Гипотиреоз (гипотиреоз) — это патологическое состояние, при котором в тканях не хватает или недостаточно действия гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и его распространенность увеличивается с возрастом. Частота гипотиреоза у новорожденных составляет примерно 1 на 7000, снижается в подростковом возрасте и увеличивается в зрелом, и чаще всего вызвана хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.
Этиология и патология
С клинической точки зрения более практично классифицировать гипотиреоз в зависимости от возраста начала заболевания, которое можно разделить на следующие три типа.
(1) Гипофункция начинается у плода или у новорожденного вскоре после рождения и называется кретинизмом (также известен как кретинизм);
(2) Гипофункция начинается в детском возрасте и называется ювенильным гипотиреозом или, в тяжелых случаях, ювенильным муцинозным отеком;
(3) Если гипофункция начинается в зрелом возрасте, она называется гипотиреозом, а в тяжелых случаях — муцинозным отеком.
(a) Существует два типа кретинизма (кретинизма): эндемический и спорадический.
1. эндемический кретинизм наблюдается в районах, где эндемический зоб является эндемическим заболеванием, вследствие дефицита йода у матери и недостаточного поступления йода к плоду, что приводит к недоразвитию щитовидной железы и неадекватному синтезу гормонов. Этот тип гипотиреоза чрезвычайно вреден для неврологического развития быстро растущего плода, особенно для мозга, что приводит к необратимым неврологическим повреждениям, проявляющимся в виде этого состояния. Некоторые плоды склонны к кретинизму при наличии дефицита йода или гормонов щитовидной железы, патогенез которого может быть генетически связан и еще не изучен.
2. Спорадический кретинизм встречается повсеместно, и его причина неизвестна. У матери не было ни йододефицита, ни зоба, ни других отклонений, и предполагается, что причинами являются.
(1) Недоразвитая или отсутствующая щитовидная железа: существует три варианта.
(1) Дефект роста и развития самой щитовидной железы у пострадавшего ребенка;
(2) Наличие антитиреоидных антител в сыворотке матери вследствие какого-либо аутоиммунного заболевания щитовидной железы во время беременности, которые могут попасть к плоду через плаценту и разрушить часть или всю щитовидную железу плода;
(3) Мать во время беременности принимала антитиреоидные препараты или другие вещества, вызывающие зоб, которые препятствуют развитию щитовидной железы плода и синтезу гормонов.
(2) Нарушения синтеза гормонов щитовидной железы: часто с семейным анамнезом, существует пять основных типов нарушений синтеза гормонов.
(1) Нарушение сбора йода в щитовидной железе: это влияет на концентрацию йода, и дефект может быть связан с нарушением работы «йодного насоса», участвующего в поступлении йода в клетки.
(2) Нарушение органического процесса йодирования: дефицит пероксидазы: щитовидная железа этого типа имеет высокую способность поглощать йод, но йодид не может быть окислен до активного йода, что приводит к неспособности йодировать тирозин. (ii) Дефект йодсинтазы: йодированный тирозин не образует моно- и ди-йодотирозин.
(iii) Дефект соединения йодированного тирозина: щитовидная железа уже производит моно- и ди-йодтирозин, а соединение нарушено, что приводит к снижению синтеза тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
(4) Дефектное дейодирование йодированного тирозина: из-за дефицита фермента дейодиназы свободный моно- и ди-йодтирозин не может быть дейодирован и присутствует в больших количествах в крови, не может быть повторно использован железой и выделяется в больших количествах с мочой, косвенно вызывая чрезмерную потерю йода.
(5) Нарушения в синтезе и распаде тиреоглобулина: Йодирование остатков тирозина и образование Т4 и Т3 из йодированных остатков тирозина происходит в интактной молекуле тиреоглобулина. Аномалии в тиреоглобулине могут привести к снижению синтеза Т3 и Т4. Он также может производить глобулины, нерастворимые в бутаноле, что влияет на биодоступность Т4 и Т3. Аномальный распад тиреоглобулина может повысить уровень неактивных йодопротеинов в окружающей крови.
(ii) Этиология ювенильного гипотиреоза такая же, как и у взрослых пациентов.
(c) Причины гипотиреоза у взрослых можно разделить на три основные категории: дефицит гормонов щитовидной железы (тиреопривный), дефицит тиреотропного гормона (тиреотропривный) и гипотиреоз конечных тканей.
1. Существует две причины дефицита тиреоидных гормонов — первичная и вторичная, вызванная поражением самой щитовидной железы.
(1) Первичный: причина неизвестна, поэтому он также известен как «идиопатический» и может быть связан с аутоиммунным поражением щитовидной железы, при этом атрофия щитовидной железы чаще встречается в этой группе, составляя 5% случаев гипотиреоза. Иногда она наблюдается как следствие болезни Грейвса или как проявление множественного гипоэндокринного синдрома (синдром Шмидта).
(2) Вторичные: Существуют следующие более определенные причины.
(i) Разрушение щитовидной железы: хирургическое удаление щитовидной железы или после радиоактивного йода или лучевой терапии.
(2) Тиреоидит: хронический лимфоцитарный тиреоидит, связанный с аутоиммунитетом, чаще встречается на поздних стадиях, а вызванный подострым тиреоидитом — редко.
(iii) Гипофункция с зобом или узлом: часто встречается хронический лимфоцитарный тиреоидит, иногда с инвазивным фиброзным (Рейделя) тиреоидитом, который может сопровождаться узловым эндемическим зобом и диссеминированным зобом из-за дефицита йода.
(iv) Обширные внутрижелезистые поражения: наиболее часто встречаются при прогрессирующем раке щитовидной железы и метастатических опухолях, реже при туберкулезе щитовидной железы, амилоидозе, лимфоме щитовидной железы и т.д.
(5) Лекарства: передозировка антитиреоидных препаратов; чрезмерное потребление йодида (органического или неорганического); использование лекарств, препятствующих поступлению йодида в щитовидную железу, таких как перхлорат калия, тиоцианат, резозин, p-аминосалицилат (PAS), паутазон, йодамины, нитратные буры, карбонат лития и т.д. Пациенты с гипертиреозом часто более чувствительны к ингибирующему влиянию йодида на синтез и высвобождение гормонов щитовидной железы после операции или 131 лечения йодом. Пациенты с гипертиреозом часто более чувствительны к ингибирующему влиянию йодида на синтез и высвобождение тиреоидных гормонов после операции или 131 лечения йодом, поэтому при приеме йодсодержащих препаратов может возникнуть гипотиреоз.
2. из-за дефицита тиреотропного гормона (тиреотропный), существует два типа дефицита тиреотропного гормона: гипофизарный и гипоталамический.
(1) Недостаточная секреция тиреотропного гормона (TSH) вследствие гипопитуитаризма. Это также известно как гипофизарный (или вторичный) гипотиреоз. Существуют различные причины, подробнее см. в разделе «Передний (железистый) гипопитуитаризм». Чтобы избежать путаницы с вышеупомянутым «вторичным» нарушением работы щитовидной железы, его более точно называют гипофизарным гипотиреозом.
(2) Он вызывается гипоталамическими нарушениями, которые способствуют недостаточной секреции тиреотропного гормона-релизинг-гормона (ТРГ). Это также известно как гипоталамический (или трифазный) гипотиреоз. Термин «гипоталамический» уместен, поскольку он является вторичным по отношению к гипофизу.
3. Терминальный (периферический) гипотиреоз — это состояние, при котором гормоны щитовидной железы в периферических тканях отсутствуют. Есть две причины.
(1) Наличие в крови антител, связывающих гормоны щитовидной железы, в результате чего гормоны щитовидной железы не могут оказывать свое нормальное биологическое действие;
(2) Снижение влияния тиреоидного гормона на периферические ткани вследствие уменьшения количества рецепторов тиреоидного гормона в периферических тканях и снижения чувствительности рецепторов к тиреоидному гормону.
Клинические проявления
(a) Кретинизм имеет широкий спектр причин, а клинические проявления являются общими для всех типов, часто без специфических проявлений при рождении и с появлением симптомов в течение нескольких недель после рождения. Общими проявлениями являются: бледная, утолщенная, морщинистая и чешуйчатая кожа. Губы толстые, язык большой и часто вытянут, рот часто открыт и слюнотечение, внешность уродливая, лицо бледное или восковое, нос короткий и вздернутый, переносица впалая, лоб морщинистый, рост низкий, конечности толстые и короткие, руки часто лопатообразные, часто встречаются пупочные грыжи, пульс медленный, температура тела низкая, рост ниже, чем у людей того же возраста, и когда они достигают зрелого возраста, они часто становятся карликами.
Специфические проявления различных форм кретинизма.
1. степень врожденного гипотиреоза определяет, насколько рано или поздно появляются симптомы и насколько они тяжелы. В случаях, когда железа полностью отсутствует, вышеуказанные симптомы могут проявиться через 1-3 месяца после рождения, при этом симптомы более выражены, без зоба. Если все еще имеется остаточная или эктопическая железа, большинство симптомов проявляется в возрасте от 6 месяцев до 2 лет и может сопровождаться компенсаторным зобом.
2. Врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов зависят от степени дефицита различных ферментов. Симптомы обычно не проявляются в неонатальном периоде, но постепенно развивается компенсаторный зоб, который часто значительно увеличивается. Типичный гипотиреоз может проявиться позже и может быть назван зобным кретинизмом, который может быть аутосомно-рецессивным. В дополнение к симптомам зоба и гипотиреоза, врожденная неврологическая глухота часто связана с йод-органическими нарушениями и называется синдромом Пендреда. Эти два типа чаще всего встречаются при спорадическом кретинизме, когда у матери нет дефицита йода и щитовидная железа функционирует нормально, а плод не способен сам синтезировать тиреоидные гормоны, но получает компенсацию от матери. Плод не способен синтезировать тиреоидный гормон, но может восполнить его из организма матери, поэтому он не наносит серьезного ущерба нервной системе, но спустя более трех месяцев после рождения, тиреоидный гормон, данный матерью, истощен, и недостаток тиреоидного гормона в организме находится на очень низком уровне из-за недоразвития или отсутствия самой щитовидной железы или из-за нарушения синтеза гормона.
3. Врожденный дефицит йода наблюдается в основном при эндемическом кретинизме. В результате эндемического зоба матери возникает дефицит йода у плода. При недостаточном синтезе тиреоидных гормонов как у плода, так и у матери затрудняется выработка ферментов, необходимых для развития нервной системы плода (таких как урацилнуклеозиддифосфат (УДФ)), или снижается их активность, что приводит к тяжелым и необратимым повреждениям нервной системы плода и необратимой умственной отсталости, нарушению слуха и речи после рождения, однако после рождения щитовидная железа пациента В случае улучшения снабжения йодом, щитовидная железа может усилить синтез тиреоидных гормонов, поэтому симптомы гипотиреоза не очевидны, этот тип также известен как «неврологический» кретинизм.
4. мать принимает зобогенные препараты или продукты питания во время беременности (например, капусту, сою, парааминосалициловую кислоту, тиомочевину, резозин, пау тайсонг и йод), и зобогенные вещества или лекарства в этих продуктах могут проходить через плаценту и влиять на функцию щитовидной железы, вызывая транзиторный зоб или даже гипотиреоз после рождения. Если принимать большие количества йода внутрь во время беременности и в течение длительного периода времени, йод может пройти через плаценту и вызвать зоб у новорожденного, а в больших случаях может вызвать асфиксию и смерть новорожденного, поэтому большие дозы йода не должны применяться у беременных женщин. Во время лактации йод также может попасть в организм ребенка через молоко и вызвать зоб с гипотиреозом.
(Клинические проявления ювенильного муцинозного отека варьируются в зависимости от возраста начала заболевания. У детей старшего возраста и детей с подростковым началом большинство из них напоминают муцинозный отек взрослых, но с различной степенью задержки роста и задержки полового созревания.
(iii) Гипотиреоз и муцинозный отек у взрослых
1. клиническая типизация гипотиреоза (включая центрально-гипоталамический и гипофизарный гипотиреоз и тиреоидный гипотиреоз).
(1) Клинический гипотиреоз: теоретически он зависит от гормонов щитовидной железы, но на практике выраженность и тяжесть клинических проявлений зависит от срочности начала заболевания, скорости и степени дефицита гормонов, а также связана с вариабельностью индивидуальной реакции на снижение гормонов щитовидной железы, поэтому тяжелый дефицит гормонов щитовидной железы иногда может иметь легкие клинические симптомы. Поэтому диагностические критерии клинического гипотиреоза должны включать различную степень клинических проявлений и снижение уровня Т3 и Т4 в сыворотке крови, особенно снижение уровня Т4 и FT4 в сыворотке крови как объективного лабораторного показателя клинического гипотиреоза. Клинически гипотиреоз можно разделить на тяжелую и легкую формы, первая из которых характеризуется явными симптомами и обширным поражением системы, часто с муцинозным отеком, а вторая — более мягкими или атипичными симптомами.
(2) Субклинический гипотиреоз: без явных клинических проявлений: нормальный Т3 в сыворотке крови, нормальный или сниженный Т4, диагноз должен быть подтвержден на основании измерения ТТГ или/и теста на ТРГ.
Муцинозный отек у взрослых чаще встречается в возрасте от 40 до 60 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:4,5. Начало заболевания коварное, течение болезни развивается медленно, и может пройти до 10 лет, прежде чем симптомы муцинозного отека станут очевидными. В случаях, когда причина неизвестна, поражение в основном полное; во вторичных случаях оно неполное, и некоторые пациенты все же могут выздороветь (например, те, кто переболел гипертиреозом). Начало заболевания не очень коварно, если оно вызвано хирургическим вмешательством или радиотерапией. Ранние симптомы начинаются на 4-й неделе, а типичные симптомы появляются после 8-й недели. Самыми ранними симптомами муцинозного отека являются снижение потоотделения, похолодание, медлительность, депрессия, усталость, сонливость, задержка умственного развития, плохой аппетит, увеличение веса и запоры. При наличии типичных симптомов наблюдаются следующие проявления.
(1) Синдром низкой базальной скорости метаболизма: усталость, медлительность движений, сонливость, выраженная потеря памяти и плохая концентрация внимания, ненормальная зябкость, отсутствие потоотделения и более низкая, чем нормальная, температура тела вследствие нарушения периферического кровообращения и снижения выработки энергии.
(2) Муцинозный отек лица: выражение лица может быть описано как «безразличное», «глупое», «похожее на маску», «тупое» или даже «идиотское». Щеки и веки опухшие, а муцинозный отек гипофиза иногда толстый и круглый, как будто лицо в полнолуние. Лицо бледное, анемичное, желтоватое или цвета несвежей слоновой кости. Иногда может наблюдаться синюшность кожи лица. Веки часто опущены или щель сужена из-за снижения симпатического тонуса мышцы Мюллера. У некоторых пациентов наблюдается легкий проптоз, который может быть связан с муцинозным отеком в ретробульбарной ткани орбиты, но не представляет угрозы для зрения. Нос и губы утолщены, язык большой и невнятный, речь медленная и низкая, волосы сухие, тонкие и ломкие, ресницы и брови потеряны (особенно на кончиках бровей), борода у мужчин растет медленно.
(3) Бледная кожа или из-за легкой анемии и дефицита гормонов щитовидной железы, подкожный каротин к витамину А и витамин А к ретиноидной функции снижается, что приводит к увеличению содержания каротина в плазме крови, в сочетании с анемией бледный цвет лица, так что кожа часто появляется специальный восковой желтый, и грубый и менее блестящий, сухой и толстый, холодный, чешуйчатый и кератинизированный, особенно в руках, руках, бедрах для очевидных, и может иметь гиперкератоз кожи Кожа может быть гиперкератотической. Наблюдается муцинозный отек без депрессии и иногда депрессивный отек нижних конечностей. Подкожный жир утолщается из-за накопления воды, что приводит к увеличению веса у 2/3 пациентов. Ногти медленно растут, толстые и ломкие, часто с трещинами на поверхности. Подмышечные и лобковые волосы выпадают.
(4) Психоневрологические: замедленность мышления, сонливость, потеря понимания и памяти. Чувства зрения, слуха, осязания и обоняния притупляются, сопровождаясь шумом в ушах и головокружением. Иногда он может быть невротическим, могут возникать бред, галлюцинации, депрессия или паранойя. В тяжелых случаях могут наблюдаться психические расстройства, такие как ригидность, слабоумие и вялость. Пациенты, которые долгое время не лечились или только что получили лечение, склонны к психозам, и принято считать, что психиатрические симптомы связаны со снижением метаболизма кислорода и глюкозы клетками мозга. Иногда наблюдается мозжечковый синдром с атаксией и другими проявлениями. Также может наблюдаться онемение рук и ног, аномальная ноцицепция и характерные изменения сухожильных рефлексов, которые, как правило, подвижны и активны в фазе сокращения и запаздывают в фазе расслабления. Ахиллов рефлекс снижен и превышает 360 миллисекунд, что облегчает диагностику. Коленный рефлекс в основном нормальный. Электроэнцефалограмма может быть ненормальной. Белок в спинномозговой жидкости может увеличиться до 3 г/л.
(5) Мышцы и кости: мышечная вялость и слабость, в основном с участием мышц плеча и спины. Также может наблюдаться временный мышечный тонус, спазм, боль или движения, напоминающие зубчатые колеса, боль в дорсальных мышцах живота и гастрокнемиусе из-за спазма, часто боль в суставах. В некоторых случаях может наблюдаться гипертрофия мышц. Костный возраст часто задерживается в процессе развития.
(6) Сердечно-сосудистая система: медленный пульс, брадикардия, низкий сердечный шум, сниженный сердечный выброс, часто в два раза ниже нормы, и сниженное потребление кислорода миокардом из-за параллельного снижения потребления кислорода тканями и сердечного выброса, поэтому стенокардия и сердечная недостаточность возникают редко. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться электрокардиографические проявления инфаркта миокарда, которые могут исчезнуть после лечения. Сердечная недостаточность, когда она возникает, часто бывает неэффективной и токсичной из-за длительного периода полураспада дигиталиса в организме и растянутых волокон миокарда с муцинозным отеком. Общее увеличение сердца является обычным явлением и часто связано с перикардиальным выпотом, который может нормализоваться после лечения. Повышение артериального давления может наблюдаться у женщин среднего и пожилого возраста. Время циркуляции увеличивается. Длительная болезнь, скорее всего, осложнится атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, стенокардией и аритмией.
(7) Пищеварительная система: плохой аппетит, анорексия, вздутие живота, запоры, вздутие кишечника, даже мегаколон и паралитическая кишечная непроходимость. У 50% пациентов наблюдается недостаток или отсутствие желудочной кислоты из-за наличия антигастриновых антител. SGOT, LDH и CPK могут быть повышены при исследовании функции печени.
(8) Дыхательная система: сочетание ожирения, муцинозного отека, плеврального выпота, анемии и плохой функции кровообращения может привести к одышке и снижению диффузии углекислого газа в альвеолах, что приводит к респираторным симптомам и даже к углекислотной анестезии.
(9) Эндокринная система: функция адренокортикальной системы обычно ниже нормы, кортизол в крови и моче снижен, секреция АКТГ нормальная или снижена, возбуждающий ответ АКТГ задерживается, но клинических проявлений гипералгезии нет, например, заболевание сопровождается первичной аутоиммунной гипералгезией и сахарным диабетом, называемое множественным гипоэндокринным синдромом (синдром Шмидта). Снижение функции гипофиза и надпочечников может наблюдаться у людей с давним и тяжелым заболеванием, и может ускоряться во время стресса или быстрой заместительной терапии тиреоидными гормонами.
Гипофиз часто увеличен у людей с длительным заболеванием, а первичный гипотиреоз, вследствие повышения TSH, может сопровождаться повышением пролактина, что приводит к переполнению молочных желез, хотя механизм гиперпролактинемии при этом заболевании не выяснен. Симпатическая активность снижается при дефиците гормонов щитовидной железы и может быть связана с уменьшением реакции циклического аденозина плазмы на эпинефрин, нормальной скоростью секреции и плазменной концентрацией эпинефрина с соответствующим увеличением норадреналина, а также возможным уменьшением бета-адренергических рецепторов при гипотиреозе. Концентрация клирина в плазме и уровень выделения 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой в норме. Выведение андростенона снижается. Скорость распада инсулина снижается, и у пациента повышается чувствительность к инсулину.
(10) Мочевыделительная система и водно-электролитный обмен: снижение почечного кровотока, задержка выделения фенолового красного, утолщение гломерулярной мембраны может привести к небольшому количеству протеинурии, слабый водный диуретический тест, водный диуретический эффект не корректируется кортизоном, но корректируется тиреоидным гормоном. Обмен Na+ увеличивается, и может возникнуть гипонатриемия, но обмен K+ часто бывает нормальным. Сывороточный Mg2+ может увеличиваться, но скорость обмена Mg2+ и экскреция Mg2+ с мочой снижаются.
(11) Гематологическая система: торможение кроветворения из-за дефицита гормонов щитовидной железы, снижение эритропоэтина, нарушение всасывания железа и витамина B12 из-за дефицита желудочной кислоты и обильных менструаций, что приводит к легкой или умеренной нормоцитарной или гипохромной микроцитарной анемии у 2/3 пациентов и пернициозной анемии (макроцитарной) у меньшинства (около 14%). Может повыситься скорость оседания крови. Дефицит факторов VIII и IX приводит к ослаблению механизма свертывания крови в организме и, следовательно, к склонности к кровотечениям.
(12) Кома: наиболее тяжелое проявление муцинозного отека, чаще всего наблюдается у пожилых людей, которые долгое время не получали лечения. Чаще всего она наблюдается зимой, когда холодно. Холод и инфекция являются наиболее распространенными провоцирующими факторами, но другие причины, такие как травма, операция, анестезия и седативные препараты, также могут способствовать ее возникновению. Коме часто предшествует сонливость, и она характеризуется расслаблением конечностей, потерей рефлексов, низкой температурой тела (ниже 33°C), поверхностным, медленным дыханием, брадикардией, слабыми сердечными тонами, снижением артериального давления, шоком и часто угрожающей жизни сердечной и почечной недостаточностью.
Лабораторные исследования
(a) Косвенная основа
1. При анемии легкой и средней степени тяжести гемоглобин и эритроциты часто снижены, причем могут встречаться все три типа гемоглобина: малые эритроциты, нормальные эритроциты и большие эритроциты.
2. Длительное время рефлекса ахиллова сухожилия часто превышает 360 мс, а в тяжелых случаях может составлять 500-600 мс.
3. базальная скорость метаболизма часто снижается на -35% — -45%, иногда до -70%.
4. уровень холестерина часто превышает 300 мг/дл, если причина липидов находится в щитовидной железе, и нормальный или низкий, если причина в гипофизе или гипоталамусе, но у младенцев с кретинизмом гиперхолестеринемия может отсутствовать. Триглицериды повышаются, ЛПНП повышается, а ЛПВП-холестерин снижается.
5. Увеличение содержания каротиноидов в крови.
6. фосфокреатинкиназа (CPK), лактатдегидрогеназа (LDH) повышены, 17-кетостероиды, 17-гидроксикортикостероиды снижены. Тест на толерантность к глюкозе показывает плоскую кривую и замедленный ответ инсулина.
7. измерения кальция и фосфора в сыворотке крови нормальные, выделение кальция с мочой снижено, выделение кальция с фекалиями нормальное, выделение фосфора с фекалиями и мочой нормальное, AKP в крови снижен у младенцев и молодых взрослых с этим заболеванием.
8. ЭКГ показывает низкое напряжение, синусовую брадикардию, низкие или инвертированные волны Т, иногда длинный интервал P-R (A-V блокада) и увеличенную продолжительность волны QRS.
Рентгенологическое исследование скелета характеризуется задержкой появления и роста остеогенного центра (задержка костного возраста), задержкой заживления эпифиза и диафиза, неравномерной оссификацией остеогенного центра (множественные очаги окостенения). 95% детей с кретинизмом имеют аномальную форму птеригоидного седла. У детей старше 7 лет седло часто круглое и увеличенное и может уменьшаться после лечения: у детей младше 7 лет наблюдается задержка созревания седла, полукруглая форма, заостренное заднее ложе и уплощенный седловидный узел. Тень сердца часто диффузно увеличена на двусторонней рентгенограмме грудной клетки, а волновая фотография и ультразвуковое исследование показывают перикардиальный выпот, который может полностью восстановиться после лечения.
У некоторых пациентов с кретинизмом ЭЭГ диффузно аномальна, с низкочастотными и ритмичными нарушениями, с пароксизмальными двусторонними Q-волнами и отсутствием a-волн, что свидетельствует о дисфункции центрального мозга.
(ii) Прямая основа
Наиболее полезным тестом является сывороточный TSH, который может быть повышенным при гипотиреозе щитовидной железы, но низким или даже необнаруживаемым при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе, который может сопровождаться низкой секрецией других гормонов передней доли гипофиза. Независимо от типа гипотиреоза, общий Т4 и FT4 в сыворотке крови часто бывают низкими. Сывороточный Т3 может быть измерен в нормальном диапазоне в легких случаях, но может быть снижен в тяжелых случаях, а у некоторых пациентов с клинически бессимптомным или бессимптомным субклиническим гипотиреозом сывороточные Т3 и Т4 могут быть нормальными. Это является результатом снижения секреции щитовидной железой Т3 и Т4, что приводит к увеличению секреции TSH в качестве компенсаторной обратной связи. У некоторых пациентов сывороточный Т3 в норме, а Т4 снижен. Это может быть связано с относительным увеличением синтеза биологически активного Т3 щитовидной железой в ответ на стимуляцию TSH или дефицит йода, или с большей конверсией Т4 в Т3 в окружающих тканях. Поэтому пониженный Т4 и нормальный Т3 можно считать одним из ранних показателей для диагностики гипотиреоза. Т4 регулярно измеряется у новорожденных по пуповинной крови в качестве скринингового теста на кретинизм. Кроме того, у пациентов с тяжелыми заболеваниями и нормальной функцией щитовидной железы, а также у пожилых нормальных людей, сывороточный Т3 может быть снижен, поэтому концентрация Т4 более важна, чем концентрация Т3 для диагностических целей.
Поскольку на общий Т3 и Т4 может влиять ТБГ, для облегчения диагностики можно измерить свободные Т3 и Т4 (FT3 и FT4).
2. У пациентов с гипотиреозом уровень белковосвязанного йода в плазме (PBI) часто ниже нормы, в основном ниже 3-4 мкг/дл.
3. скорость поглощения 131 йода щитовидной железой значительно ниже нормы, часто с низкой плоской кривой, в то время как экскреция 131 йода с мочой увеличивается.
4. измерение тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови чрезвычайно важно при гипотиреозе, он больше, чем T4 и T3. его нормальное значение составляет 0-4 мкМЕ/мл, при этом 10 мкМЕ/мл является высоким пределом (2± 1 нг/мл в нашей больнице). Если заболевание вызвано разрушением самой щитовидной железы, TSH значительно повышен, часто >20 мкМЕ/мл. Если <10 мкМЕ/мл и концентрация тиреотропного гормона в крови снижена, это означает, что резервная функция гипофиза TSH снижена и является вторичным гипоталамическим или гипофизарным гипотиреозом, но в зависимости от тяжести гипоталамо-гипофизарного состояния TSH может быть нормальным, низким или значительно сниженным. 5. Транс-Т3 (rT3) снижен при гипофункции щитовидной железы и центральном гипотиреозе и может быть повышен при периферическом гипотиреозе. 6. тест на возбуждение тиреотропного гормона (TSH), чтобы увидеть, как щитовидная железа реагирует на стимуляцию TSH. Если скорость поглощения 131 йода не увеличивается после ТТГ, это говорит о том, что поражение возникло в щитовидной железе и поэтому не отвечает на стимуляцию ТТГ. 7. тест на тиреотропин-рилизинг-гормон (называемый тестом на возбуждение TRH) описан в разделе "Измерение функции щитовидной железы". Если уровень TSH нормальный или низкий, но повышается после стимуляции TRH и показывает замедленную реакцию, это указывает на поражение гипоталамуса. Если TSH низкий до низкого нормального, нормальный или слегка повышенный, а TSH крови не повышается после стимуляции TRH или показывает низкий (слабый) ответ, то поражение находится в гипофизе или резерв TSH гипофиза снижен. Если TSH изначально высокий и становится более выраженным после стимуляции TSH, то поражение находится в щитовидной железе. Если причина заболевания аутоиммунная, в крови могут быть измерены антитиреоглобулиновые и антимикросомальные антитела. Диагностика и дифференциация Ранняя диагностика кретинизма чрезвычайно важна. Сывороточный тиреотропный гормон и TSH должны быть включены в число рутинных тестов для новорожденных. Для того чтобы избежать или свести к минимуму необратимую умственную отсталость, лечение следует начинать как можно раньше, поэтому необходимо стремиться к ранней диагностике. Диагноз кретинизма у младенцев труден и должен основываться на тщательном наблюдении за ростом, развитием, внешним видом, состоянием кожи, диетой, сном, стулом и другими аспектами состояния ребенка. Из-за специфического внешнего вида кретинизма следует позаботиться о том, чтобы отличить его от врожденного слабоумия (слабоумие с вытягиванием языка, называемое синдромом Дауна). Муцинозный отек нетрудно диагностировать в типичных случаях, но ранние легкие случаи и атипичные случаи часто путают с анемией, ожирением, отеками, нефротическим синдромом, синдромом гипометаболизма, нарушениями менструального цикла, гипопитуитаризмом и так далее. Диагноз терминального гипотиреоза иногда трудно установить. Основным лабораторным признаком является наличие клинических признаков гипотиреоза с повышенной концентрацией Т4 в сыворотке крови. У некоторых пациентов также могут быть характерные черты лица, глухота и скошенные эпифизы. Он не связан с зобом. Лечение (a) Чем раньше начато лечение кретинизма, тем лучше результат. Первоначально в неонатальном периоде перорально назначают трийодтиронин 5 мкг каждые 8 часов и L-тироксин натрия (Т4) 25 мкг/сут. В течение курса лечения Т4 постепенно увеличивают до 50 мкг в день, а Т3 постепенно снижают до полного прекращения. Или лечить только Т4, начиная с 25 мкг/день и увеличивая еженедельно на 25 мкг/день до 100 мкг/день через 3-4 недели, затем медленно увеличивая дозу для поддержания сывороточного Т4 на уровне 9-12 мкг/дл, с небольшим увеличением дозы при неудовлетворительном клиническом результате. Младенцам и детям в возрасте от 9 месяцев до 2 лет требуется 50-150 мкг Т4 в день, и если рост и созревание скелета у них не ускоряется, следует увеличить дозу тиреотропного гормона. Хотя показатели ТТГ помогают понять, подходит ли лечение, более эффективно узнать, насколько хорошо лечится гипотиреоз, по клиническим улучшениям, чем измерение сывороточного Т4. Лечение должно продолжаться всю жизнь. (b) Лечение ювенильного муцинозного отека такое же, как и у детей старшего возраста с кретинизмом. (iii) Муцинозный отек у взрослых лечится с помощью заместительной терапии гормонами щитовидной железы, которая является высокоэффективной и должна проводиться пожизненно. В качестве фармацевтических препаратов используются синтетические тиреоидные гормоны и тиреоидные белки, полученные из щитовидной железы животных. 1. обычно используются таблетки для лечения щитовидной железы, начиная с небольших доз 15-30 мг в день и заканчивая конечной дозой 120-240 мг. применяли до 240 мг, но эффекта не наблюдалось. подумайте, правилен ли диагноз или это периферический гипотиреоз. Доза должна быть снижена до соответствующей поддерживающей дозы примерно 90-180 мг в день, если лечение эффективно, пока симптомы не улучшатся, а частота пульса и базальная скорость метаболизма не придут в норму. Если во время лечения возникают такие симптомы, как учащенное сердцебиение, аритмия, тахикардия, бессонница, раздражительность и повышенная потливость, дозировку следует уменьшить или приостановить. 2. L-тироксин натрия (T4) или трийодтиронин (T3) T4100μg или T320-25μg эквивалентен 60 мг сухих таблеток щитовидной железы. следует начинать с малых доз, T4 дважды в день по 25μg перорально каждый раз, затем увеличивать на 50μg каждые 1-2 недели, конечная доза составляет 200-300μg, но общая ежедневная поддерживающая доза составляет около 100-150μg T4 Суточная доза Т3 составляет 60-100 мкг. Т3 действует быстрее и сильнее, чем Т4 и сухие препараты щитовидной железы, но имеет меньшую продолжительность действия, и в качестве заместительной терапии таблетки сухой щитовидной железы и Т4 превосходят Т3. В связи с нестабильной биоэффективностью сухих препаратов щитовидной железы, для лечения предпочтительнее использовать таблетки Т4. 3. смесь Т4 и Т3 в соотношении 4:1 в комбинации или таблетке имеет преимущество в том, что оказывает действие, подобное действию эндогенных гормонов щитовидной железы. Для молодых людей, не имеющих проблем с сердцем, начальная доза может быть немного выше, а доза может быть увеличена быстрее. Например, сухие таблетки для щитовидной железы можно начать принимать с 60 мг в день, а затем через 2 недели увеличить дозу на 60 мг в день до необходимой поддерживающей дозы. 4. экстракт щитовидной железы, USP и очищенный тиреоглобулин свиньи были использованы в клинической практике. У пожилых пациентов доза должна быть снижена по мере необходимости. У людей с историей ишемической или другой болезни сердца и психиатрическими симптомами прием тиреоидных гормонов следует начинать медленнее, в небольших дозах, и увеличивать дозу медленнее. Например, таблетки для сухой щитовидной железы следует начинать принимать с 15 мг в день и увеличивать дозу на 15 мг каждые две недели или более, пока не будет достигнута соответствующая поддерживающая доза. Если он вызывает приступы стенокардии, аритмию или психиатрические симптомы, дозу следует незамедлительно снизить. Лечение должно быть индивидуальным, поскольку нормальный диапазон концентраций Т3 и Т4 в сыворотке крови широк, а тяжесть гипотиреоза варьируется, как и потребность в тиреоидных гормонах и чувствительность к ним. У пациентов с тяжелой гипоплазией передней доли гипофиза терапию тиреоидными гормонами следует начинать после заместительной терапии кортикостероидами для предотвращения адренокортикальной недостаточности. В более сложных случаях периферического гипотиреоза можно попробовать использовать более высокие дозы Т3. Пациентам с анемией следует давать железо, фолиевую кислоту, витамин B12 или препараты печени. Необходимо контролировать уровень желудочной кислоты и пополнять его при низком уровне при терапии железом. Сердечные симптомы не требуют применения дигиталиса, если нет застойной сердечной недостаточности, а сердечные признаки и изменения ЭКГ могут постепенно исчезать при приеме препаратов щитовидной железы. Пациенты с муцинозным отеком чувствительны к инсулину, седативным препаратам и анестетикам, которые могут вызвать кому, поэтому их следует использовать с осторожностью. Лечение муцинозной отечной комы. 1. препараты щитовидной железы действуют слишком медленно, как таблетки для щитовидной железы, а Т4 действует слишком медленно, поэтому необходимо использовать быстродействующий трийодтиронин (Т3). В начале лучше всего использовать внутривенный препарат (D,L-трийодтиронин), от 40 до 120 мкг в первый раз, и от 5 до 15 мкг Т3 каждые 6 часов с помощью седации, пока пациент не проснется и не перейдет на пероральный прием. Если такой препарат недоступен, таблетки трийодтиронина можно мелко измельчить и вводить интраназально с водой по 20-30 мкг каждые 4-6 часов; при отсутствии быстродействующих препаратов можно использовать Т4, начальная доза которого составляет 200-500 мкг внутривенно, затем 25 мкг внутривенно каждые 6 часов или 100 мкг перорально ежедневно. Первую дозу T4200μg и T350μg внутривенно, а затем T4100μg и T325μg внутривенно ежедневно можно также давать в виде сухих таблеток для щитовидной железы, по 40-60 мг каждые 4-6 часов, доза может быть немного выше для новорожденных и снижаться в дальнейшем в зависимости от улучшения состояния. При необходимости для обеспечения адекватного газообмена может быть проведена трахеотомия или интубация. 3.Сохраняйте тепло, поддерживайте тепло путем увеличения постельного белья, повышения температуры в комнате и т.д. Комнатная температура должна повышаться постепенно, чтобы избежать резкого увеличения потребления кислорода в ущерб пациенту. 4. адренокортикостероиды, гидрокортизон 50-100 мг каждые 4-6 часов, уменьшение или отмена после пробуждения. 5.Активно контролировать инфекцию. 6. Препараты, повышающие артериальное давление. Если артериальное давление не повышается после вышеуказанного лечения, можно использовать небольшое количество антигипертензивных препаратов, но сочетание антигипертензивных препаратов и гормонов щитовидной железы чревато нарушениями сердечного ритма. 7. дайте раствор глюкозы и комплекс витаминов В, но количество жидкости не должно быть слишком большим, чтобы не вызвать сердечную недостаточность. Если состояние улучшается через 24 часа или около того при вышеуказанном лечении, оно может постепенно восстановиться через неделю. Если состояние не может быть обращено вспять через 24 часа, большинство из них спасти невозможно. Прогноз и профилактика Чрезвычайно важно, что при эндемическом кретинизме эмбриональный дефицит йода у беременных женщин является ключом к патогенезу. По этой причине беременные женщины в районах эндемического зоба должны получать достаточное количество йодида, а последние 3-4 месяца беременности можно лечить дополнительными 20-30 мг йодида калия ежедневно. В случаях болезни Грейвса при беременности, лечащихся тиомочевиной, следует избегать чрезмерных доз и добавлять небольшую дозу сухого тиреоидного препарата. Терапия радиоактивным 131 йодом противопоказана при гипертиреозе во время беременности. Следует избегать перорального введения диагностических трассеров, но возможно проведение исследований in vitro. В эндемичных районах страны, благодаря активной профилактике и лечению йодированной солью и йодированным маслом, кретинизм в настоящее время встречается очень редко. У взрослых многие случаи гипотиреоза вызваны хирургическим удалением или лечением гипертиреоза радиоактивным йодом 131. Важно контролировать количество удаленной функции щитовидной железы и дозу радиоактивного йода 131, чтобы избежать таких факторов, как чрезмерное удаление и чрезмерная доза, приводящие к этому состоянию.