У некоторых пациентов, перенесших внутреннюю фиксацию перелома, после заживления может произойти несращение или ишемический некроз головки бедра, в результате чего около 20%-36% пациентов с переломом шейки бедра нуждаются в повторной операции, и в это время искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава считается лучшим вариантом решения проблемы. С января 1997 года по июнь 2008 года в нашей больнице было пролечено 33 таких пациента, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с удовлетворительными клиническими результатами. Клинические результаты были удовлетворительными. Клинические результаты представлены ниже.
1. Клинические данные и методы
1.1 Общие данные
С января 1997 года по июнь 2008 года в нашу больницу поступило 33 случая несращения (13 случаев) и ишемического некроза головки бедра (20 случаев) после внутренней фиксации перелома шейки бедра. Среди них было 24 мужчины и 9 женщин. Возраст варьировался от 35 до 59 лет, в среднем 51,1 года (мы рекомендовали пациентам моложе 34 лет проводить эндопротезирование тазобедренного сустава). У тринадцати пациентов были незаживающие переломы шейки бедра после внутренней фиксации в течение 1-3 лет после операции, с исходным типом перелома: 9 случаев подголовкового типа и 4 случая головки и шейки; у 20 пациентов был ишемический некроз головки бедренной кости после заживления в течение 2-8 лет после операции, с исходным типом перелома: 8 случаев подголовного типа, 9 случаев головки и шейки, 2 случая трансцервикального типа и 1 случай базального типа. Система оценки эффективности тазобедренного сустава Харриса (Harris, 1969) была использована для оценки 27-59 баллов, средний балл составил 42.
1.2 Метод лечения
Пять пациентов с незаживающими переломами шейки бедра перенесли удаление внутренней фиксации и полное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием модифицированного подхода Gibson через 3 месяца; восемь пациентов перенесли удаление внутренней фиксации и полное эндопротезирование тазобедренного сустава в один этап через оригинальный боковой разрез бедра; все 20 пациентов с ишемическим некрозом головки бедра после заживления перенесли полное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием модифицированного подхода Gibson. Больший трохантер и прикрепленные к нему медиальный и минимальный ягодичные упоры были обнажены, латеральная бурса большого трохантера была удалена; внутренняя фиксация была обнажена и удалена у пациентов, у которых внутренняя фиксация не была удалена; короткая группа мышц наружной ротации была рассечена напротив кости, след от тракции был закрыт шелковым швом № 7, а задняя капсула сустава была обнажена путем оттягивания назад вместе с кровеносными сосудами и нервами через верхний и нижний форамин пириформной мышцы.
Задняя капсула вырезалась в виде языкообразного лоскута с использованием заднего вертлужного обода в качестве основания, а головка и шейка бедренной кости оттягивались назад и медиально шелковым швом № 7 для выявления следа тракции. Головка бедра была отделена, а шейка бедра остеотомирована, при этом примерно 1,0 см бедренной кости сохранили медиально, а небольшую часть медиальной части большого трохантера вырезали латерально. Вертлужная впадина была обнажена, очищена и обработана напильником, затем вертлужная впадина была отведена на 35°-45° и наклонена вперед на 10°-20° для имплантации вертлужного протеза. Цементированный протез фиксировался костным цементом, а нецементированный протез вдавливался на место, затем укреплялся 2-3 винтами, и устанавливался полиэтиленовый вкладыш.
Поверхность остеотомии шейки бедра обнажалась, проксимальная костномозговая полость очищалась и обрабатывалась напильником, и бедренный протез имплантировался с передним наклоном около 15°, который фиксировался костным цементом, если он был цементируемым. Тазобедренный сустав вправляли и проверяли стабильность сустава, подвижность, длину нижней конечности и импинджмент на пределе движения. В межвертельном гребне просверливали три-четыре небольших костных отверстия и последовательно подшивали к межвертельному гребню задний язычок капсулы сустава и короткую группу мышц наружного ротатора, предварительно помеченные шелком № 7. Одна трубка для отвода плазмы помещалась глубоко в разрез, другая — под кожу, и разрез закрывался послойно.
Было 4 случая цельноцементированного типа, 7 случаев цементированного типа бедренного протеза и 22 случая нецементированного типа.
1.3 Послеоперационное лечение
Послеоперационные антибактериальные препараты назначались на 7-10 дней для профилактики инфекции, низкомолекулярный гепарин натрия назначался на 7-10 дней для профилактики тромбоза глубоких вен, вместе с механическим массажем обеих нижних конечностей. Трубка для отвода плазмы была удалена через 2-3 дня после операции в соответствии с потоком отводимой плазмы. После операции нижние конечности оперированной стороны держали в нейтральном положении абдукции и ротации и не допускали чрезмерного сгибания бедра, особенно во время выхода из наркоза, чтобы предотвратить задний вывих бедренного протеза. Активное сгибание и разгибание голеностопного сустава и упражнения на изометрическое сокращение четырехглавой мышцы начинались на следующий день.
Через 4-14 дней после операции пациенту было предписано постепенно тренироваться в поворотах, вставании с кровати, стоянии, ходьбе и сидении, а также выполнять упражнения на сгибание, разгибание и абдукцию бедра для предотвращения чрезмерного сгибания, инверсии и внутренней ротации. После выписки из больницы пациентам было предписано по возможности избегать тяжелых физических нагрузок и высокоинтенсивных физических упражнений, не садиться на низкий табурет, не разгибать ноги, не сгибать бедро более чем на 90° в течение 6 недель, не сгибать бедро более чем на 120° через 6 недель, ходить по лестнице сначала на здоровой стороне, а по лестнице — на оперированной, ходить с двойным костылем в течение 6 недель, ходить с одним костылем с 7 по 12 неделю и отказаться от костыля через 12 недель. После операции пациента наблюдали через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее каждый год и делали рентгеновские снимки, чтобы понять состояние протеза.
2.Результаты
Все пациенты наблюдались от 1 года до 12 лет, в среднем 5,3 года. Критерии оценки последующего наблюдения: Использовалась балльная система оценки эффективности тазобедренного сустава Харриса (1969), которая была разделена на четыре аспекта: боль (44 балла), функция (47 баллов), деформация (4 балла) и подвижность сустава (5 баллов), общая оценка 100 баллов, при этом оценки 90-100 баллов считались отличными, 80-89 баллов — хорошими, 70-79 баллов — умеренными и ниже 70 баллов — плохими [1]. В этой группе пациентов оценка варьировалась от 76 до 97 баллов, в среднем 91,3 балла (на 49,3 балла больше, чем до операции), включая 24 случая отличной, 6 случаев хорошей, 3 случая умеренной и 0 случаев плохой оценки, с отличным показателем 90,9%. (С 2 случаями типичных рентгенограмм)
3. Обсуждение
3.1 Решение о плане лечения перелома шейки бедра
Мы считаем, что план лечения перелома шейки бедра должен рассматриваться на основании возраста пациента, типа перелома, состояния кости, основного заболевания и общего состояния. В целом, эксперты и ученые согласны с тем, что для пожилых пациентов старше 60 лет следует выбирать искусственную замену сустава (тотальную или гемибедренную), но мы считаем, что внутренняя фиксация все же может быть рассмотрена при базальных переломах шейки бедра с хорошим физическим состоянием и качеством кости, особенно при переломах, которые могут быть репозиционированы с помощью тракции или могут быть зафиксированы с помощью чрескостного гвоздя (например, полый гвоздь, гвоздь с нитью перелома и т.д.), если они не имеют значительного смещения. Пациенты.
Пациентам в возрасте 50-59 лет следует предложить выбор между внутренней фиксацией и артропластикой в зависимости от состояния пациента. Артропластика рекомендуется при старых переломах в возрасте старше 55 лет независимо от типа.
Для молодых взрослых до 50 лет мы рекомендуем внутреннюю фиксацию перелома независимо от типа перелома, за исключением пациентов старше 35 лет с предшествующим травме ревматоидным артритом и другими заболеваниями, которые настаивают на артропластике. Однако мы не можем лишить пациентов права знать, и должны объяснить преимущества и недостатки двух вариантов лечения каждому пациенту и его семье для выбора, особенно то, что перелом может не зажить при внутренней фиксации или может произойти ишемический некроз головки бедренной кости после заживления, и что потребуется повторное сращение сустава или замена искусственного сустава, чтобы добиться понимания пациентов и семей и добровольно принять на себя риски лечения.
3.2 Выбор чрезкожного подхода для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
У пациентов с ишемическим некрозом головки бедренной кости после внутренней фиксации перелома шейки бедра существует два типа разрезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: оригинальный боковой разрез бедра и альтернативный разрез. В случаях, когда удаление внутренней фиксации и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняются в один этап, разногласий нет, и для минимизации травмы и кровотечения следует по возможности использовать оригинальный боковой разрез бедра, а не делать еще один разрез.
В случаях, когда удаление внутренней фиксации и полное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняются поэтапно и после заживления возникает ишемический некроз головки бедренной кости, некоторые пациенты часто просят врача использовать оригинальный разрезной подход, который действительно может уменьшить хирургический шрам и сделать его более красивым. Врач не может односторонне прислушиваться к мнению пациента и должен выбирать разрезной подход, основываясь на конкретной ситуации пациента и собственном опыте. Наш опыт показывает, что модифицированный подход Гибсона, с которым мы знакомы больше всего, имеет четкую анатомию, легкое обнажение, удобную операцию и меньшее кровотечение, что также снижает сложность операции.
3.3 Хирургические сроки тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Существуют разногласия по поводу того, следует ли выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в один этап или поэтапно, и какова должна быть продолжительность интервала между этапами для пациентов, у которых внутренняя фиксация не была удалена. Причинами для поэтапного проведения операции являются увеличение объема костной ткани проксимального отдела бедренной кости, снижение частоты таких осложнений, как интраоперационная трещина и инфекция проксимального отдела бедренной кости, предотвращение вытекания цемента из отверстий винтов при интраоперационном введении цемента (особенно при больших внутренних фиксаторах, таких как силовые тазобедренные винты (DHS) и интрамедуллярные гвозди проксимального отдела бедренной кости), которые не могут эффективно вводить цемент под давлением и снижают эффект фиксации, а также возможность свободного выбора хирургического доступа и снижение сложности операции. Однако стадирование увеличивает боль пациента (еще одна операция и увеличение продолжительности болезни) и медицинские расходы.
Чем больше временной интервал, тем дольше будет боль пациента, и тем серьезнее будет контрактура мягких тканей и атрофия мышц вокруг тазобедренного сустава, что не способствует послеоперационной реабилитации. Напротив, выполнение двух операций в один этап уменьшает боль и медицинские расходы пациентов, но требование выполнения двух операций через один разрез в определенной степени увеличивает сложность операции и повышает частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как расщепление проксимального отдела бедренной кости и инфекция.
3.4 Клиническая эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Согласно здравому смыслу, если тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводится после незаживающего перелома шейки бедра или ишемического некроза головки бедра после заживления, эффект восстановления должен быть несколько хуже, чем при тотальном эндопротезировании непосредственно после перелома из-за таких факторов, как образование множественных хирургических рубцов, контрактура мягких тканей и атрофия мышц. Однако на самом деле уровень удовлетворенности нашей группы пациентов был выше, чем у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава непосредственно после перелома.
Причиной этого может быть то, что наши пациенты страдали от боли и нуждались в срочном избавлении от нее до и после операции, и у последних исход был значительно лучше, чем у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава непосредственно после перелома. Кроме того, компонент субъективной оценки (боль) в использованной нами балльной системе оценки эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава Харриса имел большую долю, и первые пациенты давали более высокий балл за боль из-за низких ожиданий эффективности, а вторые давали более низкий балл за боль из-за высоких ожиданий эффективности, что создавало иллюзию, что первые имели лучшую клиническую эффективность, чем вторые.