Типичный случай повторного вывиха тазобедренного сустава. Этот случай иллюстрирует проблемы, связанные с лечением рецидивирующей нестабильности после артропластики тазобедренного сустава. 72-летнему мужчине с предыдущей историей перелома левой вертлужной впадины было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава слева. После операции у пациента возникли множественные вывихи бедра (рис. 3). Вывих произошел даже после ревизии с увеличением диаметра головки и использованием большой головки бедренной кости. Вторая ревизия с ограничительным ацетабулярным вкладышем привела к новому вывиху. Во время третьей ревизии вкладыш был удален и заменен на позолоченную прайохидо-ампутацию¬ и была использована головка бедренной кости большего размера, чтобы увеличить соотношение головки и шейки до максимума, но вывих все равно не был избавлен. У этого пациента после каждого вывиха пересматривался один фактор, что позволяет предположить, что причина вывиха была многофакторной (рис. 10). Окончательный пересмотр включал в себя изменение положения компонентов (включая чашку и ножку), максимизацию соотношения головки и шейки, ограничительную вертлужную выкладку и переднее смещение большей трохантериальной остеотомии для улучшения натяжения мягких тканей. С тех пор вывихи бедра больше не случались, и эти принципы являются краеугольным камнем профилактики вывихов. Механизм вывиха В общем, механизм вывиха — это воздействие на сустав при его максимальной начальной дуге движения. Когда сустав перемещается на максимальное расстояние движения, или «расстояние прыжка», возникает балочное действие, которое вызывает вывих. Расстояние «прыжка» составляет половину диаметра головки бедренной кости, поэтому увеличение головки бедренной кости повышает стабильность сустава. Геометрия шейки бедра также влияет на импинджмент; чем длиннее шейка бедра, тем больше начальная дуга движения сустава, поэтому максимальное соотношение головки и шейки значительно повышает стабильность тазобедренного сустава. Когда у нас большая головка бедренной кости, большая головка бедренной кости увеличит объемную потерю O сустава, что необходимо учитывать (твердые¬-мягкие поверхности трения, т.е. металл-полимерный полиэтилен), хотя объемный износ может быть уменьшен при использовании высокосшитого полимерного полиэтилена. Использование жидкой смазки между твердыми и жесткими поверхностями также может уменьшить износ, поэтому использование больших головок бедренных костей не всегда вредно. Предоперационное планирование Необходимо полностью изучить историю болезни пациента и провести детальное физикальное обследование. Целью лечения является восстановление биомеханической среды сустава, восстановление стабильности тазобедренного сустава и поддержание баланса мягких тканей бедра. Предоперационное шаблонирование используется для оценки размера и типа протеза и положения компонентов с целью оптимизации биомеханических условий тазобедренного сустава, включая оценку разницы длины конечностей, центра бедра, эксцентрического расстояния бедра и среза шейки бедра. Оценка по контралатеральному суставу обычно дает ценную предоперационную информацию. Для восстановления нормальной биомеханической среды тазобедренного сустава очень важно выбрать подходящий протез из множества имеющихся в компекте. Нестабильность обычно является многофакторной и обычно подразделяется на следующие пять основных категорий: Факторы пациента Факторы пациента, способствующие нестабильности сустава, в основном определяются при оценке истории болезни. У пациентов старше 80 лет отмечается значительно повышенный риск вывиха, до 15%, что может быть связано со снижением когнитивных способностей и мышечной координации. Другие факторы риска, которые, как считается, значительно связаны с вывихом, включают злоупотребление алкоголем, неврологические расстройства (например, эпилепсия, инсульт, болезнь Паркинсона), предыдущий перелом бедра в анамнезе, травма бедра в анамнезе, ревизия бедра в анамнезе, например, замена бедра после неудачной внутренней фиксации при переломе бедра. Соблюдение требований пациента также является очевидным фактором риска. У пациентов с деменцией и психическими расстройствами значительно повышен риск вывиха бедра, и зачастую для таких пациентов ничего нельзя сделать. Факторы хирурга Данные реестров суставов и страховых компаний показывают, что эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное высококвалифицированными и опытными хирургами, работающими в специализированных медицинских центрах, имеет более низкий процент вывихов. 80% вывихов бедра происходит в направлении хирургического подхода. Риск вывиха выше при заднем подходе по сравнению с боковым подходом. Однако сшивание рассеченной ткани через кость и сохранение целостности коротких наружных ротаторов и капсулы сустава может снизить риск вывиха до такого же низкого уровня, как при латеральном подходе [2]. Аналогично, поперечный подход к большому трохантеру увеличит нестабильность бедра, если большой трохантер не заживет. Выбор латерального подхода особенно важен при восстановлении бедра при разгибании бедра, при переднем вывихе бедра и при наличии послеоперационной хромоты Тренделенбурга. Очень важно точное восстановление мягких тканей. Дизайн имплантата Как уже упоминалось, тонкая шейка бедра и большая головка бедра увеличивают начальную кривизну сустава и могут значительно повысить стабильность тазобедренного сустава. Длинная шейка бедра увеличивает вертикальную высоту, длину ноги и эксцентрическое расстояние. Однако длинные шейки бедра, как правило, имеют воротники, которые увеличивают частоту импинджмента, поэтому их следует использовать с осторожностью. Использование воротниковых протезов в сочетании с вертлужными ограничительными накладками не рекомендуется. В целом, более безопасным вариантом остается использование бедренного компонента с высоким эксцентрическим расстоянием, а не воротникового компонента. Конструкция компонентов вертлужной впадины оказывает важное влияние на начальную дугу движения и стабильность сустава, особенно конструкция вкладыша и высокобоковой впадины. Высокобокие подушечки уменьшают начальную дугу движения сустава и не должны регулярно использоваться для компенсации плохого положения протеза. Подходящий вкладыш должен быть получен путем изменения угла наклона муфты, а не за счет начальной дуги движения. Ограничительный вертлужный вкладыш «захватывает» головку бедренной кости и, следовательно, увеличивает силу, необходимую для выталкивания головки бедренной кости (рис. 14). Ограничительные накладки доступны в различных вариантах исполнения, и сообщается об успешном промежуточном применении как для первичной, так и для ревизионной хирургии. Ограничительные прокладки уменьшают начальную дугу движения сустава и, следовательно, увеличивают вероятность импинджмента в сочетании с плохим положением протеза. Ограничительные прокладки не заменяют неправильное положение протеза и могут привести не только к увеличению нагрузки на суставную поверхность, но и к поломке самого вкладыша и расшатыванию вертлужного протеза. Другие позиции в основном используются у пациентов с недостаточным тонусом мягких тканей, а также у пациентов с неврологическими нарушениями или механической нестабильностью. Ориентация протеза Самой большой переменной в хирургии эндопротезирования тазобедренного сустава является ориентация компонента; Lewnineck и др. рекомендуют безопасную ориентацию чашки при 40 +/- 10 градусов абдукции и 15 +/- 10 градусов антеверсии, при превышении этого порогового значения частота вывихов увеличивается на 1,5-6,1%. На размещение чашки гильзы влияют многие факторы, в том числе положение пациента на операционном столе, а сохранение положения таза оказывает важное влияние на положение протеза. Поперечная вертлужная связка является полезным маркером для размещения чашки, чтобы минимизировать влияние положения пациента на размещение протеза [6]. Вертлужная чашка располагается параллельно поперечной вертлужной связке для предотвращения чрезмерного переднего наклона чашки. ножка параллельна чашке, в этот момент чашка охватывает головку бедра во всех направлениях одинаково. Измеряется угол внутренней ротации бедренной кости. В идеальном положении, когда компоненты параллельны, бедренная кость должна быть повернута внутрь на 45 градусов, а угол антеверсии соединения чашки и ножки составляет 45 градусов. Факторы мягких тканей Факторы мягких тканей вызывают нестабильность тазобедренного сустава либо из-за дефицита силы мышц-абдукторов, либо из-за уменьшения начальной дуги движения бедра вследствие контрактуры мягких тканей, что предрасполагает к вывиху бедренной кости. Риск вывиха составляет 2,8% при зажившем переломе и 2,6% при незажившем смещенном большом трохантере, в то время как при незажившем смещенном большом трохантере риск вывиха возрастает до 17,6%. Риск вывиха увеличился до 17,6% при отсутствии сращения большого трохантера. Попытка репозиции сустава и оценка длины конечности и эксцентриситета является важнейшим этапом перед установкой протеза. Точная предоперационная оценка и позиционирование пациента являются ключом к измерению длины конечности, независимо от используемого метода. Тест shuck позволяет оценить эксцентрическое расстояние и расстояние прыжка. Во время движений сгибания и разгибания бедра указательный и средний пальцы помещаются на шейку ножки и на нее подается напряжение, чтобы эксцентрировать головку от шара и впадины; чрезмерная подвижность свидетельствует о недостаточном натяжении мягких тканей и может потребовать большего эксцентрического расстояния. Необходимо также оценить начальную подвижность и стабильность бедра, сначала удерживая бедро и колено прямо и оценивая переднюю стабильность сустава по наружной ротации конечности; альтернативно, сгибая бедро на 90 градусов и внутренне вращая нижнюю конечность, оценивается задняя стабильность бедра, если бедро вывихнуто только в этой точке, это говорит о хорошей стабильности, и рекомендуемый минимальный угол для вывиха должен составлять 45 градусов. Если нестабильность очевидна, то необходимо исследовать угол переднего наклона вертлужной впадины к бедренной кости, а также оценить мягкие ткани или костные импинджменты, например, наличие утолщения капсулы сустава и периартикулярных костных разрастаний. Заключение Цель эндопротезирования тазобедренного сустава — обеспечить пациенту безболезненный, стабильный сустав. Вывих сустава в первичных и ревизионных суставах является распространенным послеоперационным осложнением, причины которого обычно многофакторные. Пациенты с высоким риском вывиха должны быть тщательно обследованы до операции, чтобы можно было принять меры по максимально возможной стабилизации сустава во время операции. рентгеновские шаблоны помогают хирургу выбрать подходящий протез для восстановления биомеханической среды вокруг тазобедренного сустава. Правильная установка компонента протеза является решающим шагом в предотвращении вывиха. Также очень важно оценить стабильность сустава интраоперационно и, если он не настолько стабилен, как предполагалось, проверить, удалены ли ткани, которые могут вызвать импинджмент, или правильно ли расположен протезный компонент.