Современная нейрохирургия предъявляет четкие требования к методам нейровизуализации для диагностики глиомы с учетом размера и протяженности опухоли, а также прилегания опухоли к важным окружающим структурам (включая важные артерии, вены коры и функциональные зоны коры). Нейровизуализация играет наиболее важную роль в разработке плана хирургического лечения глиомы. Диагностическая нейровизуализация включает в себя в основном КТ и МРТ, которые позволяют относительно точно определить анатомическое расположение опухоли в черепе. МРТ превосходит КТ, а МРТ может показать степень инвазии поражения. При подозрении на глиому необходимо рассмотреть следующие вопросы: ① Является ли глиома глиомой, ее расположение, размер, протяженность и связь с окружающими жизненно важными структурами? (ii) Какова природа опухоли (астроцитома, олигодендроглиома и мультиформная глиобластома или другие заболевания и т.д.)? (iii) Можно ли безопасно выполнить операцию? Расположение кожного лоскута, костного лоскута, кортикального разреза, прилегание функциональной зоны коры к опухоли и расположение кортикальной дренажной вены? В целом КТ имеет большое преимущество в диагностике олигодендроглиомы с характерной кальцификацией или острой стадией внутриопухолевого кровоизлияния, и это исследование должно быть выполнено. Глиомы низкой степени тяжести выглядят гипоинтенсивными на КТ-изображениях и занимающими высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях МРТ, ни одна из них не усиливается при усиленном сканировании. Однако до 25-30% низкосортных глиом имеют контрастное усиление на КТ и МРТ Т2-взвешенных изображениях. Согласно традиционным диагностическим критериям, изображения с контрастным усилением присутствуют только у пациентов с глиомами высоких степеней тяжести из-за утечки контраста из глиомы высоких степеней тяжести, нарушающей гематоэнцефалический барьер. Однако до 25% пациентов с высокоразвитыми глиомами могут не иметь контрастно-усиленных изображений. В табл. 2-1 приведены особенности МРТ-изображений распространенных глиом. Глиомы обычно агрессивно растут вдоль трактов нервных волокон в белом веществе, и корональные МРТ-изображения полезны для определения агрессивности опухоли по отношению к правому и левому полушариям. Например, на корональных МРТ-изображениях наиболее вероятно, что мультиформная глиобластома в лобной доле растет контралатерально и агрессивно по передним перекрещенным волокнам. В сагиттальной плоскости хорошо видно передне-заднее направление роста опухоли, особенно для подтверждения позиционной связи с центральной бороздой или желудочками. МРТ позволяет не только качественно диагностировать опухоль, но и лучше определить, является ли опухоль инфильтративной или экспансивной, а сагиттально-коронально-осевое сканирование МРТ может помочь в составлении плана хирургического лечения. МРТ также может быть использована как средство послеоперационного наблюдения. К неопухолевым заболеваниям, которые необходимо дифференцировать при визуализации, относятся внутримозговая гематома (особенно в подострой и хронической фазе), геморрагический инфаркт, венозный инфаркт, рассеянный склероз, некоторые поражения белого вещества, энцефалит, абсцесс мозга и т.д. 1. Значение нейровизуализации для определения агрессивности глиомы После середины 1970-х годов в нейрохирургии стала применяться компьютерная томография. На КТ-сканах глиомы с контрастным усилением отмечается повышенный сигнал в очаге поражения, а окружающая область гипер- или изоинтенсивна. Аутопсия и серийные стереотаксические биопсийные исследования подтвердили, что супратенториальные участки глиомы с высоким сигналом являются солидной частью опухоли. Окружающие участки гиперденсивного усиления являются зонами перитуморального отека, смешанного с опухолевыми клетками. Определить злокачественность глиомы по уровню сигнала в зонах повышенного сигнала не представляется возможным, но, по крайней мере, можно показать, что чем сильнее сигнал, тем выше плотность кровеносных сосудов в области опухоли. Сравнение результатов аутопсии и расширенной компьютерной томографии показало, что площадь опухоли, определенная по КТ-изображениям, на 2 см меньше реальной площади глиомы, и что КТ не позволяет судить об остаточных глиомах. Определение границ глиомы и послеоперационного рецидива МРТ превосходит КТ. МРТ позволяет хорошо определить послеоперационную остаточную глиому с точностью более 77%. Усиленные сканы в течение 72 часов после операции (предпочтительно в течение 24 часов) не подвержены влиянию послеоперационных артефактов, поэтому этот метод может быть использован для определения объема глиомы, оставшейся после операции, если условия позволяют, и служить в качестве базового уровня для будущих пациентов, чтобы определить, является ли опухоль рецидивом после операции или радиационным некрозом мозга. Если на послеоперационной МРТ имеются участки усиления, то предполагается, что эти участки могут быть подвержены высокому риску послеоперационного рецидива в будущем. Астроцитомы III и IV степени агрессивно растут в полушариях головного мозга, при этом основное тело опухоли имеет неравномерные участки усиления, но даже усиленная МРТ не дает хорошего представления об агрессивных участках глиомы. Известно, что МРТ-изображение глиомы состоит из двух частей: (1) паренхимальной части опухоли, т.е. основной части опухоли, и (2) инвазивного края опухоли. Паренхимальная часть опухоли — это поврежденный участок гематоэнцефалического барьера, который на МРТ отображается в виде усиленного изображения. Эта часть ткани представляет собой опухолевую ткань без нормальной нервной ткани, которая, как правило, не функционирует и может быть резецирована. Краевая часть опухолевой инвазии — часть опухоли, инвазирующая в окружающую нормальную нервную ткань, эта часть ткани может быть показана как аномальная на Т2-изображении, при хирургическом лечении нет необходимости слепо расширять объем хирургической резекции, следует резецировать паренхиматозную часть опухоли как основную, в особых случаях может быть выполнена лобэктомия. Earnest на группе нелеченых глиом, включая глиомы III или IV степени, с помощью стереотаксической биопсии и расширенного исследования КТ, сравнения изображений МРТ обнаружил, что МРТ лучше, чем КТ, но в Т2-взвешенном изображении МРТ при выполнении биопсии в части нормальной ткани мозга все же могут быть обнаружены опухолевые клетки. Напротив, Джонсон пришел к выводу, что инвазивные границы глиомы в областях белого вещества мозга лучше определяются на МРТ Т2-взвешенных изображениях. В связи с этим возникает вопрос, какое изображение отражает Т2-взвешенное изображение? Современные исследования показывают, что Т2-взвешенные изображения отражают полосу отека, демиелинизированные нервные волокна и другие деградированные ткани, а не истинную клеточную ткань или атипично пролиферирующие опухолевые клетки. Однако в настоящее время не существует других средств, позволяющих более точно определить границу опухолевой ткани, поэтому в клинической практике Т2-взвешенное изображение по-прежнему используется как более надежный показатель, отражающий границу опухолевой ткани. Нейровизуализация для определения значения послеоперационного радионекроза глиомы В настоящее время традиционным методом лечения глиомы является радиотерапия, включая стереотаксическую радиохирургию, однако радионекроз, вызванный воздействием радиотерапии на нормальную ткань мозга, также очень часто встречается в клинике. Forsyth et al. изучили 51 случай глиомы различных степеней, которым после операции была проведена традиционная радиотерапия, и обнаружили, что 59% пациентов после операции регулярно проходили обследование. Регулярные обследования выявили у 59% пациентов рецидив опухоли, у 6% — радионекроз, у 33% — рецидив опухоли в некротической ткани. Биопсия по Массиопинто из 10 глиом с высоким подозрением на рецидив после лучевой терапии выявила послеоперационный рецидив опухоли у 70% и радионекроз у 30%. Таким образом, существующие традиционные методы визуализации не позволяют четко отличить лучевой некроз мозга от рецидива опухоли. КТ- и МРТ-изображения некротических зон очень похожи на изображения послеоперационного рецидива глиомы, и их трудно отличить друг от друга. Некротические участки также могут иметь признаки окклюзии, локальной структурной деструкции ткани мозга и медленно развиваться клинически (могут оставаться неизменными более 10 месяцев); усиливающиеся участки располагаются в белом веществе, далеко от первичного поражения, и могут иметь кольцевидные очаги усиления. Радионекротические очаги, как и рецидивные глиомы, имеют усиление на КТ и выраженное усиление сигнала на Т2-взвешенных изображениях МРТ. Если диагноз радионекроза подтверждается в клинике, врач не должен относиться к нему легкомысленно, а должен регулярно пересматривать и внимательно наблюдать за визуализационными изменениями радионекротических очагов. Значение нейровизуализации в определении послеоперационных остатков глиомы Определение послеоперационных остатков глиомы с помощью нейровизуализации позволяет, с одной стороны, оценить эффект хирургического лечения, а с другой — служит прогностическим показателем после хирургического лечения. Объем послеоперационной остаточной опухоли может напрямую влиять на период выживания. В настоящее время мы не располагаем хорошим методом определения объема послеоперационной остаточной опухоли, однако для определения объема послеоперационной остаточной опухоли обычно используют расширенную КТ и МРТ в течение 72 часов после операции. Однако ценность нейровизуализации для определения остаточного объема глиомы после операции остается спорной, поскольку усиленная часть опухоли не обязательно представляет собой остаточный объем опухоли, а эхогенность повреждения сосудов во время операции также может проявляться в виде усиленного изображения. Послеоперационное усиление сосудистого повреждения достигает максимума на 7 день после операции и исчезает через 4 недели. Считается, что ранний послеоперационный обзор усиленных КТ и МРТ позволяет точно определить объем опухоли, оставшейся после операции. Обзор КТ должен быть выполнен в течение 4 дней после операции, а обзор МРТ — в течение 2 дней после операции, предпочтительно в течение 24 часов после операции.