В настоящее время открытое удаление диска и микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД) являются двумя основными методами хирургического лечения грыжи поясничного диска (ГПД), и оба они имеют определенную частоту рецидивов [1, 2]. В Китае частота повторных операций по поводу грыжи поясничного диска достигает 2,0~9,2% [1], а частота рецидивов после минимально инвазивного удаления пульпозного ядра (МИПЯ) в зарубежных странах составляет 4%~11% [2], поэтому необходимо изучить причины симптоматического рецидива ГПЯ после МИПЯ. В данной работе сравнивается эффективность МЭД и открытого удаления диска при ЛДГ и анализируются причины повторных операций в каждом случае. Клинические данные 1.Общие данные С января 2000 г. по январь 2006 г. по результатам клинического осмотра, КТ или МРТ было диагностировано и прооперировано 1862 случая односегментной ЛДГ, 1091 мужчина и 771 женщина в возрасте от 14 до 60 лет, средний возраст 39,4 года. 1276 случаев были прооперированы с помощью МЭД, 586 случаев — с помощью открытой операции удаления диска. После операции в соответствии с плановым противовоспалительным, дегидратационным, профилактическим, симптоматическим лечением, амбулаторным наблюдением в общей сложности 1518 случаев, срок наблюдения от 8 до 60 месяцев, в среднем 39,2 месяца, из них 1059 случаев в группе MED и 459 случаев в открытой группе. 2.Критерии 2.1 Критерии включения Критерии отбора: возраст 60 лет, односегментная грыжа диска, отсутствие предыдущих операций; все случаи диагностированы с помощью КТ, МРТ и неэффективности консервативного лечения в течение более 3 месяцев. 2.2 Критерии исключения: сочетание стеноза поясничного отдела позвоночника, опухоли поясничного отдела, туберкулеза, спондилолистеза поясничного отдела, межпозвонковой нестабильности, перелома поясничного отдела в анамнезе, мультисегментарной грыжи диска, двусторонней грыжи диска, крайней латеральной грыжи, гигантской свободной грыжи, а также хирургического вмешательства на поясничном отделе в анамнезе. 2,3 Использовались модифицированные критерии оценки эффективности по Макнабу: отлично: боль исчезла, двигательные нарушения отсутствуют, можно возобновить работу и деятельность; хорошо: периодическая боль, основные симптомы исчезли, мышечная сила в норме, тест на поднятие прямой ноги (-), можно заниматься легкой работой; нормально: симптомы улучшились, но боль сохраняется, работать нельзя; плохо: имеются признаки компрессии нерва, требуется дальнейшее хирургическое лечение. Результаты 1 518 наблюдений. 91,31% пациентов в группе MED и открытой группе были удовлетворены последним послеоперационным наблюдением (те, у кого была хорошая оценка по шкале Макнаба). Обсуждение 1. Эффективность MED и открытого удаления пульпозного ядра составила 91,3% (967/1059) и 93,2% (428/1059) в группе MED и открытой группе, соответственно, при наблюдении через 8-60 месяцев. 93,2% (428/459), без существенной разницы (P>0,05); не было существенной разницы в сроках первичной операции между двумя группами (P>0,05); интраоперационное кровотечение, пребывание в стационаре и возвращение к работе были значительно меньше в группе MED, чем в открытой группе (P<0,05), но стоимость госпитализации в первой была выше, чем в открытой группе (P<0,05); средняя интраоперационная кровопотеря в группе MED составила 40,2 м,l Послеоперационная рутинная установка резинового листового дренажа, дренаж часто незначительный; средняя интраоперационная кровопотеря в открытой группе. Средняя кровопотеря в открытой группе составила 112,7 м³л, а средний послеоперационный дренаж - 62,9 м³л, так что общая кровопотеря составила в среднем около 170 мл. Время возобновления трудовой деятельности в группе MED составило около 6 недель, а в открытой группе - 3 месяца, причем некоторые работники тяжелого ручного труда возобновили свою физическую деятельность несколько позже, что говорит о том, что в обеих группах достигнут хороший терапевтический эффект. MED имеет преимущества: малая травма, меньшее кровотечение, короткое время госпитализации, быстрое послеоперационное восстановление, пациенты могут вернуться к работе как можно скорее, но преимущества госпитализации не такие хорошие, как в открытой группе, но пациенты могут вернуться к работе как можно скорее. Преимуществами MED являются меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более короткое время госпитализации, более быстрое восстановление после операции, пациенты могут вернуться к работе как можно скорее, но стоимость госпитализации несколько выше. В настоящее время частота рецидивов после операций по удалению поясничных дисков составляет 2%~9,12% [1]. В зарубежных странах частота повторных операций после удаления поясничного диска составляет 2%~11%[3]; частота повторных операций после малоинвазивного удаления диска составляет около 4%~11%[2]. Частота повторных операций в группе MED и открытой группе ниже - 6,89% и 2,61% соответственно, и разница между ними значительна (P<0,05). Время повторной операции в группе MED составляет 7 дней~8 месяцев, в среднем 5,6 месяца; время повторной операции в открытой группе составляет 6~60 месяцев, в среднем 6 дней~6 месяцев, а в открытой группе - 6 дней~6 месяцев, в среднем 6 дней~6 месяцев. ~В группе MED время рецидива составило от 7 дней до 8 месяцев, в среднем 5,6 месяца, а в открытой группе - от 6 дней до 60 месяцев, в среднем 31,2 месяца, что достоверно отличается (P<0,05). В группе MED рецидив симптомов наступал раньше, что было связано в основном с невозможностью купирования стеноза бокового углубления и рецидивом in situ, а в открытой группе - позже, что было связано в основном с вторичным стенозом позвоночного канала и спайкой нервных корешков. По нашему мнению, причины рецидива симптоматики после удаления пульпозного ядра кроются во всем процессе лечения, включая предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы. 2.1 Основным предоперационным фактором рецидива является неправильная диагностика. Туберкулез пояснично-крестцового отдела позвоночника, опухоль, спондилолистез поясничного отдела, поражение крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, пириформный синдром, радикулит пояснично-крестцового отдела, кисты нервных корешков, нейрофиброма или нейросиновиальная опухоль должны быть дифференцированы с ЛДГ. Мы подчеркиваем необходимость строгого предоперационного физикального обследования, чтобы понять разницу между радикулярной болью при ЛДГ и другими болями в пояснице, особенно болью в бедре, икроножной болью и неочевидной болью в стопе, мы должны провести тест на напряжение грушевидной мышцы, тест на 4 слова, косой триггерный тест, пикап-тест и т.д., и в сочетании с соответствующими данными визуализации, как правило, нелегко поставить неправильный диагноз. 2.2 Ошибка позиционирования является важным интраоперационным фактором, приводящим к неудаче при удалении миеломенингоцеле. Различия в анатомии позвоночника могут затруднить интраоперационное позиционирование. Shen Chengda[4] сообщил, что при лечении ЛДГ с помощью МЭД интраоперационное позиционирование осуществлялось с помощью рентгеновской C-армы, однако частота ошибок позиционирования все равно достигала 1,1% (5/456). При выполнении открытого удаления диска или МЭД мы во всех случаях использовали интраоперационное позиционирование и даже репозиционировали диск, когда возникали сомнения относительно междискового пространства, и ошибок позиционирования не возникало. Поэтому, если во время операции не обнаружено явной грыжи диска, во избежание ошибок позиционирования следует проводить интраоперационное рентгеновское позиционирование. Однако слепое исследование верхнего и нижнего межпозвонковых пространств не рекомендуется, чтобы снизить вероятность травмы и послеоперационного спаечного процесса нервных корешков. 2,3 Неполное удаление пульпозного ядра и послеоперационная грыжа in situ - еще один интраоперационный фактор рецидива. Межпозвонковый диск является важной структурой, поддерживающей стабильность поясничного отдела позвоночника. При хирургическом повреждении структуры задней колонны разрушается натяжение фиброзного кольца и целостность пульпозного ядра, разрушается прочное единство межпозвонкового диска с телами верхних и нижних позвонков. Возможная нестабильность в сагиттальной плоскости поясничных сегментов движения является основной причиной рецидива боли в пояснице в том же промежутке времени [5]. У молодых пациентов дегенерация пульпозного ядра выражена слабо, и если во время операции пульпозное ядро удалено недостаточно, то в послеоперационном периоде дегенерация ускорится; из-за плохого кровоснабжения фиброзного кольца заживление в послеоперационном периоде будет медленным, а дегенерированное пульпозное ядро будет выпячиваться из исходного положения под действием травмы и других провоцирующих факторов. Zeng Yan et al.[6] описали 56 случаев рецидива ЛДГ, из них 38 случаев были связаны с пролапсом диска in situ, что составило 67,9%. Мы обнаружили, что такая ситуация чаще встречается в группе MED: в 14 случаях имело место неполное удаление пульпозного ядра и в 8 случаях - невыявленная свободная грыжа, всего 22 случая, что составило 30,1% от общего числа рецидивов в группе MED, тогда как в открытой группе ни одна из этих двух ситуаций не встречалась. 2,4 Комбинированный стеноз латеральной подкожной ямки был основной причиной рецидива после удаления пульпозного ядра. The lateral saphenous fossa is the narrowest part of the spinal canal, which is the nerve root channel; the smaller the sagittal diameter and the larger the transverse diameter, the narrower the spinal canal is.The sagittal diameter of the lateral saphenous fossa of L5 was 5.20±1.24 mm on the right, and 4.98±1.40 mm on the left, and the transverse diameter was 3.18±1.37 mm on the right, and 3.52±1.42 mm on the left; because the foramen of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, and the sagittal diameter was small, and the smallest diameter could be up to 2 mm, and the supraspinatus synapse of L5 was in the form of a trilobed shape, the lateral saphenous fossa was obvious, the smallest diameter could be 2 mm, and the supraspinatus synchroplasia of L5 was in the shape of a trilobed shape. Поскольку форамен L5 имеет трехлопастную форму, латеральная подкожная ямка очевидна, а сагиттальный диаметр мал и составляет не менее 2 мм. По данным Chen Limin et al [8], в 11 случаях основной причиной рецидива ЛДГ был комбинированный стеноз спинномозгового канала и канала нервного корешка, что составило 50% рецидивов в этой группе. Burton et al [9] сообщили, что стеноз латеральной подкожной ямки составил 56% повторных операций у пациентов с ЛДГ. Послеоперационный вторичный стеноз канала нервного корешка является важной причиной неустранимой боли в пояснице и важным патологическим изменением при вторичной операции, поэтому для повышения долгосрочной эффективности повторной операции было предложено профилактическое расширение латеральной подкожной ямки [10]. Среди пациентов, подвергшихся повторным операциям, в 33 случаях в группе MED стеноз латеральной подкожной ямки не был устранен, что составило 45,2% от общего числа рецидивов в группе, и в 2 случаях в открытой группе - 41,2% от общего числа рецидивов в двух группах, что и явилось основной причиной повторной операции. В результате стеноз латеральной подкожной артерии полностью не устраняется, и частота рецидивов после операции относительно высока. Конечно, с совершенствованием малоинвазивных методик количество случаев не устранения стеноза боковой подкожной ямки значительно сократилось, а MED даже успешно применяется для лечения спинального стеноза. В открытой группе частота рецидивов была относительно низкой, что объясняется большей площадью обнажения нервного корешка и дурального мешка во время операции, большим количеством удаленных тканей диска и более адекватной декомпрессией канала нервного корешка и боковой подкожной ямки. Послеоперационная грыжа смежного диска - одно из осложнений после удаления пульпозного ядра. Среди 85 случаев в этой группе послеоперационная грыжа смежного диска возникла в 5 случаях в группе MED и в 2 случаях в открытой группе, что составило 8,24%. Было установлено, что чрезмерная резекция задних структур поясничного отдела позвоночника ослабляет или утрачивает свою роль в ограничении чрезмерной активности поясничного отдела позвоночника, увеличивает нагрузку на сохраняемую часть, ускоряет дегенерацию, приводит к нестабильности поясничного отдела и увеличивает вероятность пролапса диска [11]. Kirkaldy-Willis [12] отметил, что два задних фасеточных сустава и передний диск образуют трехсуставной комплекс, который играет важную роль в стабильности позвоночного столба. Дегенерация, травма или медицинское повреждение могут привести к вовлечению этого комплекса и нарушить стабильность позвоночника. В этой группе было 5 случаев нестабильности поясничного сегмента после операции, но ни в одном случае не было спондилолистеза поясничного отдела. Повторное оперативное лечение рецидива ЛДГ может дать хорошие результаты при одновременном решении двух задач - декомпрессии и стабилизации. Zeng Yan et al.[6] провели лечение 56 случаев рецидива ЛДГ с помощью задней декомпрессии, дискэктомии, трансплантации поперечного отростка или межпозвонковой кости и внутренней фиксации педикулярными винтами, и средний процент послеоперационного улучшения составил 70,7% по шкале JOA. Among the cases in this group, there were 73 cases of re-operation in the MED group, in which the nucleus pulposus was not sufficiently removed during the operation, and there were 14 cases of in situ protrusion, of which 3 cases were repaired by MED with no difficulty; the other 11 cases were combined with lateral saphenous fossa stenosis, so the second operation was performed by open-window nucleus pulposus removal; the 5 cases of adjacent herniated discs were treated by MED; the 8 cases of free nucleus pulposus protrusion were not detected at the first operation, so the second operation was performed by hemilaminectomy; and the 8 cases of combined lateral saphenous stenosis were not detected at the first operation; the second operation was performed by semilaminectomy, and the second operation was performed by hemilaminectomy. В 41 случае комбинированного стеноза боковой подкожной артерии, который не был устранен первой операцией и привел к рецидиву симптомов, вторая операция была выполнена путем удаления пульпозного ядра с расширенным открытым окном в 18 случаях, гемиламинэктомии в 13 случаях, соединения межпозвонковых имплантатов при гемиламинэктомии и односторонней фиксации винтом на ножке в 2 случаях; в 2 случаях спайки нервных корешков были выполнены гемиламинэктомия, соединение поперечных имплантатов и односторонняя фиксация винтом на ножке; в 3 случаях нестабильности поясничного отдела позвоночника были выполнены тотальная дискэктомия, соединение межпозвонковых имплантатов и односторонняя фиксация поясничным винтом. В 3 случаях нестабильности поясничного отдела была выполнена тотальная ламинэктомия, сращение межпозвонковых имплантатов и двусторонняя внутренняя фиксация; в 8 случаях межпозвонкового дисцита - переднее удаление диска и сращение имплантатов. Непосредственные результаты были хорошими, но необходимо наблюдать за долгосрочной эффективностью. В открытой группе было 12 случаев повторных операций, которые часто сочетались с различными причинами: спайки нервных корешков и грыжи дисков смежных сегментов, 2 случая гемиламинэктомии с удалением пульпозного ядра и 1 случай переднего удаления диска; 2 случая рецидива стеноза латеральной подкожной ямки и сужения дурального мешка, 2 случая гемиламинэктомии, межпоперечного сращения и односторонней фиксации подкожным винтом; 2 случая нестабильности поясничного отдела позвоночника, вторичного стеноза позвоночного канала, спаек нервных корешков, сужения дурального мешка и других послеоперационных проблем. Послеоперационная нестабильность поясничного отдела, вторичный спинальный стеноз, спайки нервных корешков и сужение дурального мешка в 4 случаях лечились тотальной ламинэктомией и сращением межпозвонковых имплантатов с внутренней фиксацией; в 4 случаях межпозвонкового дисцита - передним удалением диска и сращением имплантатов. Ранее считалось, что в случае рецидива ЛДГ после МЭД лучшим способом повторной операции является удаление пульпозного ядра через межламинарное окно. Isaacs et al.[13] сообщили, что МЭД успешно лечит рецидивы ЛДГ, при этом не было значительной разницы в объеме операционной кровопотери, операционном времени, осложнениях и продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с первоначальной МЭД, и что МЭД сопоставима или лучше обычной операции для лечения рецидивов ЛДГ. Мы провели лечение 3 случаев рецидива ЛДГ в группе МЕД и 1 случая рецидива ЛДГ в открытой группе с помощью МЕД, при этом мы обращали внимание на постепенное ослабление спаек с верхнего края позвоночной пластинки во время операции, чтобы не допустить легкого повреждения нервных корешков. Рабочий канал располагался на стыке пластинчатого слоя в плоскости нервного корешка, при этом следили за тем, чтобы он находился несколько латеральнее, чем при первичном подходе, что позволяло достичь хорошей декомпрессии нервного корешка и освобождения от рубцов эндоскопическим путем. Локальное прилегание нервного корешка и образование рубца после удаления диска считается противопоказанием к задней операции. В настоящее время некоторые ученые выступают за переднюю операцию по удалению грыжи диска и рубцовой ткани и освобождению нервного корешка. Мы выполнили переднее удаление диска и операцию по освобождению нервного корешка по одному случаю в группе MED и открытой группе, получив хорошие результаты. Mastronardi et al.[14] ввели ORC (окислительную регенеративную целлюлозу) в межпозвонковое пространство после малоинвазивного удаления диска в 158 случаях с минимальным 18-месячным наблюдением, и общая частота рецидивов составила 3,35%. Общая частота рецидивов составила 3,35%. Это считается безопасным и эффективным методом снижения частоты рецидивов послеоперационной ГЛЖ, однако долгосрочные результаты еще не подтверждены. Suda et al.[15] обнаружили, что предоперационный сегментарный кифоз >10° в положении сгибания и/или заднее скольжение >10% в положении разгибания являются факторами высокого риска послеоперационного удаления поясничного диска и служат показанием для спинального синтеза. Считается, что предоперационная флексионно-экстензионная рентгенография может предсказать частоту рецидивов после ЛДГ. Мы регулярно проводили динамическую рентгенографию пациентов с подозрением на предоперационную нестабильность поясничного отдела позвоночника для исключения поясничной нестабильности, перелома или спондилолистеза поясничного отдела позвоночника и выполняли у этих пациентов поясничное сращение, что позволило снизить частоту рецидивов в группах МЭД и открытых операций. В то же время тщательный физикальный осмотр и визуализационное обследование позволяют исключить ошибочный диагноз; строгий контроль хирургических показаний позволяет избежать ненужных операций; выбрать наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием и попытаться использовать менее инвазивные хирургические процедуры, такие как MED, X-Tube, METRx, удаление пульпозного ядра под микроскопом с латеральным подходом и т.д.; аккуратная операция позволяет уменьшить случайные повреждения; предоперационное и интраоперационное позиционирование позволяет исключить ошибки позиционирования; тщательное исследование нервных корешков позволяет исключить стеноз нерва и латеральной подкожной ямки и попытаться освободить нервный корешок, чтобы снизить частоту рецидивов в группе MED и открытой группе. Тщательное исследование нервного корешка, попытка освобождения стеноза боковой подкожной ямки и стеноза канала нервного корешка; установка дренажных трубок с отрицательным давлением после операции для уменьшения образования рубца, вызванного локальной гематомой; акцент на функциональные упражнения для стабилизации поясничного отдела позвоночника после операции на дорсальных мышцах.