Рецидивирующий вывих надколенника является распространенным клиническим состоянием. Предыдущие методы лечения включали высвобождение латеральной опорной ленты надколенника, наложение плотных швов на медиальную опорную ленту надколенника, остеотомию медиального бугорка большеберцовой кости и смещение медиального мышечного упора бедра. Рассматриваются клинические особенности рецидивирующего вывиха надколенника, а также анатомия, изометрия и методы реконструктивной хирургии MPFL.
1. каков текущий статус исследований анатомии, механики и изометрических свойств MPFL?
1.1 Анатомия МПФЛ?
Стабильные структуры пателлофеморального сустава включают медиальный и латеральный комплекс надколенниковой опорной ленты, в том числе пателлофеморальную связку и пателлофеморально-тибиальную связку. Пателлофеморальная менисковая связка также упоминается в современной литературе.
В 1979 году Уоррен и Маршалл провели препарирование 154 свежезамороженных трупных образцов для детального описания медиальных структур коленного сустава. Они разделили медиальные структуры колена на три слоя: первый слой состоит из глубокой фасции или фасции бедра, второй — из поверхностного слоя медиальной коллатеральной связки и структур перед медиальной коллатеральной связкой, а третий — из глубокого слоя медиальной коллатеральной связки и капсулы колена. Они рассматривали MPFL как внесуставную структуру вместе с поверхностным слоем медиальной коллатеральной связки.
Недавно Panagiotopoulos и Strzelczyk et al. подробно описали анатомию и биомеханическую функцию медиальных стабилизирующих структур коленного сустава у восьми трупов. Нормальная МПФЛ начинается на гребне между медиальным надмыщелком бедра и аддукторным бугорком и заканчивается кнаружи на верхней 1/2 медиального края надколенника, а ее поверхностные волокна простираются кзади к задней капсуле сустава и сливаются с ней. Длина МПФЛ от начальной до конечной точки в среднем составляет 47,37 мм, ширина 10-20 мм (в среднем 14,87 мм) в конечной точке бедра и 20-30 мм (в среднем 30 мм). 25,25 мм). Из-за небольшого размера MPFL в области бедренного упора, эта анатомическая особенность диктует возможность использования одной точки фиксации в реконструктивной хирургии.
Steensen и Dopirak обнаружили, что среднее расстояние от верхнего полюса надколенника до верхнего края MPFL (между АВ) составляет 6,1 мм, что соответствует положению у верхнемедиального угла надколенника. Среднее расстояние от верхнего полюса надколенника до нижнего края MPFL (между AC) составило 23,1 мм, что соответствует примерно середине медиального края надколенника (рис. 1). вертикальная высота MPFL у надколенникового упора соответствует 38,8% высоты надколенника. Со стороны бедра MPFL останавливается непосредственно у медиального надмыщелка бедра, а нижний край бедренного упора MPFL прилегает к верхнему краю бедренного упора MCL.
1.2 Какова механическая роль МПФЛ?
MPFL является основной стабилизирующей структурой, ограничивающей боковой вывих надколенника. conlan et al.20] исследовали 25 кадаверных коленей и проанализировали мягкотканные стабилизирующие структуры, ограничивающие боковой вывих надколенника, и обнаружили, что MPFL обеспечивает 53% общей ограничивающей силы. Исследование desio et al. показало аналогичные результаты и заключило, что MPFL обеспечивает 60% ограничивающей силы. .
Sandmeier et al. использовали трупное колено для отсечения медиальных стабилизирующих структур, чтобы смоделировать вывих надколенника, а затем реконструировали MPFL с помощью аутотрансплантатов, чтобы оценить влияние MPFL на траекторию движения надколенника. При внешнем толчке надколенника траектория движения надколенника значительно изменилась после разрыва медиальных стабилизирующих структур; реконструкция MPFL восстановила и нормализовала траекторию движения надколенника.
Общепризнано, что существует множество предрасполагающих факторов для вывиха надколенника, таких как аномалии мягких тканей и костной структуры. Важность МПФЛ была дополнительно подчеркнута в исследовании Норумы, который обнаружил очень высокую частоту повреждения МПФЛ в случаях острого вывиха надколенника и аномальную МПФЛ во всех случаях старого вывиха надколенника.
Поэтому был сделан вывод, что повреждение или дефект MPFL является основным причинным фактором рецидивирующего вывиха надколенника или нестабильности надколенника после острого вывиха надколенника.
1.3 Изометрические исследования МПФЛ?
Исследование изометричности MPFL, проведенное Steensen и Dopirak, показало три набора данных, демонстрирующих относительно хорошую изометричность — нижний край надколенника MPFL к верхнему краю бедренного упора, средняя точка к верхнему краю и верхний край к верхнему краю. При сгибании колена от 0 до 90 градусов эти расстояния составляли: от нижнего края до верхнего края = 1,1 мм, от средней точки до верхнего края = 1,8 мм и от верхнего края до верхнего края = 2,4 мм; в то время как в диапазоне сгибания колена от 0 до 120 градусов их длина составляла 2,3 мм, 3,5 мм и 4,0 мм, соответственно. все остальные изометрии точек уступали этим трем группам.
Статистика показывает, что наиболее важной точкой, влияющей на изометрическую длину, является бедренный упор MPFL. С другой стороны, надколенниковый упор не оказал значительного влияния на изометрические свойства.
В реконструктивной хирургии МПВЛ, если собственная МПВЛ пациента исчезла (например, при сильном повреждении мягких тканей после острого вывиха надколенника или при рубцовых изменениях медиальных структур у пациентов с рецидивирующими вывихами), эти анатомические ориентиры могут быть использованы для локализации. Бедренный упор расположен немного выше переднего края медиального надмыщелка бедренной кости. Кроме того, нижний край надколенникового упора MPFL обычно находится на расстоянии 23,1 мм от верхнего полюса надколенника, и эта точка находится приблизительно на середине медиального края надколенника.
2. Какова классификация повреждений MPFL после вывиха надколенника?
Nomura et al. проанализировали 67 коленных суставов 63 пациентов и изучили различные типы повреждений MPFL интраоперационно. Острый вывих надколенника определялся как время между первым вывихом надколенника и операцией менее 3 недель, а старый вывих надколенника определялся как вывих надколенника, произошедший как минимум дважды или более, или симптомы нестабильности надколенника, сохраняющиеся более 3 месяцев после первого вывиха надколенника.
2.1 Острый вывих надколенника?
Повреждения MPFL при остром вывихе надколенника можно разделить на 2 типа: (1) отрыв и (2) разрыв паренхимы. Тип отрыва определяется как отрыв глубокого слоя MPFL от места прикрепления к бедренной кости, но сама связка не разрывается. Паренхимальный разрыв определяется как полный разрыв или разрыв MPFL. Поскольку МПФЛ сужается и истончается вблизи места прикрепления к бедренной кости, паренхимальные разрывы МПФЛ часто происходят вблизи бедренного упора.
Sallay et al. выполнили разрез у 16 пациентов с вывихом надколенника и обнаружили, что у 94% пациентов был разрыв MPFL вблизи бедренного упора.
2.2 Устаревший вывих надколенника?
У всех пациентов со старыми вывихами надколенника интраоперационно не было обнаружено нормальных структур MPFL. Их можно разделить на 3 типа в зависимости от того, что видно интраоперационно.
Тип 1: отрыв бедренного упора (свободный). Интраоперационно MPFL кажется «неповрежденной», но на самом деле она «свободна», поскольку отделена от бедренной кости в месте ее прикрепления и не имеет прочного упора, а может быть прикреплена только небольшим количеством рубцовой ткани.
Тип 2: Этот тип MPFL частично состоит из рубцовой ткани или соединен с MCL и/или аддукторными узлами аномальной рубцовой тканью. Этот тип аномального образования рубцовой ткани часто располагается около бедренной точки прикрепления МПФЛ, и все повреждения МПФЛ второго типа могут привести к дряблости МПФЛ из-за «удлинения» самой МПФЛ или аномалии точки ее прикрепления.
Тип 3: При этом типе повреждения MPFL кажется, что MPFL полностью исчезла (отсутствующий тип), и обнаруживается, что MPFL исчезла полностью, или осталось лишь небольшое количество волокон связки, но непрерывность связки утрачена.
3. Какова техника операции по реконструкции MPFL?
Fithian реконструировал MPFL с помощью двойного пучка аутологичных полусухожилий, Nomura — с помощью искусственной связки, Teitge — с помощью транспозиции аутологичного сухожилия внутреннего ретрактора, Schottle и Carmont — с помощью аутологичных полусухожилий или тонких сухожилий бедра, Camanho — с помощью медиальной 1/3 надколенника. Эти методы реконструкции уникальны с точки зрения выбора трансплантата и фиксации, но выбор надколенникового и бедренного упоров для MPFL по сути одинаков. Поиск литературы показал, что наиболее часто используемым трансплантатом для реконструкции MPFL является аутологичное сухожилие пуповины, за ним следуют аллотрансплантаты сухожилий и искусственные связки, но разница в хирургических подходах невелика. В этой статье мы в основном представляем метод реконструкции MPFL на основе двойной связки Фитиана.
3.1 Артроскопия?
Независимо от используемого хирургического метода, после начала действия анестезии в первую очередь оценивается подвижность надколенника. Fithian и др. считают, что диагноз нестабильности надколенника должен основываться на «мягкой» или отсутствующей конечной точке, когда надколенник вывихнут латерально в полностью разогнутом или согнутом положении 30º, а в согнутом положении 30º надколенник ощущается как «мягкий» или без конечной точки. В положении 30º надколенник может быть сдвинут латерально на расстояние более 10 мм (от центрального положения).
Затем был разработан стандартный артроскопический подход для проведения диагностической артроскопии. Используются переднелатеральный и переднемедиальный подходы, а также экстернально-супериорный подход — экстернально-супериорный подход позволяет легко исследовать поверхность надколенникового хряща, а также позволяет легко исследовать траекторию движения надколенника и подвижность надколенника. Сопутствующие повреждения суставного хряща должны быть подробно изучены и задокументированы; если присутствуют нестабильные фрагменты хряща, их необходимо удалить, а другие повреждения лечить симптоматически.
3.2 Получение трансплантата?
Существует множество вариантов трансплантатов для восстановления MPFL, включая аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и искусственные связки. Аутологичные трансплантаты могут быть получены из аутологичного полусухожилия, тонкого сухожилия бедра, сухожилия аддуктора, сухожилия четырехглавой мышцы, связки надколенника, подвздошно-большеберцовой связки, широкой фасции и т.д. Аллотрансплантаты включают аллогенный костно-пателлярный сухожильный комплекс, аллогенное переднее большеберцовое сухожилие или полусухожилие и т.д.; также выбирают искусственные связки.
Трансплантат разрезается в соответствии с типом трансплантата, который будет использоваться интраоперационно. Длина MPFL обычно составляет около 50 мм, а длина необходимого сухожилия — около 15-20 см, в зависимости от метода фиксации. В большинстве случаев достаточно аутогенного полусухожилия или тонкого сухожилия бедренной кости. Свободный конец трансплантата закрывается фиксирующим швом с использованием нерассасывающегося шва Ethibond № 2, а конец шва используется в качестве тяговой линии. Затем трансплантат укладывается на стол для подготовки трансплантата и предварительно натягивается для тракции. Можно выбрать одно- или двухниточную реконструкцию, чтобы сухожилие обрабатывалось немного по-разному.
3.3 Выбор надколенникового упора MPFL и подготовка надколенникового туннеля?
Делается продольный разрез у медиального края надколенника длиной около 3 см. Подкожная клетчатка тупо отделяется пальцами через разрез, исследуется верхний полюс надколенника и медиальный край надколенника. Поскольку надколенниковый упор MPFL имеет ширину около 20 мм, среднее расстояние его верхнего края от верхнего полюса надколенника составляет 6,1 мм, что соответствует положению верхнего медиального угла надколенника; среднее расстояние нижнего края от верхнего полюса надколенника составляет 23,1 мм, что соответствует положению средней точки медиального края надколенника. Большинство ученых, таких как Steensen и Nomura, в качестве центра надколенникового туннеля выбрали расположение средней 1/3 медиальной границы надколенника [13,30,31], а Fithian [32] выбрал расположение средней 1/3 медиальной границы надколенника и среднюю точку для реконструкции двойного пучка MPFL. В выбранном месте делается небольшой разрез вдоль медиального края надколенника, надрезается медиальная опорная лента надколенника и остаточная MPFL, чтобы обнажить медиальный край надколенника, и используется 4,5 мм сверло для создания костного туннеля. Выход туннеля может быть расположен либо у наружного края надколенника (туннель поперек надколенника), либо на передней поверхности надколенника (L-образный туннель, рис. 2). Туннель может быть создан с помощью ACL-проводника для установки направляющего штифта, а затем сверления вдоль штифта, чтобы избежать повреждения суставного хряща надколенника при случайном вхождении сверла в сустав. Если трансплантат большой, туннель может быть расширен. Важно отметить, что при использовании «L»-образного тоннеля длина тоннеля должна быть больше 2 см, чтобы предотвратить поломку моста тоннеля.
Рисунок 3 Анатомическое отношение бедренного упора MPFL к аддукторному бугорку и медиальному надмыщелку бедренной кости
Затем коленная чашечка отделяется медиально, между 1-м и 2-м слоями. Как медиальная опорная лента надколенника, так и остаточная MPFL отсекаются, останавливаясь на поперечных волокнах MPFL, так что только слой 3 — слой капсулы сустава — остается неповрежденным. Трансплантат может быть помещен либо в слои 1 и 2, либо между слоями 2 и 3, т.е. в поверхностные или более глубокие слои оригинальной MPFL. Трансплантат рекомендуется размещать между слоями 2 и 3 по двум причинам: во-первых, некоторые волокна медиальной мышцы бедра сплетаются с МПФЛ на расстоянии 3 см от подколенной ямки, и поэтому, если здесь провести тупое разделение, это приведет к ненужному повреждению подколенной ямки медиальной мышцы бедра. Во-вторых, если трансплантат расположен глубоко в МПФЛ, то можно обусловить остаток МПФЛ для наложения шва на трансплантат перед закрытием разреза. Трансплантат не должен располагаться в пределах слоя 3 и должен располагаться вне сустава, чтобы избежать истирания трансплантата и обеспечить его заживление во внесуставной среде. Используя длинный изогнутый пинцет, трансплантат отделяется в выбранном промежутке мягких тканей до медиального надмыщелка бедренной кости.
Кольцевой конец трансплантата фиксируется к медиальному надмыщелку бедренной кости и закрепляется с помощью рассасывающегося экструзионного гвоздя. Затем трансплантат пропускается между слоем 3 (слой капсулы сустава) и слоем 2 (исходный слой MPFL), при этом два свободных конца фиксируются и сшиваются косым швом отдельно.
Два костных тоннеля делаются в верхних 2/3 медиального края надколенника с помощью сверла диаметром 4,5 мм. Обратите внимание, что туннели должны быть расположены близко к верхнему полюсу надколенника, чтобы избежать нагрузки на нижний полюс надколенника со стороны реконструированной связки, и что вход в туннели находится близко к краю суставной поверхности. Затем выход туннеля делается на передней поверхности надколенника, где надкостница была поднята на 8 мм от медиального края надколенника, где сделан выход надколенникового туннеля. Обратите внимание, что иногда полусухожильная мышца больше 4,5 мм в диаметре, и если трансплантат слишком толстый, надколенниковый туннель может быть расширен соответствующим образом. Два свободных конца трансплантата закрываются отдельными фиксирующими швами, не превышающими диаметр исходного свободного конца. Затем конец шва пропускается через подколенный туннель, и трансплантат протягивается через подколенный туннель. После окончательной фиксации оверграфт отсекается.
3.4 Выбор бедренного упора MPFL, оценка изометричности и изготовление бедренного туннеля?
Определение местоположения бедренного упора MPFL является самым критическим шагом в операции по реконструкции MPFL (Рисунок 3). Медиальный надмыщелок бедра и аддукторный бугорок тщательно пальпируются на медиальной стороне колена, и по их переднему краю делается продольный разрез. Если эти два анатомических ориентира плохо поддаются пальпации, колено можно осторожно согнуть, что позволит отвести сухожилие N-образной связки назад и в сторону от медиального надмыщелка бедра, облегчая пальпацию. Если пациент слишком толстый для четкой пальпации, можно сделать небольшой разрез и провести палец через разрез для пальпации, или при необходимости разрез можно удлинить или переориентировать. После определения положения медиального надмыщелка и аддукторного бугорка снова используют длинные изогнутые щипцы, проходя через разрез надколенника и через уже разделенную щель мягких тканей, кончиком изогнутых щипцов достигая положения гребня, образованного медиальным надмыщелком и аддукторным бугорком. Затем, используя лезвие № 15 в месте расположения кончика изогнутого пинцета, надрезают первый и второй слои для выявления бедренного упора реконструированной MPFL, который должен быть расположен проксимальнее медиального надмыщелка бедренной кости. Через эту точку и через надмыщелок бедра проводится направляющий штифт с ушком.
Рис. 3 Анатомические взаимоотношения бедренного упора MPFL с медиальным аддукторным бугорком и медиальным надмыщелком бедренной кости
Проволока Ethibond 5, привязанная к направляющему штифту на одном конце и проходящая через подколенный тоннель на другом конце, затем использовалась в качестве имитации MPFL, которая затем привязывалась к инструменту для измерения длины, такому как Acufex Straining Gauge, для измерения изометрической длины ACL, и колено перемещалось в полном диапазоне сгибания и разгибания для исследования «имитированной связки». Изменение длины. Отрегулируйте положение иглы, чтобы минимизировать изменение длины «моделируемой связки» при сгибании колена: если «моделируемая связка» становится длиннее при сгибании колена, отрегулируйте положение иглы дистальнее, т.е. вблизи медиального надмыщелка бедра; если «моделируемая связка» становится длиннее при разгибании колена. «Эллера и Гомес [33] предлагают, чтобы это расстояние изменялось на <5 мм, т.е. считалось "изометрической точкой". После определения местоположения бедренного упора вдоль направляющего штифта используется полый бур для создания костного туннеля для фиксации другого конца трансплантата. Обычно при использовании сухожилия полусухожилия диаметр туннеля составляет не более 7 мм, а глубина - не менее 20 мм; если используются другие трансплантаты, диаметр туннеля должен быть скорректирован в соответствии с диаметром трансплантата. Если у пациента рыхлая кость, можно использовать дрель малого диаметра для сверления отверстия, а затем расширить его до нужного диаметра с помощью расширителя. Точность расположения бедренного упора MPFL имеет решающее значение для успеха процедуры реконструкции MPFL. Оригинальный бедренный упор MPFL располагался на гребне между медиальным надмыщелком бедренной кости и аддукторным бугорком. В нескольких недавних статьях обсуждалась ишиальность исходной MPFL и изменения трансплантата в колене после реконструкции MPFL [30]. Нормальное натяжение MPFL наибольшее в колене в разогнутом положении и при сокращении четырехглавой мышцы. Точного определения оптимального изменения длины (изометричности) трансплантата не существует, но Ellera et al. считают, что оно должно быть <5 мм [33]. Некоторые хирурги также считают, что требования к изометрии трансплантата не очень строгие для операции по реконструкции MPFL. Однако интраоперационное исследование изометричности трансплантата может помочь хирургу понять, в каком состоянии находится реконструированный трансплантат во время сгибания и разгибания колена. Поэтому термин "изометрический" здесь относится в первую очередь к способности реконструированного MPFL позволять надколеннику плавно входить в бедренную кость во время раннего сгибания колена и обеспечивать, чтобы трансплантат не ударялся или не терся о бедренный мыщелок. Так как латеральная суставная поверхность бедренного бугра расположена ближе к концу, чем медиальная сторона, надколенник обычно контактирует с латеральной суставной поверхностью бедренного бугра первым при сгибании колена, поэтому Fithian предлагает, чтобы реконструированная MPFL располагала надколенник немного латеральнее центра паза бедренного бугра, чтобы надколенник контактировал с латеральной суставной поверхностью бедренного бугра первым при сгибании колена, облегчая плавный вход надколенника в бедренный бугор. 3.5 Фиксация трансплантата? Сначала сегмент трансплантата фиксируется в туннеле бедренного упора, который может быть зафиксирован рассасывающимся экструзионным винтом. Винты имеют диаметр, равный или на 1 мм меньше диаметра тоннеля, и длину 20 мм. В качестве альтернативы можно использовать Endopearl для обеспечения надежной фиксации латеральной бедренной кости. Трансплантат поворачивают латерально в устье туннеля и проводят тракцию через туннель мягких тканей к подколенному туннелю и отдельно через подколенный туннель. При фиксации надколенника Nomura и Ellera et al. рекомендуют поддерживать сгибание колена на уровне 60º~90º располагать надколенник в центре бедренно-талярной борозды и поддерживать начальное натяжение трансплантата примерно 5 Ньютонов (0,5 кг). После прохождения трансплантата через подколенный туннель накладывается один шов для временной фиксации. Затем надколенник снова проверяют на подвижность в согнутом 30º или разогнутом положении, где должна ощущаться очень твердая конечная точка; затем колено сгибают и разгибают, и диапазон сгибания и разгибания колена не должен быть изменен; и, надавливая на надколенник сбоку в согнутом 30º положении, надколенник смещается в диапазоне от 7 до 9 мм. После подтверждения правильного натяжения трансплантата, трансплантат рефлексируется и подшивается к самому себе (шов "8", нерассасывающийся Ethibond со стежками №2) или к структурам мягких тканей, таким как препателлярная надкостница и латеральная опорная лента надколенника; он также может быть зафиксирован в отверстии тоннеля с помощью Endobutton или кнопки (рис. 4). Фиксация путем пришивания трансплантата к мягким тканям вокруг костного мостика или костного туннеля может уменьшить использование внутреннего фиксирующего материала, но хирург должен учитывать состояние костей пациента и длину трансплантата, чтобы выбрать подходящий метод фиксации. fithian [25] ранее сообщил о случае 17-летнего юноши весом 305 фунтов (139 кг), через 1 год после реконструкции MPFL, который вывихнул оперированную сторону голени. Рентген выявил перелом медиального надколенникового моста. Авторы провели повторную операцию для повторной фиксации трансплантата. После фиксации избыток сухожилия был удален, а медиальный надколенниковый поддерживающий бандаж и разрез закрыты. Артроскопия была использована снова, чтобы проверить, вернулась ли траектория движения надколенника к норме во время полного разгибания и сгибания колена. В частности, в начале сгибания важно убедиться, что надколенник может плавно войти в бедренную кость без какого-либо ущемления или препятствия. Хорошая стабильность надколенника достигается после реконструкции MPFL без гипермобильности надколенника и без дальнейших опасений экстраполяции надколенника, даже в тяжелых случаях или при ревизии. После операции дренаж не ставится, гипсовая иммобилизация не требуется, но колено защищается коленным бандажом. Рис. 4 Схематическая диаграмма MPFL после реконструкции 3.6 Использование других трансплантатов? Noyes и Steensen описали использование сухожилия четырехглавой мышцы в качестве трансплантата для реконструкции MPFL. Берется 1/3 часть аутогенного сухожилия четырехглавой мышцы шириной около 10-12 мм. Дистальный конец трансплантата прикрепляется к надколеннику, свободный конец поворачивается на 90º медиально и скручивается на 180º, затем сшивается и фиксируется к бедренному упору. Steiner описывает реконструкцию MPFL с использованием аутологичного сухожилия четырехглавой мышцы средней трети и блока надколенниковой кости. Трансплантат шириной около 1 см и толщиной 3-5 мм сохраняет более глубокий слой сухожилия четырехглавой мышцы и предотвращает послеоперационное рубцевание надколенниковой капсулы. Дистальный конец трансплантата прикрепляется к блоку надколенниковой кости размером 1 см2 x 5 мм (толщина) и разрезается маятниковой пилой. Свободный конец сухожилия был аналогичным образом сшит с помощью фиксирующих краевых швов Ethibond 2 калибра. В надколенниковом упоре MPFL с помощью полого сверла диаметром 4,5 мм делаются два костных туннеля рядом друг с другом, чтобы два туннеля соединились и образовали костный туннель размером 9 мм х 4,5 мм. В бедренном упоре MPFL с помощью костного ножа выкапывается костная борозда размером 1 х 1 см2 с центром на направляющем штифте на глубину, достаточную для введения костного трансплантата. Со стороны бедра фиксируется 4,0 мм винтами с натяжением, а со стороны надколенника - шовной фиксацией или фиксацией с помощью пуговиц. Разница для случаев, когда в качестве трансплантата используются искусственные связки, заключается в том, что расположение бедренного упора MPFL может быть зафиксировано с помощью техники двойного портального гвоздя. После подтверждения упора бедренной кости, небольшой кусочек надкостницы (размером примерно 1 см х 2-3 см) поднимается из этой области, используя направляющий штифт в качестве центра, чтобы обнажить субпериостальную кортикальную кость. Связка фиксируется первым портальным гвоздем в заднем положении, затем связка рефлекторно подается вперед и накладывается на себя, после чего фиксируется вторым портальным гвоздем. Два портальных гвоздя и искусственная связка должны быть покрыты как можно большим количеством поднятой надкостницы, чтобы способствовать скорейшему заживлению области портального гвоздя. Кроме того, искусственная связка должна быть по возможности покрыта разрезанной медиальной опорной лентой надколенника. 4. каков план послеоперационного ведения и реабилитации после операции по реконструкции MPFL? Хотя существует множество хирургических подходов к реконструкции MPFL, принципы и хирургические техники в основном схожи и соответствуют одним и тем же общим правилам реконструкции связок. Поэтому при сравнении различных методов реконструкции план послеоперационной реабилитации схож. Большинство статей сходятся во мнении, что после реконструкции MPFL пациенты должны носить корсет для защиты (обычно без гипсовой иммобилизации). Большинство из них предлагают носить бандаж в течение 6 недель, в то время как Noyes et al. использовали сухожилие четырехглавой мышцы для реконструкции МПФЛ и предположили, что достаточно 3 недель послеоперационной защиты бандажом. Скоба должна быть зафиксирована в выдвинутом положении, некоторые используют шарнирную скобу, установленную под начальным углом полного разгибания до 30º. Упражнения на сгибание можно начинать на 2-3-й послеоперационный день, используя CPM или с помощью реабилитационного терапевта. Сгибание колена до 90º обычно достигается в течение 3-4 недель после операции (Nomura et al. использовали искусственные связки для реконструкции MPFL и пришли к выводу, что послеоперационные упражнения на сгибание колена с использованием CPM с начальным углом от 0º до 40º могут быть увеличены на 10º в день, обычно достигая 90º после операции к 7 дню). Если пациент все еще не может разогнуть колено до 90º на 4-6 неделе после операции необходима интенсивная физиотерапия; если возникает ригидность колена, которая не устраняется физиотерапией, на 9-12 неделе после операции может быть проведено выталкивание под наркозом или дальнейшее лечение; Noyes et al. предлагают, что если угол сгибания колена не достигает 90º на 3 неделе после операции может быть проведено выталкивание под наркозом. Упражнения на изометрическое сокращение квадрицепсов, подъем прямых ног, легкое нажатие на надколенник и легкое активное сгибание колена были начаты на 2-й день после операции. На второй-третий послеоперационный день пациент может осуществлять частичную переноску веса с помощью двойного костыля, настолько, насколько может терпеть пациент, но не более 50% от веса тела (обычно около 25% от веса тела). Пациенты должны носить корсет, когда выполняются упражнения с отягощениями или ходьба. Полная переноска веса обычно происходит через 4 недели после операции. Через две недели после операции (после снятия швов) пациенту разрешается снимать корсет во время купания или передвижения по комнате. Однако в течение 6 недель после операции пациент должен носить корсет во время ходьбы и сна. Через 3 месяца после операции пациентам разрешается начать бег трусцой и легкие физические нагрузки. При возобновлении физической активности пациенты могут носить простой коленный бандаж и стабилизирующий корсет для защиты надколенника. Если диапазон движения колена при сгибании и разгибании и сила мышц квадрицепса приходят в норму, можно приступать к полноценной физической активности, что обычно занимает 6 месяцев. 5. Резюме В 1990-х годах важность MPFL постепенно начала признаваться. В последнее время биомеханические исследования показали, что MPFL является преобладающей стабилизирующей структурой надколенника на медиальной стороне колена. Острый вывих надколенника вызывает перелом МПФЛ, и у всех пациентов с повторным вывихом надколенника имеется аномальная МПФЛ или дефицит МПФЛ. Таким образом, недостаточность MPFL является основной причиной рецидивирующей нестабильности надколенника после острого вывиха надколенника, а у пациентов с рецидивирующим вывихом надколенника разрыв MPFL является основным причинным фактором в дополнение к известным предрасполагающим факторам. Основываясь на клинических исследованиях повреждений МПФЛ и результатах биомеханических тестов, некоторые хирурги недавно начали выполнять одноэтапное восстановление МПФЛ при острых вывихах надколенника, но результаты долгосрочного наблюдения пока неизвестны. С 1992 года постепенно появляются сообщения о результатах реконструкции МПФЛ.Galeazzi использовал сухожилие полусухожилия для реконструкции МПФЛ путем фиксации сухожилия.Первое использование искусственной связки было осуществлено Lemaire, который использовал ее для укрепления медиальной опорной ленты надколенника в 1986 году с хорошими результатами.В 1992 году Ellera Gomes представила использование искусственной связки для восстановления МПФЛ. метод реконструкции MPFL. Кроме того, он также предложил использовать измерительный инструмент для поиска оптимальной точки фиксации на бедренной стороне МПФЛ. Он пришел к выводу, что изменение расстояния между точкой фиксации надколенника МПФЛ и точкой фиксации медиального надмыщелка бедра во время сгибания и разгибания колена на <5 мм является оптимальным положением точки фиксации бедра. При проведении операции по реконструкции MPFL необходимо обратить внимание на следующие моменты. 1. что касается угла сгибания колена во время фиксации связок, Ellera Gomes [33] предложила положение 90º колена при сгибании. nomura et al. предложили, что максимальное расстояние между надколенником MPFL и бедренным упором находится на уровне от 0º до 60º колена при сгибании, и что в положении 60º колена при сгибании оператор может легко проверить, что надколенник находится в нормальном положении. (центральная бедренно-талярная борозда), поэтому авторы рекомендуют сгибать колено на 60º фиксирующей связки. 2. что касается первоначального натяжения связки во время реконструкции MPFL, можно надеяться, что реконструированная связка будет поддерживать достаточное натяжение, чтобы она не была ни слишком тугой, ни слишком свободной во время полного диапазона сгибания и разгибания колена. Номура использовал распорку (высотой 6 мм) между трансплантатом и надмыщелком бедра при фиксации трансплантата и поддерживал натяжение связки на уровне 0,5 кг. Других исследований для этой цели не существует. 3. что касается фиксации трансплантата, многие авторы используют шовную фиксацию для фиксации сухожилия к кости или медиальной мышце бедра без послеоперационного торможения колена, так что если пациент несет вес без послеоперационной поддержки, прочность шовной фиксации недостаточна, чтобы противостоять внешним силам, и может произойти расшатывание. Поэтому метод фиксации должен зависеть от конкретной хирургической процедуры, а колено после операции должно быть защищено коленным бандажом с полной нагрузкой через 4 недели, чтобы обеспечить адекватное заживление пересаженных связок. 4. Хотя существует множество предрасполагающих факторов для бокового вывиха надколенника, у подавляющего большинства пациентов после первого вывиха надколенника развивается разрыв MPFL, а у пациентов с повторным вывихом надколенника происходит разрыв MPFL/потеря функции. Поэтому можно предположить, что MPFL является самой основной ограничивающей структурой и должна быть реконструирована в первую очередь. Однако в тяжелых случаях, таких как наличие высокого надколенника (соотношение более 1,3) и угла Q более 25º, реконструкция только MPFL может не решить проблему полностью. Для пациентов с высокими надколенниками мы не рекомендуем реконструкцию MPFL из-за анатомических аномалий, а для пациентов с тяжелыми аномалиями силовых линий, когда угол Q превышает 25º, реконструкция MPFL не показана. В заключение, преимущества операции по реконструкции MPFL: (1) анатомическая реконструкция связки; (2) она подходит для многих типов вывиха надколенника и, в сочетании с другими процедурами, может быть выполнена одновременно для лечения тяжелых вывихов надколенника; и (3) она оказывает минимальное влияние на разгибательный аппарат колена. Было проведено множество реконструктивных процедур MPFL, результаты которых показали, что при лечении рецидивирующих вывихов надколенника реконструкция MPFL дает лучшие результаты, чем предыдущие хирургические методы.