Сахарный диабет — это группа заболеваний, вызывающих нарушения функций и структуры тканей и органов вследствие повышенного уровня сахара в крови. Диагностировать состояние заболевания следует тогда, когда происходит повреждение тканей и органов, однако это происходит слишком поздно. Для постановки диагноза целесообразно использовать характерные поражения, вызываемые уровнем глюкозы в крови. Однако, поскольку глюкоза крови является непрерывной величиной, использовать один уровень глюкозы крови в качестве диагностической точки отсечения заболевания нецелесообразно. Поэтому диагностический критерий сахарного диабета устанавливается как относительный уровень, т.е. точка, выше которой начинается статистически значимое увеличение характерного гипергликемического поражения, вызванного состоянием гликемии. В популяциях точка отсечения уровня глюкозы в крови может в той или иной степени варьировать в зависимости от таких факторов, как этническая принадлежность, возраст, пол и условия жизни. Граница между нормальным и аномально гипергликемическим состоянием определяется искусственно, но имеет решающее значение для клинического менеджмента. Точка отсечения при диагностике сахарного диабета основывается в первую очередь на влиянии уровня глюкозы крови на ретинопатию. В то же время учитывается экономика здравоохранения и способность населения справляться с концепцией заболевания, а также необходимость профилактики и лечения диабета и его осложнений. Диагностические критерии гипергликемии при сахарном диабете основаны на величине гипергликемии, вызывающей повреждение микрососудов, а не на величине глюкозы крови, при которой сахарный диабет становится симптоматическим. Неполное исследование глюкозы крови приводит к высокой частоте недодиагностики сахарного диабета. Если в основе диагностических критериев сахарного диабета не лежат симптомы «три больше и один меньше», то сколько людей с сахарным диабетом будет скрыто в нормальной популяции из-за отсутствия симптомов? В 1986 году китайское исследование диабета в Дацине и результаты национального исследования распространенности диабета в 1994 году показали, что вновь диагностированный сахарный диабет составляет 70% от общего числа больных сахарным диабетом, т.е. речь идет о недодиагностике сахарного диабета. То есть уровень недодиагностики сахарного диабета достигает 70%. Это говорит о том, что на ранней стадии диабета из-за отсутствия явных симптомов не обнаруживается, что сахар в крови уже достиг стадии гипергликемии, которая наносит вред организму. Даже при обследованиях диабета в развитых странах недодиагностика диабета достигает примерно 50%. Разрыв между симптомами диабета и диагностическими критериями заключается в уровне глюкозы в крови. Пациенты, у которых «три больше и один меньше», являются прогрессирующими симптомами, а расстояние между значением глюкозы крови при симптомах диабета и целевым значением контроля уровня глюкозы крови настолько велико, что для того, чтобы узнать его уровень, необходимо проводить мониторинг глюкозы крови. При клиническом лечении многие пациенты лечатся только на основании симптомов и теряют время, когда хроническая гипергликемия остается без лечения, что является очень неправильным подходом. Многие пациенты с сахарным диабетом прошли через процесс отказа от раннего контроля уровня глюкозы в крови и длительного сохранения высокого уровня глюкозы в крови на основе самоощущения; некоторые пациенты, несмотря на хорошее состояние здоровья, просто не понимают смысла контроля уровня глюкозы в крови и не могут поддерживать его в хорошем диапазоне в течение длительного времени. Показатели мониторинга глюкозы крови и их значение Поскольку легкая и умеренная гипергликемия не имеет явных симптомов, мониторинг глюкозы крови является единственным способом понять ее уровень. Существуют два основных типа показателей мониторинга глюкозы крови: те, которые отражают долгосрочный уровень глюкозы крови, и те, которые отражают точечный уровень глюкозы крови. К первым относятся гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и гликозилированный белок сыворотки крови, а ко вторым — многоточечные препрандиальный, постпрандиальный и постельный уровни глюкозы крови. HbA1c HbA1c — продукт гликирования белка, образующийся из глюкозы крови и гемоглобина в эритроцитах. В зрелом возрасте гемоглобин состоит преимущественно из HbA, составляя 97% от общего количества, а гликированная фракция называется HbA1, причем HbA1c представляет собой преимущественно гликированную фракцию HbA1. Поскольку продолжительность жизни эритроцита составляет 120 дней, образование гликированного гемоглобина отражает среднюю продолжительность жизни эритроцита в крови. Если уровень глюкозы в крови не сильно колеблется, то наблюдается хорошая корреляция между средним уровнем глюкозы в крови и уровнем HbA1c за период около 3 месяцев, что, вероятно, представляет собой средний уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца до измерения. Однако уровень глюкозы крови больных сахарным диабетом нестабилен, и было обнаружено, что 50% уровня HbA1c в основном является результатом гликирования среднего уровня глюкозы крови за месяц до измерения, что позволяет предположить, что средний уровень глюкозы крови за последний месяц оказывает важное влияние на образование гликированного гемоглобина, что способствует смене терапевтических препаратов при клиническом лечении. В исследовании DCCT 1441 пациент с сахарным диабетом 1-го типа предоставил большое количество данных, касающихся многоточечной глюкозы, средней глюкозы и HbA1c, причем корреляция между HbA1c и средней глюкозой была очень хорошей, и связь между HbA1c и средней глюкозой была рассчитана статистическим путем. Корреляция между HbA1c и средней глюкозой крови очень хорошая, и взаимосвязь между ними выведена путем статистических расчетов. Ниже приведена таблица, позволяющая врачам использовать простые результаты HbA1c для расчета среднего уровня глюкозы крови за последнее время. Таблица Взаимосвязь между средним уровнем глюкозы крови и HbA1c HbA1c MPG (глюкоза плазмы) MPG (глюкоза цельной крови) мг/дл(3) мг/дл и ммоль/л(1,2) 4 65=3,5 ммоль/л (60) 5 100=5,5 ммоль/л (80) 6 135=7,5 ммоль/л (120) 7 170=9,5 ммоль/л (150) 8 205=11,5 ммоль/л (180) 9 240=13,5 ммоль/л (210) 10 275=15,5 ммоль/л (240) 11 310=17,5 ммоль/л (270) 12 345=19,5 ммоль/л (300) Можно просто запомнить, что средняя глюкоза крови 7,5 ммоль/л — это то же самое, что и средняя глюкоза крови 7,5 ммоль/л для HbA1c=6%. Если HbA1c=6% соответствует среднему уровню глюкозы крови около 7,5 ммоль/л, то на каждый 1% увеличения HbA1c средний уровень глюкозы крови будет увеличиваться примерно на 2 ммоль/л. В настоящее время HbA1c широко используется при длительном мониторировании уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом и является «золотым стандартом» как для исследования влияния уровня глюкозы крови на развитие хронических осложнений, так и для оценки действия различных гипогликемических препаратов. Измерение HbA1c целесообразно проводить два раза в год для пациентов со стабильным состоянием и четыре раза в год для пациентов с нестабильным состоянием, а в районах, где нет таких условий, в качестве замены HbA1c могут использоваться показатели быстрой и постпрандиальной глюкозы крови. Гликированный сывороточный белок (ГСП) Когда уровень сахара в крови колеблется в пределах нормы, глюкоза также связывается с небольшим количеством белка в сыворотке крови, образуя гликированный сывороточный белок. Средний срок жизни сывороточных белков составляет около 4 недель, а период полураспада — 2 недели, поэтому GSP отражает средний уровень глюкозы в крови за двухнедельный период. Он представляет собой более поздний средний уровень глюкозы в крови, чем HbA1c, который также более полезен для лечения, но не находит широкого применения в клинической практике из-за сложности измерения. Точечная глюкоза крови Точечная глюкоза крови является не только критерием для диагностики сахарного диабета, но и хорошим показателем, позволяющим ориентироваться в применении лекарственных средств при лечении сахарного диабета. В клинической практике важны как гипергликемия натощак, так и постпрандиальная гипергликемия, поскольку они являются клиническими типами гипергликемии, отражающими чувствительность различных органов к инсулину и степень гипергликемии при различных формах сахарного диабета соответственно. Глюкоза крови натощак в основном отражает величину печеночного глюконеогенеза и выхода гликогена, а также способность инсулина подавлять выход печеночного гликогена. Поскольку это состояние не связано с приемом пищи, оно в значительной степени отражает эндогенную функцию поджелудочной железы в дополнение к печеночной инсулинорезистентности. У большинства больных ранним диабетом и лиц с нарушенной регуляцией уровня глюкозы преобладает постпрандиальная или постгликемическая гипергликемия при относительно низком уровне глюкозы крови натощак. Только примерно у четверти населения наблюдается простое повышение уровня глюкозы натощак. У пациентов с прогрессирующим диабетом наблюдается прогрессирующее снижение функции эндогенных островков. Уровень быстрой глюкозы крови также прогрессивно повышается, хотя абсолютное значение постпрандиальной глюкозы крови очень велико при увеличении уровня быстрой глюкозы крови. Абсолютное значение постпрандиальной глюкозы крови очень высоко при увеличении уровня глюкозы крови натощак, но его увеличение относительно постоянно. Лечение глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы должно быть индивидуальным. Точечные измерения глюкозы крови можно проводить самостоятельно с помощью глюкометра, который благодаря постоянному обновлению хорошо коррелирует со значениями глюкозы венозной плазмы, особенно в области средних и высоких значений глюкозы. В области очень высоких и очень низких значений корреляция хуже. Точечный анализ крови на глюкозу используется в основном для корректировки дозы терапевтических препаратов, особенно у пациентов, использующих инсулин; он также является средством выявления гипогликемии. Кроме того, длительный мониторинг глюкозы по нескольким точкам может быть сравним с HbA1c. Как правило, у пациентов со стабильным уровнем глюкозы в крови точечное измерение глюкозы может проводиться один день каждые одну-две недели, а у пациентов с нестабильным уровнем глюкозы в крови — в зависимости от состояния. Взаимосвязь между HbA1c и глюкозой крови натощак Несколько лет назад, когда возникли разногласия по поводу важности уровня глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, они были вызваны главным образом тем, что было установлено, что постпрандиальная или постнагрузочная гипергликемия у части населения с гипергликемией связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в будущем. Уровень глюкозы в быстрой крови не был связан с риском будущих сердечно-сосудистых событий в этих популяциях, и поэтому контроль постпрандиальной гипергликемии был признан одним из наиболее важных аспектов профилактики и лечения диабетических макрососудистых заболеваний. Этот вывод справедлив для людей с ранним диабетом или нарушенной регуляцией уровня глюкозы, однако нельзя утверждать, что лечение постпрандиальной гликемии является наиболее важным аспектом во всех диабетических популяциях, поэтому возникает вопрос, кто важнее — гликемия натощак или постпрандиальная гликемия. Исследование французского ученого Monnier, посвященное изучению взаимосвязи между HbA1c и глюкозой крови, проведенное в 290 случаях сахарного диабета, с помощью взаимосвязи между многоточечным анализом крови на глюкозу и HbA1c, показало, что при HbA1c<7,3% в постпрандиальную глюкозу увеличивается часть вклада HbA1c до 70%, от 7,3% до 8,4% вклад быстрой и постпрандиальной глюкозы составляет половину, при HbA1c>8,4% вклад быстрой и постпрандиальной глюкозы составляет половину. При HbA1c>8,4% вклад глюкозы крови натощак не только превышал вклад постпрандиальной глюкозы крови, но и увеличивался с ростом уровня HbA1c, а при HbA1c>10,2% вклад глюкозы крови натощак достигал 70%. Поскольку эффекты глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы различны у пациентов с разным уровнем гликированного гемоглобина, в данном исследовании рассматриваются различия во вкладе глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы в разный уровень HbA1c. Соответствующий вклад гликемии натощак и постпрандиальной гликемии прогрессивно изменялся по мере перехода пациентов от умеренной к тяжелой гипергликемии, причем вклад постпрандиального гликемического дрейфа был большим при гипергликемии ниже умеренной, а влияние гликемии натощак на HbA1c прогрессивно увеличивалось при гипергликемии выше умеренной, причем гликемия натощак играла более важную роль по мере усугубления диабета. Данное исследование также предполагает, что клиницисты должны индивидуализировать порядок проведения точечной глюкозотерапии и ее направленность на различные периоды времени в зависимости от различных уровней HbA1c. Физиологические вариации HbA1c Хотя HbA1c является золотым стандартом долгосрочного мониторинга уровня глюкозы у пациентов с диабетом, а уровень глюкозы, несомненно, является важным фактором, определяющим HbA1c, и исследования в популяции диабетиков показали сильную корреляцию между HbA1c и предыдущими средними значениями глюкозы крови, физиологические вариации существуют у разных людей. Средние уровни глюкозы крови и HbA1c, измеренные ежеквартально у 1441 человека в базе данных DCCT, анализировались вместе с прогнозируемым HbA1c (расчетные значения), исходя из того, что если средний уровень глюкозы крови хорошо коррелирует с прогнозируемым HbA1c, то измеренные уровни HbA1c должны сильно отличаться от прогнозируемых. Фактическое измеренное значение HbA1c-предсказанное HbA1c для каждого пациента использовалось для получения разницы в HbA1c, называемой гемоглобиновым индексом (HGI). Через 7 лет наблюдения риск развития ретинопатии и нефропатии в группе с высоким HGI был в три и шесть раз выше, чем в группе с низким HGI, с учетом среднего уровня глюкозы, возраста, группы лечения, стратификации и длительности сахарного диабета (p<0,001). Это позволяет предположить, что межиндивидуальная физиологическая вариабельность HbA1c является как минимум предиктором диабетических осложнений и что помимо влияния HbA1c, обусловленного средним уровнем глюкозы крови, действуют неизвестные факторы. В заключение следует отметить, что критерии диагностики сахарного диабета основаны на значениях глюкозы крови, которые являются значимыми для наличия микрососудистых заболеваний как средства определения статуса заболевания. Однако легкая и умеренная гипергликемия не имеет явных симптомов, и для поддержания уровня глюкозы в крови в хорошем диапазоне необходим длительный мониторинг уровня глюкозы крови; HbA1c в настоящее время является хорошим показателем долгосрочного гликемического контроля, однако следует учитывать физиологические различия между людьми. В руководстве IDF 2005 г. по лечению сахарного диабета указано, что целью гликемического контроля при сахарном диабете является уровень HbA1c <6,5%. В тех регионах, где измерение HbA1c недоступно, вместо него можно использовать точечный анализ глюкозы крови. Точечный глюкозный эквивалент HbA1c <6,5% - это глюкоза натощак <6,0 ммоль/л и постпрандиальная глюкоза через 1-2 часа <8,0 ммоль/л. Глюкометры Современные клинические глюкометры просты в эксплуатации и дают точные результаты. При выборе глюкометра необходимо учитывать его характеристики и удобство использования для пациента (например, зрение, отсутствие правой руки). Приборы могут различаться по размеру, количеству требуемой крови, скорости измерения, хранению результатов, а также по цене прибора и тест-полосок. Некоторые глюкометры могут брать кровь не только из кончиков пальцев, но и из верхней части руки, предплечья или бедра. Однако принято считать, что кровь, взятая из руки, не так быстро отражает низкий и высокий уровень глюкозы в крови, как кровь из кончиков пальцев. В качестве альтернативы, кончики пальцев могут показывать изменения уровня глюкозы в крови быстрее, чем другие участки. Глюкометры могут иметь и другие функции, такие как автоматический отсчет времени, коды ошибок, сигналы и считывание номеров партий тест-полосок для калибровки. Для пациентов с нарушениями зрения некоторые глюкометры оснащены голосовыми подсказками или увеличенными дисплеями. Важность точности Достоверность измерений SMBG пациента представляет собой сложную задачу в управлении диабетом. Сообщая об уровне глюкозы в крови, пациенты могут корректировать высокие или низкие показатели, чтобы сократить разрыв между идеальными значениями. Поэтому при обучении пациентов важно подчеркнуть, что мониторинг уровня глюкозы в крови важен для поддержания ежедневного уровня глюкозы в крови пациента на уровне, близком к нормальному. Информирование пациентов о том, что глюкометры имеют функцию памяти, может способствовать повышению надежности измерений SMBG. В исследовании, посвященном интенсивной терапии диабета 1-го типа, было установлено, что функция памяти глюкометра и компьютерный анализ улучшают гликемический контроль в большей степени, чем формат "глюкометр - дневник". Интенсивное лечение включало ежемесячные измерения уровня глюкозы, беседы с медсестрами, которые следили за контролем уровня глюкозы и приверженностью лечению, а также корректировку программы лечения при необходимости. Все пациенты до начала использования глюкометра с памятью в течение 1 года находились на инсулиновой помпе или четырех ежедневных инъекциях инсулина. Хотя частота измерений увеличилась с 4,59 до 5,25 раз в день, разница не была значительной. Однако изменения значений HbA1c коррелировали с частотой мониторинга глюкозы крови. Данное исследование подтверждает, что показания уровня глюкозы в крови и систематическая интерпретация могут помочь пациентам поддерживать поведение по уходу за собой, направленное на соблюдение режима. Пациентов следует просить приносить глюкометр на визиты к врачу для самоизмерения на месте, чтобы улучшить технику и точность самоизмерения, а частое обучение технике тестирования может обеспечить точность. Мониторинг HbAlc Значения HbA1c представляют собой сочетание уровней глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы за последние 3 месяца ADA рекомендует измерять HbA1c предпочтительно дважды в год для пациентов с диабетом, соблюдающих режим лечения, и четыре раза в год для тех, кто не соблюдает режим лечения или изменил схему лечения. Приборы, позволяющие быстро получить результаты измерения HbA1c, могут помочь улучшить гликемический контроль. В рандомизированном проспективном контролируемом исследовании сравнивались лабораторные методы с теми, которые дают немедленные результаты при лечении инсулином. Исходный уровень HbA1c составлял 8,67% и 8,49% при сопоставимых суточных дозах инсулина и частоте инъекций, а через 6 и 12 месяцев уровень HbA1c значительно улучшился в группе немедленных результатов (-0,57% и -0,40%; p<0,01) по сравнению с контрольной группой (-0,11% и -0,19%). Несмотря на отсутствие поведенческих изменений, было обнаружено, что частота инъекций инсулина была увеличена в группе с немедленными результатами анализа HbA1c (p<0,001), что позволяет предположить, что результаты анализа привели к изменению режима инъекций у пациентов. Этот результат подтверждает гипотезу о том, что быстрое использование результатов теста в клиническом лечении будет полезно для достижения оптимального гликемического контроля. Хотя HbAlc является стандартным показателем долгосрочного гликемического контроля, он не подходит для пациентов с диабетом с укороченным сроком жизни эритроцитов, например при гемоглобинопатиях и кровопотерях. В таких случаях измерение среднего уровня глюкозы или фруктозамина в крови является лучшим показателем гликемического контроля, чем измерение гликированного гемоглобина. Имеются данные о том, что реакция на повышение уровня глюкозы в крови HbAlc у разных людей различна и что 62% этих популяционных вариаций обусловлены генетическим эффектом. Последние данные свидетельствуют о том, что биологические вариации значений HbA1c являются прогностическим фактором риска развития ретинопатии и нефропатии у пациентов с диабетом 1-го типа. Однако источник этой вариации неизвестен.