Минимально инвазивная операция холедохотомии и литотрипсии была впервые представлена и применена в клинической практике (1996), и сотни пациентов получили от нее пользу. Особенно в последние годы, в сочетании с лапароскопической технологией, хирургическая травма пациентов с желчными камнями значительно уменьшилась, и пациенты с камнями в желчном пузыре в сочетании с камнями в желчных протоках могут быть выписаны в течение 3 дней после операции, как и пациенты с простыми камнями в желчном пузыре. По сравнению с дуоденоскопической папиллярной сфинктеротомией для удаления камней, она устраняет боль от двух операций (после удаления камней EST, операция LC), и нет осложнений папиллотомии, таких как панкреатит и рефлюкс-холангит. Мы также опубликовали более 10 статей с обобщением нашего опыта в соответствующих журналах в Китае, надеясь продвинуть эту методику и помочь большинству пациентов с желчными камнями. При традиционном исследовании желчных путей после операции необходимо оставить Т-образную трубку для предотвращения утечки желчи и стриктуры желчных путей, а также для облегчения ведения остаточных камней после операции. Однако с развитием хирургических методов и инструментов, а также популярностью минимально инвазивных концепций, остаточные камни внепеченочных желчных протоков стали практически нулевыми в эпоху холедохоскопии, а боль, причиняемая пациенту трубкой, и ее осложнения постепенно отошли на второй план. Чтобы решить эту проблему, в нашей больнице с декабря 1996 года у 72 пациентов с показаниями была проведена билиодиссекция через микроинцизионный доступ к месту слияния желчных протоков с помощью фиброоптической холедохоскопии, и были получены хорошие результаты. 1. Данные и методы (1) Общие клинические данные: 72 случая, включая 23 мужчин и 49 женщин, в возрасте от 26 до 82 лет, средний возраст 54 года. (2) Методы Оборудование: обычный открытый литотриптер с различной кривизной, фиброоптический холедохоскоп OLYMPUS P20 с присоединенной корзиной литотриптера, биопсийные щипцы, баллонный расширитель и аппарат жидкостного электролиза OLYMPUS После обычной резекции желчного пузыря кистозный проток был оставлен примерно на 10 мм, и передняя стенка кистозного протока была рассечена до его слияния. На кончик разреза накладывается рассасывающийся шов 4/0 для предотвращения разрыва разреза во время исследования и извлечения камней. Расширенное «холедоховое отверстие» затем пропускается в холедохоскоп или другие инструменты для исследования желчевыводящих путей. После исследования накладываются прерывистые или непрерывные рассасывающиеся швы 4/0 для полного закрытия края разреза общего желчного протока и кистозного протока. Общий желчный проток лигируется и сшивается примерно в 3-5 мм от общего желчного протока. В отверстие Уинслоу регулярно устанавливалась дренажная трубка. Количество камней варьировало от 1 до 5, а диаметр — от 0,2 до 1,2 см. Все 53 случая были полностью удалены при интраоперационной холедохоскопии, 5 случаев были обработаны жидким электролизом; 19 случаев были подвергнуты негативному исследованию. Среднее время извлечения или исследования камней с помощью холедохоскопии составило 5-20 минут, в среднем 8 минут. Послеоперационное время удаления дренажной трубки из брюшной полости составило 36ч-9д, в среднем 48ч, небольшая утечка желчи произошла в 2 случаях. Послеоперационное пребывание в больнице варьировалось от 7 до 14 дней, в среднем 9 дней. 62 случая наблюдались в течение 2 месяцев-24 месяцев, в среднем 12 месяцев, все случаи были подтверждены ультразвуковым или компьютерным исследованием, без билиарных стриктур и остатков камней. 3. (1) Шов желчного протока имеет риск возникновения желчного свища и билиарной стриктуры, а удаление Т-образной трубки в основном происходит более чем через две недели после операции, потеря желчи, воды, электролитный обмен и пищеварительная функция нарушаются в определенной степени, и послеоперационное восстановление происходит медленно. Кроме того, при проведении и удалении трубки может возникнуть ряд осложнений, таких как желчный свищ, холестатический перитонит, кишечный свищ, инфекция желчевыводящих путей, инфекция околотрубного пространства, соскальзывание, разрыв, воспалительная гиперплазия, стриктура и т.д.1. Для решения вышеуказанных проблем в последние годы коллеги из гепатобилиарной хирургии разработали различные методы, такие как предоперационное размещение назобилиарной трубки2, интраоперационное встраивание дренажной трубки3, интраоперационное размещение катетера через гепатобилиарный проток4, дренажной трубки через проток желчного пузыря5 и т.д. Хотя они частично облегчают проблему осложнений при использовании Т-образных трубок, они также имеют свои недостатки и создают соответствующие новые проблемы. Традиционное расширение доступа с одномоментным швом, хотя и позволяет снизить послеоперационные осложнения 6, все же имеет риск стриктуры желчного протока из-за большого повреждения общего желчного протока. В связи с этим, после освоения техники интраоперационного и послеоперационного применения холедохоскопии, в нашей больнице в 1996 году в 20 случаях при подозрении на аномалии желчевыводящих путей, таких как интраоперационное утолщение общего желчного протока на R1,2 см, панкреатит или преходящая желтуха без особых данных предоперационной визуализации, включая УЗИ и КТ, начали выполнять билиодиссекцию через холедоховый проток, но только 14 случаев были успешными. Хотя преимущество этого подхода в том, что он не повреждает общий желчный проток, доставить и осмотреть холедохоскоп крайне сложно из-за влияния шейки желчного пузыря, спиральной заслонки в протоке, тонкого внутреннего диаметра кистозного протока и острого угла между местом слияния большей части кистозного протока и общего печеночного протока, и еще сложнее извлечь камни с помощью этого подхода, поэтому иногда вместо него приходится использовать традиционный метод. В некоторых случаях желчевыводящие пути приходилось исследовать традиционными методами. В нашем исследовании из 20 случаев, хотя холедоховый проток был визуально утолщен в разной степени, в 6 случаях это не удалось, что составило 33,3%.7 Время операции при холедохоскопии также составляло более 30 минут. Поэтому клиническое применение трансцистиального протокового доступа для исследования желчевыводящих путей было значительно ограничено. Для того чтобы разрешить вышеуказанные противоречия, после декабря 1996 года мы разработали наш собственный транскистозный протоковый слияние микроинцизионный доступ билиарной разведки, слияние разреза для решения проблемы диаметра кистозного протока и спиральной заслонки обструкции, поднимая ограничение слияния кистозного протока в угол, Увеличение входа, до 3 мм + 3 мм или более, даже самый толстый внешний диаметр текущего клинического применения 6 мм холедохоскопа может быть свободно доступен, обычное извлечение камней Даже самый толстый холедохоскоп с внешним диаметром 6 мм может быть свободно доступен. Поскольку линия холедохотомии очень короткая (<3 мм), она оказывает минимальное влияние на кровоснабжение и снижает риск стеноза общего желчного протока после прямого (одномоментного) ушивания. К июню 2010 года результаты нашего наблюдения за 72 случаями билиодиссекции с использованием этой процедуры подтвердили вышеизложенную идею и сократили время пребывания в больнице после операции. (2) Ключевые моменты техники операции: После обычного удаления желчного пузыря, культя кистозного протока требует более 10 мм, местного освобождения и подтверждения соединения между стенкой кистозного протока и стенкой общего желчного протока. В нашей больнице было два случая послеоперационной утечки желчи, которые предположительно были связаны с этим. Затем делается продольный разрез через переднюю правую стенку кистозного протока до места его слияния, а передняя стенка общего желчного протока разрезается поперечно или продольно с левой стороны в направлении вниз, длина разреза должна быть строго ограничена 3 мм или менее. Разведка и экстракция должны выполняться с помощью холедохоскопа, при этом следует избегать сочетания традиционной "слепой разведки" и "слепой экстракции" для повторной стимуляции стенки общего желчного протока и яремной брюшины и их отверстий, а также исключить повторную экстракцию и введение желчных зондов во избежание послеоперационного отека стенки желчного протока и отверстия яремной брюшины. Для снижения частоты возникновения билиарного свища в связи с обструкцией желчного дренажа в ближайшее время (3-5 дней) следует повысить давление в желчном протоке. При осмотре нижнего конца общего желчного протока достаточно убедиться, что складки яремного отверстия не повреждены, что отверстие диаметром >3 мм открывается и закрывается естественным образом8 , и что отток промывной жидкости не затруднен. Поскольку билиарное исследование с помощью холедохоскопии позволяет напрямую визуализировать внутреннюю стенку желчного протока и отверстие яремной ямки, нет необходимости в рутинном выполнении бокового дуоденального разреза брюшины (маневр Кохера). (3) Строго придерживайтесь показаний: Хотя этот подход подходит для большинства пациентов с камнями желчных протоков, особенно внепеченочных желчных протоков, но поскольку при этом подходе после операции не устанавливается Т-образная трубка, необходимо убедиться, что камней в желчных протоках не осталось, поэтому предоперационная визуализация и оценка имеют решающее значение, а в больнице должны быть основные условия, такие как интраоперационная холедохоскопия для извлечения камней и литотриптер. Если интраоперационно камни не могут быть удалены сразу, вместо этого следует применить традиционный метод исследования желчевыводящих путей и установить Т-образную трубку для дренирования. По мнению автора, хотя этот подход имеет много преимуществ, он не может полностью заменить традиционный подход. При множественных камнях желчных протоков в печени или повторном извлечении камней с трудностями, обструктивной желтухе, явном стенозе нижних желчных протоков и экстренной билиодиссекции без холедохоскопической помощи микроинцизионный подход не рекомендуется тем, кому необходимо оставить Т-образную трубку для декомпрессии или установить Т-образный свищ для послеоперационного извлечения камней.