Понятие «минимально инвазивный» трактуется по-разному: минимальное медикаментозное повреждение в обмен на максимальный терапевтический эффект; максимально тщательное ведение поражения при минимально возможной операционной травме; анатомическое открытие и анатомическое закрытие. Необходимость в минимально инвазивной внутричерепной хирургии является первостепенной из-за специфики функции и структуры мозга.
Для получения минимально инвазивных результатов внутричерепная хирургия требует точного позиционирования, точного наблюдения, тщательных манипуляций и тщательного мониторинга. Это связано со скрытым расположением внутричерепных поражений, нечеткой демаркацией между поражением и окружающей его функциональной зоной мозга, а также запутанностью кровеносных сосудов и нервов, входящих и выходящих из полости черепа.
1. точное позиционирование
Целью минимально инвазивной хирургии является подход к очагу поражения с помощью небольшого лоскута и микрокостного окна, предпосылкой которого является точное определение местоположения очага поражения. Неврологическая навигация — это техника предоперационного точного позиционирования и интраоперационного определения степени резекции в реальном времени, включая навигацию с помощью ориентировочной рамки, ультразвуковую сонографическую навигацию и навигацию с помощью магнитно-резонансной томографии.
Направленная инструментальная каркасная навигация была внедрена в нейрохирургию еще в 1947 году, но ее недостатки были многочисленны, а применение минимально.
В настоящее время, по мнению большинства людей, навигация с помощью магнитно-резонансной томографии является основой неврологической навигации.
Однако его недостатки очевидны.
(1) Структурный дрейф мозга невозможно полностью исправить, а МРТ-изображения не позволяют точно ориентироваться;
(2) Навигация, основанная на данных предоперационной визуализации, не отражает хирургическую процедуру в реальном времени;
(3) Оборудование МРТ громоздкое, громоздкое и трудоемкое в эксплуатации, что делает его практическое применение неудобным;
(4) Магнитно-резонансное оборудование стоит дорого, а стоимость экранирования магнитного поля в операционной и размагничивания хирургических инструментов высока, что делает его продвижение непростым.
После изобретения и широкого использования технологии ультразвукового исследования в реальном времени в В-режиме, ультразвуковой сонографической навигации, которая появилась раньше навигации магнитно-резонансной томографии, уделяется повышенное внимание.
По сравнению с МРТ-неврологической навигацией, ультразвуковая акустическая навигация имеет явные преимущества.
(1) Интраоперационное ультразвуковое исследование имеет высокую вероятность обнаружения поражения, точной локализации поражения и точного определения края и протяженности поражения;
(2) Интраоперационная хирургия черепа с ультразвуковым наведением не вызывает дрейфа мозга и обеспечивает точную навигацию;
(3) Интраоперационный ультразвук прост и быстр в работе, каждое исследование занимает всего 2-3 минуты, это настоящая навигация в реальном времени и может многократно использоваться для навигации по нескольким процедурам одновременно;
(4) Протокол интраоперационной ультразвуковой операции прост, его легко освоить и использовать, а также легко продвигать;
(5) Интраоперационное ультразвуковое исследование не предъявляет особых требований к операционной и хирургическим инструментам и не увеличивает дополнительные расходы;
(6) Ультразвуковое оборудование является простым и недорогим, и стало широко используемым диагностическим инструментом в больницах всех уровней.
Упрощение техники точного позиционирования: ультразвуковая навигация вместо МРТ-навигации.
2. Точное наблюдение
Единственным способом получения минимально инвазивных результатов является точная операция, необходимым условием которой является четкое и точное видение очага поражения и прилегающих к нему структур, что требует использования оптических инструментов для расширения зрительной функции.
Внутричерепную хирургию можно сравнить с операцией в яме. Поражение находится у основания черепа, в области средней линии мозга или глубоко в мозге, и при прямой визуализации трудно четко представить поражение и прилегающие к нему структуры. Оптические инструменты способны увеличивать и освещать операционное поле, а оптические линзы, установленные на карданной стойке, действуют как «длиннорукие глаза», помогая хирургу визуализировать поражение и прилегающие к нему структуры под разными углами.
После изобретения и применения технологии получения цифровых изображений оптические линзы могут использоваться как в режиме хирургии линзы (микроскопические манипуляции с использованием изображения линзы), так и в режиме хирургии видеоэкрана (микроскопические манипуляции с использованием изображения видеоэкрана).
Недостатком режима хирургии линз является то, что он связывает руки и глаза хирурга, например, режим хирургии линз микроскопа имеет следующие недостатки.
(1) Большой размер головки микроскопа и его стента, используемого в режиме хирургии хрусталика, занимает значительное пространство, что сильно влияет на доставку инструментов и проведение хирургической операции;
(2) В режиме микроскопической хирургии линзы хирург постоянно смотрит на операционное поле через линзу, выполняя «близкое наблюдение и отдаленную операцию», и должен долгое время сгибать шею, не имея возможности изменить позу в любой момент, что приводит к легкому утомлению и дискомфорту во время операции;
(3) Оператор, ассистенты и инструментальные медсестры по-разному понимают хирургический процесс и его последствия, что затрудняет сотрудничество во время операции.
Визуализационный метод хирургии имеет много преимуществ.
(1) Он не сковывает руки оператора и глаза для наблюдения за работой, а позу можно менять по желанию во время работы, что делает работу комфортной;
(2) Оператор, ассистент и медсестра получают одинаковую визуальную информацию, что облегчает интраоперационное сотрудничество;
(3) Одновременное наблюдение за хирургической процедурой позволяет в режиме реального времени обсуждать сложные моменты операции и проводить наглядное обучение;
(4) Он может сохранять данные хирургической съемки, что удобно для ретроспективного анализа и учебных исследований;
(5) Упростить систему интраоперационного наблюдения с помощью легкого и недорогого оборудования;
(6) Оптимальное сочетание нескольких оптических линз для достижения наилучшего эффекта наблюдения.
Упрощение техники прецизионного наблюдения: замена режима хирургии линз на режим хирургии видеоэкрана.
3.Тонкая работа
Тонкую операцию можно назвать микрохирургией. Не приравнивайте микрохирургию к операции под микроскопом. Помимо микроскопов, к оптическим приборам относятся лупы, телескопы, эндоскопы и экзоскопы. Режим визуализации хирургии снимает ограничение фокусного расстояния, и тонкие манипуляции можно выполнять с помощью любой оптической линзы. Выбор оптики зависит от предпочтений. Соответственно, концепция микрохирургии должна быть расширена и включать тонкие манипуляции под любой оптической линзой.
Инструменты для микрохирургии обязательно должны быть деликатными и легкими. При микрохирургии паренхимальных поражений достаточно рабочего канала 2 х 3 см. Рекомендуемый способ хирургии — видеоэкранный, преимущество которого в том, что микроскоп, телескоп, наружный или эндоскоп можно выбрать по желанию, а тонкие хирургические инструменты можно использовать универсально; при микрохирургии поражений кистозной жидкости рабочий канал не должен быть более 1 см, а травма может быть сведена к минимуму, только неэндоскопический, и хирургические инструменты должны быть более деликатными.
Кстати, следует проводить различие между микрохирургией и минимально инвазивной хирургией. Микрохирургия — это средство, способ получения минимально инвазивных результатов; минимально инвазивная хирургия — это эффект, результат микрохирургии.
4. тщательный мониторинг
Мониторинг предназначен для защиты. Мониторинг неврологических функций во время операции в полости черепа должен охватывать головной и спинной мозг, черепные и спинномозговые нервы. Для мониторинга функции головного мозга можно использовать ЭЭГ или магнитоэнцефалографию; для мониторинга функции спинного мозга можно использовать ЭЭГ или спинальные вызванные потенциалы; для мониторинга функции черепных и спинномозговых нервов — сенсорные вызванные потенциалы, слуховые вызванные потенциалы, зрительные вызванные потенциалы, моторные вызванные потенциалы и т.д.
Среди них ЭЭГ контролирует функцию коры головного мозга, сенсорные вызванные потенциалы — функцию сенсорных нервов, слуховые вызванные потенциалы — функцию слуховых нервов, зрительные вызванные потенциалы — функцию зрительных нервов, а моторные вызванные потенциалы — функцию пирамидных пучков. Кроме того, функция лицевого нерва может контролироваться путем прямой стимуляции лицевого нерва, а функция тройничного нерва может контролироваться как путем прямой стимуляции, так и с помощью вызванных потенциалов. Что касается магнитоэнцефалографии, то мониторинг функции мозга является дорогостоящим и требует много времени.
Минимально инвазивная нейрохирургия также должна следовать принципам необходимости и простоты и не прибегать к сложным и громоздким методам, когда их можно сделать просто. «У нас есть МРТ-нейронавигация, а у вас нет» — это хвастовство; «У них есть магнитоэнцефалография, мы тоже должны ее иметь» — это подъем по служебной лестнице. Использование крошечных лоскутов и костных оконных доступов должно обеспечить достижение очага поражения с помощью короткого пути при условии его точного позиционирования. Если вы можете точно определить его местонахождение на основе данных КТ, МРТ и других визуализаций, не думайте о навигации. Если вам необходима навигация, не всегда нужно отказываться от МРТ-навигации; достаточно ультразвуковой навигации.
Профессия не должна быть убеждена, что «большинство процедур проводится под микроскопом». Микроскоп или эндоскоп — это инструмент для просмотра. Если вам приходится рассматривать под микроскопом поражение, которое вы можете ясно видеть глазами, это все равно, что ходить ровно с тростью, только притворяться. Если вам действительно нужна оптическая линза, не нужно зацикливаться на модели хирургии хрусталика. Модель хирургии зрительного экрана проста в освоении и использовании, недорога, легка и имеет широкий выбор оптических линз, так зачем же отвергать ее сгоряча!
»Не существует минимально инвазивной нейрохирургии без мониторинга неврологических функций» не так уж абсолютен. Работа в пределах очага поражения, даже если это функциональная зона, процедура не приводит к серьезной потере функции. Если поражение настолько велико, что невооруженным глазом не удается удалить ни одного видимого очага, мониторинг неврологических функций — не более чем трюк, не стоящий чрезмерных затрат времени и усилий. Неврологический мониторинг уместен только при работе между поражением и нормальной тканью, где важна функция. Неврологический мониторинг наиболее важен при операциях на основании черепа, особенно в области понтоцеребеллярного рога.