Аневризма средней мозговой артерии (MCAa) составляет 15-30% всех аневризм головного мозга и является распространенной нейрохирургической аневризмой мозговой артерии. Благодаря неглубокому операционному полю результаты операции хорошие по сравнению с аневризмами мозговых артерий в той же области мозга, что и фифа. Однако средняя мозговая артерия отвечает за относительно большую площадь кровоснабжения головного мозга, и функциональный прогноз пациента после операции во многом зависит от хирургической техники. На основании ретроспективного анализа результатов хирургических вмешательств можно сделать вывод, что, хотя вероятность послеоперационного кровоизлияния при операции на МКАа существует, основным послеоперационным осложнением часто является инфаркт головного мозга. Причины церебрального инфаркта связаны с интраоперационной механикой, перетяжкой артерии, длительной временной сосудистой блокадой или неправильным местом блокады, отсроченной церебральной ишемией и венозным церебральным инфарктом, вызванным вазоспазмом, а также расположением клипсы во время пережатия аневризмы. В настоящее время при МКАа в большинстве случаев предпочтение отдается хирургическому лечению. Для улучшения хирургического эффекта в данной статье рассматриваются способы профилактики инфаркта мозга, вызванного повреждением сосудов во время операции. I. Характеристика аневризмы средней мозговой артерии Частота множественных аневризм высока, аневризмы без субарахноидального кровоизлияния (САГ) практически не обнаруживаются, а если и обнаруживаются, то, как правило, разрываются или разрывают аневризму в других отделах мозга, что выявляется при ангиографии, а неразорвавшаяся аневризма часто обнаруживается случайно при МРА или КТА обследовании по поводу симптомов других заболеваний. После разрыва аневризмы часто образуется локальная гематома, которая легко смешивается с церебральным кровоизлиянием под давлением. Выполняется только операция по удалению гематомы, при этом возникает тяжелое состояние, когда обнаруживается послеоперационное повторное кровотечение и ставится неправильный диагноз, что влияет на функциональный прогноз и увеличивает сложность операции. Высока частота встречаемости больших и гигантских аневризм, которые располагаются в первую очередь во всех частях тела, часто с началом церебральной ишемии, проявляющейся нарушением активности контралатеральной конечности, а также инфарктом в области базальных ганглиев на КТ черепа. Морфология аневризм была преимущественно мультикистозной, с широкой шейкой, а тело аневризмы состояло из нескольких мелких пузырьков. Аневризмы располагались преимущественно в области бифуркации Ml и M2, имели множество окружающих сосудов и переменное количество ветвящихся артерий различного диаметра и размера. Приведенные выше характеристики МКАа определяют, что клипирование аневризмы может легко привести к стенозу или окклюзии несущей аневризму артерии и ветвящихся артерий. Во-вторых, выбор хирургического подхода Индивидуальный выбор хирургического подхода является одним из важнейших аспектов предотвращения тяжелых повреждений и снижения осложнений.0 В настоящее время существует три вида хирургических подходов: проксимальный, дистальный и транскортикальный. При выборе подхода следует учитывать: (1) расположение аневризмы, вершину аневризмы по отношению к морфологическому размеру, ширину и узость шейки аневризмы, а также трехмерное соотношение с окружающими сосудами. (2) Ход сосуда, высота бифуркации внутренней сонной артерии, расстояние от бифуркации внутренней сонной артерии до аневризмы, ход Ml и взаимоотношения между Ml и аневризмой. (3) Другие факторы, такие как наличие или отсутствие кровоизлияния, объем кровоизлияния и размер гематомы. Бифуркация внутренней сонной артерии расположена относительно низко, а расстояние от бифуркации внутренней сонной артерии до аневризмы относительно небольшое, что позволяет выбрать проксимальный подход. Проксимальный подход заключается в разделении внутренней сонной артерии от проксимального до дистального конца, обнажении внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии Ml на всем протяжении и ее соединения с M2. Несмотря на широкий диапазон обнажения, это один из самых безопасных и эффективных путей, а также наиболее простой способ контроля поражения в случае разрыва аневризмы во время операции. Этот подход особенно подходит для больших аневризм гигантского типа. При разрыве аневризмы, сопровождающемся образованием гематомы, в зависимости от расположения гематомы выбирается лобный или височно-кортикальный подход. Поскольку соединения Ml и M2 находятся ниже латеральной борозды, транскортикальный подход следует выбирать вблизи латеральной борозды, чтобы облегчить вскрытие латеральной борозды для поиска аневризмы после удаления гематомы. Хорошим вариантом является также разделение непосредственно между венами латеральной трещины для доступа к гематоме. На самом деле дистальный подход чаще выбирается при неразорвавшихся аневризмах или при аневризмах, которые не кровоточат после разрыва. После черепа целесообразно сначала найти зрительный нерв, чтобы вскрыть бассейн латеральной сонной артерии, выпустить спинномозговую жидкость и дождаться снижения внутримозгового давления, а затем вскрыть латеральную борозду от дистального конца латеральной борозды до птеригопариетального синуса до остановки вены в месте ее соединения с латеральной боковой веной. Выделение латеральной фиссуры от дистального до проксимального отдела для попадания в латеральную фиссуру является простой операцией, и после нахождения сегмента Ml в глубокой части производится поиск бифуркации и аневризмы. Все три хирургических подхода осуществляются из птеригоидной точки, но разрез лоскута и костный лоскут, как правило, располагаются со стороны лица, а длина заднего отверстия латеральной щели в черепе человека различна. При разделении латеральной щели следует выбирать фронтальную сторону. Учитывая, что птеригоидно-теменная пазуха связана с веной латеральной щели, оттягивание латеральной щели в сторону при разделении латеральной щели на фронтальной стороне с меньшей силой снижает вероятность повреждения птеригоидно-теменной пазухи. При разделении латеральной щели необходимо предотвратить повреждение сосудов, включая вену латеральной щели, бранхиальные артерии и таламо-стриатальные артерии. Это особенно важно при САГ или образовании гематомы. Эти сосуды могут быть повреждены или окклюзированы при выделении латеральной щели и удалении гематомы с помощью отсоса. Церебральная тракция не должна применяться с чрезмерной силой, особенно если давление на вену латеральной трещины может привести к локальной гематоме и разрыву. Биполярная электрокоагуляция должна применяться как можно реже или не применяться вообще, а церебральная нажимная пластина должна использоваться только для предотвращения коллапса мозговой ткани. Вена латеральной трещины подразделяется на поверхностную вену латеральной трещины и глубокую вену латеральной трещины. Большая часть поверхностных височных вен проходит от глабеллы и, сливаясь с венами Labb6 и T4fenl, впадает в теменные и кавернозные синусы. Глубокая латеральная трещинная вена, образующаяся при слиянии вен инсулы, сливается с нижней стриатумной веной и пересекает путь с Ml в верхней инсуле, и должна быть максимально защищена в случае травмы, когда могут возникнуть нарушения сознания и гемипарез. C. Меры предосторожности при обнажении и зажиме аневризмы Главное при обнажении аневризмы — не прикасаться к месту разрыва аневризмы, которое должно быть отделено у шейки аневризмы. Когда верхушка аневризмы внедряется в мозг, место разрыва прилегает к месту прикрепления мозга, в это время необходимо отсосать небольшую часть ткани мозга вокруг аневризмы и сохранить ткань мозга, прилежащую к месту разрыва.6 Если верхушка аневризмы прилегает к браншам малых актиний дельфинов, ее следует отсечь после электрокоагуляции, а при фиброзном прилегании — резко отсечь. При адгезии к ткани головного мозга ее следует отделять тупым путем. Целью отделения является увеличение пространства, чтобы аневризма была полностью свободна и обнажена в операционном поле, что позволяет не только удовлетворительно пережать аневризму, но и избежать случайного пережатия кровеносных сосудов, особенно дорсальных кровеносных сосудов аневризмы. Временная интраоперационная блокада используется не так часто и в большинстве случаев реально выполнима. Временную блокаду следует выполнять на участке без атеросклероза и без перфорирующей артерии. Ограниченные сегментарные артериальные желтые бляшки являются проявлением атеросклероза и склонны к повреждению интимы и окклюзии во время временной блокады. Несмотря на низкое давление временной блокирующей клипсы, она также может вызвать окклюзию перфорантной ветви с соответствующими осложнениями. Если временная блокада выполняется, то ее продолжительность должна быть ограничена 10 мин. Даже при небольшой продолжительности блокады необходимо вводить церебропротекторные средства, такие как низкомолекулярная декстроза, барбитураты, гормоны, маннитол. Если временная блокада превышает 10 мин, то опухолевый зажим должен быть снят, чтобы обеспечить реперфузию периферического кровотока до временной блокады. Существенной разницы в послеоперационном эффекте между временной блокадой в стандартные сроки и двумя вариантами без временной блокады не было. После пережатия аневризмы состояние пережатия шейки аневризмы наблюдали с разных сторон, отщипывая$-аневризму стриппером, особенно для того, чтобы определить наличие стеноза и окклюзии ветвей Ml и M2, которые являются наиболее частой и основной причиной церебрального инфаркта. Стеноз несущей аневризму артерии чаще всего возникает при пережатии аневризмы, поскольку зажим аневризмы смещается в сторону корня шейки аневризмы, что приводит к снижению кровотока в стенотических сегментах Ml и M2. С точки зрения положения зажима аневризмы зажим смещен в сторону аневризмы, аневризма легко рецидивирует, а смещенный в сторону несущей аневризму артерии легко стенозируется, поэтому «умеренность» очень важна; с точки зрения способа зажима, перпендикулярного шейке аневризмы, вероятность стеноза меньше, при оконтуривании аневризмы, а при параллельном зажиме вероятность стеноза больше; с точки зрения состояния несущей аневризму артерии, стеноз встречается чаще. При аневризмах с сегментарным атеросклерозом (желтые бляшки на стенке артерии) после пережатия больше стеноза в аневризмосодержащей артерии и меньше стеноза в нормальных сосудах. Избегайте пластики стеноза при операциях по поводу больших и гигантских аневризм Большие и гигантские аневризмы — это часто неразорвавшиеся аневризмы с широкой шейкой, толстой стенкой и высоким напряжением. Их можно разделить на два типа: тромбированные аневризмы и нетромбированные аневризмы. Нетромбированные аневризмы могут быть сначала временно изолированы, затем проведена пункционная декомпрессия полости аневризмы, пластика аневризмы; при тромбированных аневризмах аневризма будет рассечена для удаления канонического тромба в полости аневризмы, пластика аневризмы, однако, независимо от типа аневризмы, использования прямого зажима или метода пластики, существует риск формирования стеноза, вызванного послеоперационным инфарктом, поэтому интраоперационно необходимо быть готовым к контролю оборудования. оборудованием, в противном случае данный вид операции не может быть выполнен. К ним относятся интраоперационная ДСА, интраоперационная венозная флюоресцеиновая гематография, нейроэндоскопия, интраоперационная электроэнцефалография, соматосенсорные вызванные потенциалы, микрососудистая допплерография. Одно или два из этих устройств необходимы для предотвращения стеноза при пережатии аневризмы. Среди различных методов мониторинга микрососудистая допплерография является недорогим, не требующим больших затрат времени, простым в использовании, надежным и многоразовым методом, поэтому часто используется в качестве предпочтительного метода мониторинга во время пережатия аневризмы.