1. Механизм действия варфарина Варфарин в основном влияет на экзогенную систему свертывания крови и конкурирует с витамином К, чтобы ингибировать процесс синтеза некоторых факторов свертывания, так что синтез этой части факторов свертывания снижается, тем самым оказывая антикоагулянтный эффект. 2. Критерии антикоагуляции: Пероральный варфарин получил широкое клиническое подтверждение в качестве антикоагуляционной терапии после замены сердечного клапана для предотвращения тромбоза. Антикоагулянтная сила варфарина контролируется по протромбиновому времени (ПВ) и международному нормализованному отношению (МНО). Однако стандарты антикоагуляции не были полностью стандартизированы, существует широкий спектр стандартов, используемых для разных клапанов, в разное время и у разных пациентов, с акцентом на динамическое наблюдение за изменениями PT и INR с последующей соответствующей корректировкой. При механической замене клапана пероральный варфарин назначается пожизненно после операции; при биологической замене клапана пероральный варфарин назначается в течение шести месяцев после операции. В настоящее время существует консенсус в отношении антикоагуляции низкой интенсивности, т.е. PT должен находиться в диапазоне 18-24 с, а INR — в диапазоне 1,8-2,5 после приема препарата. Конкретные категории следующие: если у пациента только замена аортального клапана, МНО следует поддерживать на уровне 1,8-2,3; если у пациента только митральный клапан или аортальный клапан плюс замена митрального клапана, МНО следует поддерживать на уровне 1,8-2,5; если у пациента протез трехстворчатого механического клапана, МНО следует поддерживать на уровне 2,0-2,5. у пациентов с биопротезом клапана, но с комбинированной фибрилляцией предсердий, или с фибрилляцией предсердий без заболевания клапана, МНО следует поддерживать на уровне 2,0-2,5. Пациенты без фибрилляции предсердий с биопротезом клапана или кольцом для вальвулопластики, имплантированным в митральную или трехстворчатую позицию, должны получать антикоагуляцию варфарином в течение шести месяцев после операции, а МНО должно поддерживаться на уровне 1,5-2,0. Пациенты, перенесшие тотальный кавопульмональный анастомоз, должны получать антикоагуляцию варфарином в течение первых трех месяцев после операции, а МНО должно поддерживаться на уровне 1,8-2,3. 3. Доза варфарина должна быть скорректирована до 0,625C1,25 мг, а ПТ следует пересмотреть в течение недели после корректировки дозы, обращая особое внимание на динамику ПТ и МНО. Если значение анализа продолжает расти или падать, дозу следует скорректировать, хотя она все еще находится в пределах необходимого диапазона. Если INR больше 3 или 0 или PT больше 30 секунд, прием препарата следует прекратить в тот же день, а анализ продолжить на следующий день, при этом дозировка определяется значением PT. Эмпирическое правило гласит: если значение INR значительно отличается от целевого значения, важно проводить тест ежедневно в последующие дни, пока INR не достигнет требуемой силы антикоагуляции. Пациенты после замены клапана склонны к осложнениям антикоагуляционной терапии в первые два года, особенно в первый год после начала приема, с эмболией или кровотечением. В ранние сроки после операции поверхность инородного тела в сердце еще не покрыта фибрином и не покрыта эндотелием, и площадь обнаженного инородного тела, которая может вызвать реакцию коагуляции, относительно велика. Пациенты начинают самостоятельно проверять антикоагуляционную терапию и не имеют достаточного опыта, чтобы вовремя выявить проблемы и скорректировать дозу варфарина. Поэтому в раннем послеоперационном периоде пациенты должны проводить больше лабораторных исследований, уделять внимание корректировке дозы варфарина и обращаться к врачам с большим опытом антикоагуляционной терапии, если они не уверены. 4.Основные осложнения Основным осложнением применения варфарина в качестве антикоагуляционной терапии после замены сердечного клапана является кровотечение. Наиболее распространенным местом кровотечения является слизистая оболочка кожи, затем желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и внутричерепная область. Степень кровотечения может быть классифицирована как легкая или тяжелая. К слабому кровотечению относятся кожные петехии, гематурия, носовые и десневые кровотечения, обильные менструальные выделения и дегтеобразный стул. К тяжелым кровотечениям относятся внутричерепные гематомы, кровохарканье и т.д. Большинство смертей, вызванных антикоагуляционными кровотечениями, являются внутричерепными. Причина кровотечения может быть связана с другими факторами, помимо высокой интенсивности антикоагуляции: например, наличие у пациента в анамнезе нарушений кровообращения, гипертонии, ненормальной функции печени и почек и т.д. Лечение: лечение соответствующим количеством витамина К, рекомендуется переливание свежей плазмы. Другим важным осложнением после кровотечения является эмболия, частота которой составляет 0-4,2 G. Хотя эмболия редко приводит к летальному исходу, она является основной причиной смерти и инвалидности в долгосрочной перспективе после механической замены клапана. Факторами, связанными с возникновением эмболии, являются в основном недостаточная сила антикоагуляции и другие лекарственные взаимодействия. Лекарственные взаимодействия являются важной, но часто упускаемой из виду проблемой при антикоагуляции варфарином. Аспирин, амиодарон, циметидин, тетрациклин, хинолоны, флуконазол, метронидазол и многие другие препараты повышают антикоагулянтный эффект варфарина и риск кровотечения. При сочетании с амиодароном поддерживающая доза варфарина должна быть снижена вдвое. Барбитураты, карбамазепин и рифампицин снижают антикоагулянтный эффект варфарина. В обоих случаях следует корректировать дозу варфарина или избегать их сочетания. Продукты, усиливающие антикоагулянтный эффект варфарина: грейпфрут, грейпфрут, грейпфрутовый сок, грейпфрутовый сок, манго, рыбий жир. Продукты, снижающие антикоагулянтный эффект варфарина: шпинат, капуста, лук-порей, кориандр, салат, сельдерей, кресс водяной, морковь, помидоры, брокколи, цветная капуста, капуста, салат, перец, чили, чеснок, лук, яичные желтки, соевое масло, масло печени трески, морские водоросли, авокадо, печень животных, черный чай, зеленый чай. В заключение следует отметить, что при индивидуальных различиях в дозах варфарина, узком терапевтическом окне, сложном взаимодействии с другими препаратами и влиянии натуральных продуктов питания на его антикоагулянтный эффект, действительно нелегко правильно использовать его в течение длительного времени и поддерживать желаемую силу антикоагулянта. Не рискуйте с варфарином, всегда обращайтесь в больницу для проведения тестов PT и INR.