоночного диска, но менее выражен. Как правило, он плохо показывает внутрифораминальную компрессию.
2.3 Межпозвонковая дискография: После введения контраста диск визуализируется неравномерно, контраст распространяется во всех направлениях, даже в сустав Лушка и в позвоночный канал. Необходимо отметить болевую реакцию пациента во время введения контраста, чтобы она соответствовала клиническим симптомам и требовала сравнения с соседними суставами. Обычно он используется для определения дискогенной боли.
2.4 КТ: ткань грыжи диска выглядит как гиперденсивная тень, а на КТ особенно хорошо видны костные структуры межпозвоночного отверстия. К сожалению, разница в плотности между нервными корешками и межпозвоночными дисками и ligamentum flavum оказывается менее выраженной, чем в поясничном отделе позвоночника, и КТ-миелография может компенсировать это.
2.5 МРТ: Сигнал шейного диска в целом сильнее, чем поясничного, причем сигнал центрального пульпозного ядра значительно сильнее, чем сигнал окружающего фиброзного кольца. Сигнал ткани спинного мозга умеренно сильный, а сигнал окружающей спинномозговой жидкости и дурального мешка — низкий. На T2-взвешенных изображениях сигнал межпозвоночных дисков значительно сильнее, чем на T1-взвешенных изображениях, а сигнал дегенерированных дисков значительно ниже. МРТ может более точно показать сдавление нервных корешков грыжей шейного диска, при этом аксиальные изображения являются более диагностичными. Однако в случаях гиперплазии и гипертрофии сустава Лушки его трудно отличить от грыжи диска на Т1-взвешенных изображениях.
3. Ключевые моменты в диагностике неврогенного шейного спондилеза.
① боль в шее с иррадиирующей болью в верхние конечности; ② снижение чувствительности в области распространения кожных сегментов сдавленных нервных корешков, аномальные сухожильные рефлексы, атрофия мышц и снижение мышечной силы; ③ положительный тест на натяжение нервов плечевого сплетения или тест на сжатие межпозвоночного отверстия; ④ рентген шейного отдела позвоночника показывает гиперплазию позвонков, выраженную гиперплазию крючковидного сустава позвонка и маленькие межпозвоночные отверстия; ⑤ МРТ и КТ показывают грыжи дисков, задние позвоночные шпоры, сужение канала нервного корешка и расширение корешков спинномозговых нервов.
Кроме того, может наблюдаться гипералгезия или повышенная чувствительность, атрофия мышц или ослабление сухожильных рефлексов в соответствующих областях. Слабость мышц верхних конечностей является симптомом повреждения двигательного нерва и проявляется в том, что пациенту трудно удерживать предметы, а некоторые пациенты склонны к смещению предметов при их удержании. Скелетные мышцы конечностей иннервируются двумя или более нервами, при этом повреждение отдельных нервов может привести к легкой мышечной слабости, в то время как вовлечение основных нервных корешков может привести к значительной двигательной дисфункции.
Дегенеративный шейный диск, выступающий латерально и заднебоково, или гиперпластическая костная шпора в крючковидном отростке позвонка могут раздражать и сдавливать нервные корешки соответствующего сегмента и сопровождаться соответствующими клиническими проявлениями. Различные сегменты шейного отдела позвоночника могут раздражать или сдавливать различные нервные корешки, что приводит к различным проявлениям, конкретные клинические проявления которых следующие.
Поражения выше промежутка 3-4 шейного отдела позвоночника могут стимулировать или сдавливать нервные корешки шейного 3 или шейного 4 нервов, и пациент часто ощущает боль в шее, тянущуюся к голове и затылку, может наблюдаться давящая боль в районе точки Фэнчи и онемение кожи затылка. Однако, как правило, реже шейный спондилез возникает в сегментах выше 3-4 интервала шейного отдела позвоночника.
Поражения шейного отдела позвоночника в интервале 4-5 могут раздражать или сдавливать шейные 5 нервные корешки, и пациент часто ощущает боль, излучающуюся через верхнюю часть плеча, верхнюю часть внутреннего края лопатки, плечо, к наружной части верхней руки и редко к предплечью. При осмотре врач может обнаружить болезненную гипералгезию или гипералгезию в плече и латеральной части плеча. Сила дельтовидной мышцы при абдукции и подъеме плеча снижена, а в тяжелых случаях может быть обнаружена атрофия мышц дельтовидной, ромбовидной и супраспинатусной мышц плеча.
Поражения в 5-6 межпозвоночном промежутке шейного отдела позвоночника могут раздражать или сдавливать шейные 6 нервные корешки. В дополнение к боли и онемению в шее, внутренней границе лунообразной ногтевой кости, плече, передней части грудной клетки и лучевой стороне предплечья (со стороны большого пальца предплечья), у пациента также может быть иррадиация в латеральное надплечье, лучевую сторону предплечья (со стороны большого пальца предплечья), большой и указательный пальцы. При осмотре врач может обнаружить гипералгезию или гипералгезию в латеральной части плеча, лучевой стороне предплечья (со стороны большого пальца предплечья), а также большого и указательного пальцев; слабую силу сгибания локтя (силу бицепса) и сниженные рефлексы сухожилия бицепса. Может отмечаться слабость или отсутствие лучевых сухожильных рефлексов; в тяжелых случаях может произойти атрофия двуглавой мышцы (т.е. мышцы на передней стороне плеча).
Поражение в шейном 6-7 пространстве может раздражать или сдавливать шейные 7 нервные корешки, и пациент может ощущать боль, излучающуюся вдоль верхней части шеи и плеча до дорсальной стороны предплечья, указательного и среднего пальцев. При осмотре врач может обнаружить гипералгезию или гипералгезию в указательном и среднем пальцах, снижение силы разгибания локтя и снижение или отсутствие рефлексов сухожилия трицепса; сила разгибания запястья и пальцев также может быть иногда снижена.
Поражения в шейном 7 и грудном 1 отделах могут раздражать или сдавливать шейные 8 нервные корешки, и у пациента возникает боль в шее, плече, внутренней нижней границе лопатки, часто отдающая по медиальной стороне верхней части плеча и ульнарной стороне предплечья (т.е. медиальной или мизинцевой стороне предплечья) в безымянный палец и мизинец, с большим нарушением тонких движений кисти. При осмотре врач может обнаружить у пациента гипералгезию или гипералгезию в мизинце и безымянном пальце, часто наблюдается снижение силы указательного, среднего пальцев, безымянного пальца и мизинца для сгибания и разделения и соединения друг с другом. В тяжелых случаях очевидна атрофия мышц кисти, а изменения сухожильных рефлексов обычно отсутствуют.
4. Клинические стадии.
① Острая фаза: также известна как фаза воспалительного отека. Основные клинические проявления: боль в области шеи и плеч, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боль в области шеи, плеч и рук может усиливаться при малейшей активности, при сильной боли трудно сидеть и лежать, пораженная конечность пассивно волочится за здоровой конечностью, что влияет на сон.
② Хроническая фаза: также известна как ишемическая фаза. Основными клиническими проявлениями являются: ригидность шеи, болезненность задней поверхности шеи и плеча, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и болезненное струнное онемение в пораженной конечности, которое можно терпеть.
③ Фаза восстановления: симптомы онемения и боли в шее, плече и верхней конечности исчезают, но симптомы болезненности и тупости в задней части шеи, плече и верхней конечности все еще существуют, и симптомы ухудшаются после холода или нагрузок.