I. Обзор повреждений ACL
Передняя крестообразная связка колена расположена внутри сустава, начинается от заднего края латерального края межкондилярной ямки бедренной кости и прикрепляется передне-, дистально и медиально к переднему межкондилярному отростку большеберцового плато. ACL отвечает за переднюю стабильность и некоторую ротационную и латеральную стабильность колена и не прощупывается на поверхности тела, что затрудняет непосредственное восприятие травмы этой связки обычным пациентом. В Китае нет точных статистических данных о частоте травм ACL в общей популяции; частота травм ACL у профессиональных спортсменок составляет 0,71%, по сравнению с 0,29% у мужчин, и в 2,37 раза выше у женщин, чем у мужчин.
Травмы ACL обычно встречаются в спорте, особенно часто в регби, баскетболе, футболе и лыжном спорте. Помимо столкновений колена с другими людьми, 78% травм ACL являются бесконтактными, часто возникающими при приземлении, резких остановках и сильных скручивающих движениях. В футболе относительно опасны смещение защитников и удар по мячу во время бега; в баскетболе относительно опасны повороты в сторону и приземления на одну ногу; а в лыжном спорте типичным бесконтактным механизмом травмы ACL является вальгусная ротация колена при блокировке передней части лыжи. При острых травмах обычно наблюдается отек колена, в основном из-за скопления крови в суставе, который обычно возникает в течение от нескольких минут до 3 часов после травмы. При острых травмах колена (исключая переломы) у 70% пациентов, поступающих с кровью в колене, имеется сочетанная травма ACL.
Частота травм ACL в сочетании с разрывами менисков составляет около 60%, причем частота и тяжесть повреждения менисков увеличивается по мере увеличения продолжительности травмы ACL. Иногда в мениске происходит «разрыв бочкообразной ножки» (также известный как «травма корзины»), когда оторванный лоскут смещается ниже межкондилярной ямки, вызывая симптомы блокировки в коленном суставе, при этом пациент жалуется на «заклинивание» сустава. Пациент жалуется на «заклинивание» сустава, при этом гибкость сустава фиксируется под определенным углом или с ограниченным разгибанием или гиперфлексией. Травмы колыбели чаще встречаются на медиальном мениске и реже на латеральном мениске. Со временем может наблюдаться улучшение в разгибании или сгибании, но к этому времени разорванный лоскут мениска сжимается настолько сильно, что деформируется и дегенерирует, не поддаваясь восстановлению. При комбинированном повреждении боковой коллатеральной связки колена может наблюдаться отек и боль в поврежденной коллатеральной связке. Травмы медиальной коллатеральной связки часто характеризуются отеком и давлением на поверхность медиального надмыщелка бедра (место прикрепления медиальной коллатеральной связки) или (и) болью при надавливании на медиальный бугор большеберцовой кости.
Основы травм ACL: этиология и профилактика, симптомы и соответствующие тесты
1. Этиология и профилактика
Причина травматических повреждений обсуждается редко, по той простой причине, что причиной является травма! Однако философия спортивной медицины должна быть направлена не только на лечение травм ACL, но и на профилактику травм. Пока биологические и материальные методы не будут объединены с клинической хирургией, реконструированные связки не будут настолько естественными, насколько они могли бы быть! Поэтому одна из наших важнейших задач — попытаться начать с механизма травмы. Потому что гораздо разумнее дать спортсмену нормальный ACL, чем реконструировать его!
Во-первых, давайте рассмотрим механизм бесконтактного повреждения ACL: A, колено в нормальном движении. b, нагрузка на одну ногу при сгибании около 23° (обычно менее 30°), внешняя ротация колена, повышенное давление на латеральный отдел и напряжение медиальной коллатеральной связки. c, сила квадрицепса, переднее смещение большеберцовой кости, заднее смещение надмыщелка бедренной кости относительно латерального плато большеберцовой кости (также общепризнано, что вес тела в сочетании с торсионным насилием вызывает внешнюю ротацию бедра по отношению к Перелом ACL происходит под действием этой силы (обычно в течение 40 мс после травмы). Это когда на заднем крае повреждения ACL виден ушиб анастомоза между мыщелком бедренной кости и большеберцовым плато).
2. Клинические симптомы
Клинические симптомы делятся на три категории.
(1) Исключительные симптомы травмы ACL, которые более подробно описаны ниже.
(2) Сочетанные повреждения мениска, хряща или других связок могут характеризоваться болью в колене, выскакиванием, блокировкой или проявлениями, характерными для соответствующих связок.
(3) Коленный сустав может быть аномальным, и у большинства пациентов может наблюдаться атрофия мышц, окружающих коленный сустав, особенно четырехглавой мышцы.
Острая фаза травмы ACL характеризуется болью в колене, отеком колена, ограничением разгибания колена, нестабильностью колена и ограниченной подвижностью колена; травмы ACL продолжительностью более 6 недель считаются старыми, а старые разрывы ACL обычно имеют симптомы нестабильности, причем нестабильность проявляется в следующих трех степенях: тяжелая нестабильность, умеренная нестабильность и легкая нестабильность.
Клиническое обследование.
(1) Физический осмотр, также известный как обследование. Как правило, существует три метода: тест переднего выдвижного ящика на 90°, тест Лахмана и тест осевого смещения.
(2) рентгеновские лучи
(3) Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Целью МРТ-исследований является
подтвердить диагноз травмы ACL и предоставить диагностические данные для хирургического лечения. Некоторые старые повреждения ACL, когда их верхние упоры прилегают к латеральной стенке межкондилярной ямки и т.д., иногда создают ложное впечатление при осмотре и могут быть легко ошибочно диагностированы как непереломленные или частично переломленные; МРТ-исследование помогает прояснить эту ситуацию. Уточняется наличие или отсутствие повреждений других структур колена, таких как суставной хрящ и мениск, и проводится адекватная подготовка перед операцией. Важно отметить, что разные уровни МРТ имеют разные результаты визуализации, разные уровни визуализации выполняются разными кинематографистами, а разные уровни радиологов читают пленки с разными результатами, поэтому рекомендуется, чтобы пациенты предоставляли МРТ, а не заключение непосредственно в поликлинике или во время онлайн-консультации.
III. Основные методы лечения травм ACL
Разрыв ACL обычно требует хирургического лечения, т.е. артроскопической реконструкции ACL. Преобладающей техникой по-прежнему является артроскопическая реконструкция ACL с использованием аутологичного сухожилия пуповины в качестве трансплантата. ACL реконструируется путем сверления каналов в большеберцовой и бедренной костях, а затем трансплантации сухожилия в полость сустава и в каналы с обоих концов для замены ACL, при этом сухожилие фиксируется на обоих концах каналов с помощью внутренних фиксирующих устройств. Затем сухожилие фиксируется на обоих концах канала с помощью внутренних фиксирующих устройств. Эти фиксирующие устройства обычно представляют собой комбинацию рассасывающихся и металлических гвоздей, в зависимости от потребностей процедуры. Необходимость удаления внутренней фиксации зависит от того, есть ли реакция инородного тела в месте внутренней фиксации. Пациенты обычно отдыхают в течение 3-4 недель после операции и могут вернуться в офис по рекомендации хирурга. Пациенты с успешно проведенной реабилитацией могут ходить на костылях в течение 1 месяца после операции, снять шину и нормально ходить через 3 месяца, научиться бегать трусцой через 4-5 месяцев, заниматься общими видами спорта и быстрым бегом через 6 месяцев после операции в зависимости от восстановления мышечной силы, а заниматься конфронтационными видами спорта через 10-12 месяцев после операции.
Некоторые пациенты обеспокоены разницей в клинических результатах между одинарной и двойной обвязкой, которая все еще вызывает споры в клинической практике. Те, кто изначально настаивал на одинарной обвязке, продолжают настаивать на ней, а те, кто изначально выступал за двойную обвязку, теперь разделились на две группы: те, кто все еще старательно добивается ее, и те, кто вернулся к технике одинарной обвязки. Однако истинная анатомическая реконструкция должна двигаться в направлении биологии, а узкое место заживления трансплантата и трансплантата-кости еще предстоит преодолеть.
IV. Показания и сроки проведения операции по реконструкции ACL
1. Молодые пациенты с диагностированной травмой ACL должны подвергнуться операции по реконструкции ACL, если присутствует любой из следующих признаков.
(1) Повторные вывихи коленного сустава.
(2) Ощущение нестабильности колена.
(3) Сочетанная травма мениска или других значимых стабильных структур колена.
(4) Явное повреждение хряща колена, требующее ремонта.
2. пациенты, которым не требуется хирургическое лечение для восстановления связок.
(1) Отсутствие показаний к операции, как описано выше, и отсутствие нестабильности сустава.
(2) Пациенты, которые носят бандаж или гипс для консервативного заживления связок в острой фазе (обычно в течение 2 недель после травмы) по рекомендации врача.
(3) Если разрыв связки происходил в течение многих лет и повреждение хряща очень серьезное, необходимо принять другие меры лечения в соответствии с конкретной ситуацией.
3. Сроки проведения реконструктивной операции.
(1) Пациенты с простым разрывом ACL могут быть прооперированы после острой фазы, когда отек сустава в основном спадает и подвижность сустава в основном нормальная. Если операция пока невозможна, то после острого периода следует снять скобу, возобновить нормальную ходьбу и старательно тренировать мышцы, чтобы предотвратить их атрофию.
(2) Сочетанные сшиваемые повреждения мениска или хряща, требующие восстановления (по мнению врача), должны быть прооперированы как можно скорее после острой фазы, чтобы дать мениску или хрящу шанс на восстановление, желательно не более чем через 3 месяца.
(3) Во втором пункте, если присутствуют симптомы синдесмоза, необходимо провести операцию в течение 3 недель, чтобы предотвратить трудности при выполнении функциональных упражнений в суставе после операции.
(4) В сочетании с повреждениями медиальной и латеральной коллатеральных связок, требующими наложения швов, лучше всего оперировать в течение 2 недель. После острой фазы вышеуказанные связки практически невозможно сшить, а дополнительная реконструкция менее эффективна, чем наложение швов, более травматична и дорогостояща.
V. Особые случаи повреждения ACL
1. случаи, которые можно лечить консервативно
Стоит отметить, что у довольно небольшого числа пациентов клинические признаки нестабильности после разрыва ACL отсутствуют из-за различных факторов, таких как мышечная компенсация. Столкнувшись с такими пациентами, клиницисты должны с осторожностью выбирать операцию по реконструкции ACL. Во время консервативного лечения пораженное колено защищено шиной, и вторичная травма не возникает.
2. реконструкция ACL для несовершеннолетних
У некоторых подростков эпифиз не закрыт, и сверление костного канала через эпифизарную пластинку во время операции теоретически может повлиять на рост кости. Однако, если разрыв ACL у подростка не оперировать, а затем оперировать, когда закончится период роста, неизбежно произойдет дегенерация колена, которая также приведет к таким осложнениям, как разрыв мениска, и чем дольше вы будете ждать, тем серьезнее будут такие осложнения.
3. «Пациенты без симптомов»
Некоторые пациенты с атипичными симптомами нестабильности коленного сустава, т.е. 2-3 класс по градации нестабильности, могут не иметь никаких симптомов при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице или даже пробежке в целом, плюс не иметь явной боли в колене, и считают себя ненужными для лечения. На самом деле это не так.
VI. Вопросы, связанные с реконструктивной хирургией
1. предоперационная подготовка
При острых повреждениях ACL, если присутствует отек, поврежденное колено и проксимальные и дистальные участки около 10 см следует забинтовать толстым ватным диском; у некоторых пациентов со значительным отеком врач должен решить, нужно ли сделать пункцию и вывести часть скопившейся крови перед наложением давления. После 3-4 дней отдыха следует активно выполнять функциональные упражнения. Вы должны стараться практиковать разгибание и сгибание колена до нормального состояния до операции; в противном случае послеоперационные упражнения на подвижность колена будут относительно трудными. В ожидании хирургической койки после диагностики разрыва ACL, помимо функциональных упражнений и упражнений на силу мышц, важно защищать коленный сустав (ношение шины в острой фазе и коленного бандажа после) и избегать длительной ходьбы и занятий спортом, чтобы избежать вторичных травм из-за нестабильности колена. Также важно избегать инфекционных заболеваний, таких как простуда и диарея, и защищать кожу коленного сустава от укусов насекомых и царапин.
2. Риски операции ACL
Риск послеоперационной инфекции. В зарубежной литературе частота встречаемости составляет 0,14-1,70%. Пациентам рекомендуется уделять внимание гигиене до и после операции, бросить курить и пить, избегать простудных заболеваний и желудочно-кишечных инфекций, а также избегать укусов комаров. Пациенты, которые обычно имеют слабое здоровье или хронические инфекции, должны общаться со своим врачом до операции, чтобы своевременно получить эффективные рекомендации и контрмеры, и не должны скрывать свое состояние до уведомления о госпитализации, так как из-за трудностей ожидания койки они подвергают себя риску послеоперационной инфекции! Анкилоз сустава и спайки часто являются результатом несвоевременной и неправильной послеоперационной реабилитации. Кроме того, важно предотвратить возникновение серьезных осложнений: если после травмы вы останетесь сидячим и неподвижным, может произойти серьезное ущемление глубоких вен, что приведет к угрожающим жизни состояниям.
3. меры предосторожности при послеоперационной реабилитации после ACL
(1) Общие послеоперационные симптомы: боль в заднем проходе; повышение температуры тела; отек сустава; гематома внутренней лодыжки; онемение кожи; неблагоприятная походка.
(2) Общие проблемы и меры предосторожности во время реабилитации.
Ношение браслетов
Послеоперационная фиксация ACL обычно известна как «сгибающие шины». Шину следует носить 24 часа в сутки в течение первого месяца, снимать на ночь в течение второго месяца и надевать при ходьбе в течение третьего месяца. Для некоторых пациентов с хорошей прочностью коленного сустава шина может быть снята раньше по усмотрению врача. Основная цель наложения шины — поддержание стабильности коленного сустава и защита восстановленных связок от случайных травм; однако компромисс между чрезмерной защитой и атрофией мышц колена следует обсудить с врачом.
Распространенной проблемой при ношении брекетов является «падение». Решение приходит от пациента: оберните сложенное полотенце вокруг верхней части внутренней лодыжки, затем плотно оберните нижнюю липучку вокруг полотенца и застегните липучку снизу вверх.
Упражнения на сгибание колена
Боль, связанная со сгибанием колена, варьируется от человека к человеку. Некоторые пациенты, чувствительные к изменениям напряжения капсулы сустава, могут испытывать боль на заднелатеральной стороне колена, за которой следует боль на медиальной стороне колена, из-за легкой наружной ротации голени в течение короткого периода времени после реконструкции и фиксации ACL, которая постепенно улучшится по мере сгибания колена, заживления ACL и адаптации капсулы сустава. Пациенты, которые также перенесли операцию по восстановлению других стабильных структур колена, таких как менисковые швы и медиальные коллатеральные связки, будут испытывать некоторые трудности при сгибании колена, при этом боль будет немного сильнее, и потребуется настойчивость. Важно отметить, что упражнения на сгибание колена не должны выполняться слишком быстро от разгибания до установленного угла сгибания колена, и обычно выполняются в течение 10-20 минут, с 3-5 минутной остановкой в установленном угле, и лед может быть начат во время остановки. После выпрямления можно размять рукой верхние, внутренние и внешние мышцы колена, ощущая их скованность и сравнивая с противоположной стороной; если скованность есть, помассируйте себя, чтобы расслабить ее. Некоторые пациенты, которым не подходит однодневное упражнение, могут сгибать колено каждые два дня или даже каждые три дня, в зависимости от ситуации. В целом, если чрезмерное сгибание колена вызывает сильный отек или скованность мышц колена и капсулы сустава, следует избегать сильных толчков, а лучше всего отдохнуть 2-3 дня и обратиться за медицинской помощью.
Научитесь применять лед
Лед тесно связан с процессом сгибания колена. Во время и после сгибания колена следует прикладывать лед.
Приготовьте пакет со льдом: большой пластиковый пакет из супермаркета, наполненный 600 мл-800 мл воды и заполненный кубиками льда, соотношение льда и воды примерно 1:1. Количество вышеуказанной ледяной смеси можно регулировать в зависимости от размера коленного сустава. Плотно завяжите пакет, чтобы удалить из кармана как можно больше воздуха, чтобы пакет со льдом легко поместился. Зоны для льда: передняя нижняя область жировой подушки колена, медиальная и латеральная. Во время упражнений на сгибание колена всегда прикладывайте лед к болезненным участкам. Внимание: используйте полотенце между пакетом со льдом и кожей; у пациентов вскоре после операции рана покрыта повязкой, поэтому при наложении льда снимите часть повязки и держите 1-2 слоя марли (вместо вышеупомянутого «полотенца»). Первое прикладывание льда может длиться 25-30 минут, чтобы весь сустав почувствовал «прохладу» внутри; прекратите прикладывать лед на 5 минут, чтобы предотвратить обморожение; прикладывайте лед с интервалом в 40-60 минут, 3-6 раз после упражнения на сгибание; регулируйте количество прикладываний льда в зависимости от степени опухания колена на следующий день и постепенно приучайте себя к тому. Количество пакетов со льдом следует регулировать в зависимости от степени отека колена на следующий день.
Упражнения для приседаний
Приседание не только тренирует мышцы вокруг колена, но и правильная поза приседания со временем благотворно влияет на поясничный и шейный отделы позвоночника. Существуют реабилитационные программы для правильной статической позы приседания, и все, что здесь необходимо подчеркнуть, это то, что статическому приседанию, как правило, должен предшествовать период упражнений на поднятие прямых ног, с вниманием к увеличению времени и нагрузки на поднятие прямых ног (вес на икре), авторы рекомендуют поднимать прямые ноги, чтобы довести силу мышц пораженного колена до 70-80% от нормы перед выполнением статических упражнений на приседание. В целом, при выполнении приседаний вначале можно прислониться спиной к стене, чтобы стена приняла на себя часть веса. Колено не следует сгибать слишком сильно, за исключением нескольких пациентов с сильными мышцами, и вначале его не следует сгибать более чем на 30°. После превышения 30° тело также должно покинуть стену, при этом туловище наклоняется вперед на 30-40°, а передняя часть коленного сустава, но не пальцы ног, чтобы сила мышцы N шнура могла быть полностью использована, а реконструированный ACL был в значительной степени свободен от напряжения. При приседании все части тела должны быть расслаблены, кроме мышц колена, которые напряжены. После выполнения упражнения боль в передней и медиальной мышцах колена является достоверным свидетельством правильной осанки. Обратите внимание, что усиление боли в коленном суставе после приседания является ненормальным признаком и может вызвать повреждение коленного сустава и усугубить поражение пателлофеморального хряща. Если это происходит, обратите внимание на изменения в подходе: во-первых, мышцы пораженного колена недостаточно окрепли, и следует усилить упражнения на поднятие прямых ног. Во-вторых, если вы начнете спокойно приседать в погоне за большим углом, сила мышц не будет достигнута, а пателлофеморальный сустав будет испытывать нагрузку, поэтому начинайте тренироваться с маленького угла. Продолжительность приседаний должна увеличиваться по секциям, а не застаиваться, чтобы сила мышц росла плавно. Чтобы отвлечься от усталости, можно использовать различные методы отдыха, например, просмотр телевизора или фильмов, прослушивание музыки, аудиокниг и т.д.
Внутрисуставной звон
Некоторые пациенты во время реабилитационных упражнений могут заметить дребезжащий звук в коленном суставе, причем у одних он небольшой и может только ощущаться, а у других может быть громкий, определенно цокающий звук. Существует множество причин дребезжания, менискэктомия, рубцевание в области жировой подушки и атрофия мышц — все это распространенные причины дребезжания после реконструкции ACL. Эти проблемы можно устранить с помощью упражнений на укрепление мышц и адаптации подвижности суставов. Большинство пациентов замечают звон примерно через 1 месяц после операции, и он стихает примерно через 6 месяцев после операции. При обнаружении шума, напоминающего поппинг, важно пообщаться с хирургом и описать, где именно он возникает, как часто он возникает и есть ли боль. У небольшого процента пациентов внутрисуставной рубец легко не размягчается. Если дребезжание все еще возникает через 2 года после операции и влияет на нормальное движение сустава, рекомендуется рассмотреть с хирургом возможность повторного артроскопического иссечения рубца.
Важно отметить, что повреждение пателлофеморального хряща, например, является патологическим клиническим состоянием, которое вызывает выскакивание колена. Это может быть отражено в оперативных записях и обычно связано с дискомфортом, таким как боль и болезненность в передней области колена, особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице. Важно, чтобы пациенты с такими клиническими признаками регулярно общались со своим врачом для получения рекомендаций по лечению chondromalacia patellae.
Мышечная контрактура
Примерно через 6 недель после операции некоторые пациенты могут услышать звон в задней части бедра при активном сгибании колена, после чего в этой области появляется «масса» или «впадина». Это является результатом удаления сухожилия полусухожилия, отсутствия дистального сухожилия, противодействующего активному сокращению мышцы, недостаточно прочного прилегания полусухожилия к окружающим мышцам и другим структурам или относительно сильной прочности самой мышцы. Через 8 недель после операции пациенту рекомендуется начать силовые упражнения для мышц пуповины.