Внутричерепная аневризма — это эквивалент несвоевременной бомбы в черепе. Она несвоевременна, потому что неизвестно, когда она разорвется, но когда это происходит, процент смертности или инвалидности чрезвычайно высок. Не существует способа предотвратить возникновение внутричерепных аневризм, и большинству пациентов диагноз «внутричерепная аневризма» ставится только после кровоизлияния в мозг. В последние годы многие медицинские учреждения включают магнитно-резонансную томографию (МРА) в качестве рутинной скрининговой процедуры, что увеличивает диагностику неразорвавшихся аневризм. Как же следует лечить разрыв или разрыв аневризмы, и какие существуют варианты лечения?
Что такое церебральная аневризма?
Внутричерепная аневризма — это не опухоль, а локальная выпуклость в стенке внутричерепного кровеносного сосуда, подобно тому, как велосипедная шина локально выпучивается, прежде чем лопнуть. С клинической точки зрения, у пациентов с аневризмами разрыв аневризмы также часто происходит при колебаниях артериального давления, например, во время эмоционального стресса или физической нагрузки, или когда они спокойны и кровотечение часто сопровождается сильной головной болью, которую пациент описывает как болезненную и похожую на треск или взрыв. Если внутричерепная аневризма разрывается и происходит кровотечение, это приводит к летальному исходу и инвалидности.
Уровень смертности чрезвычайно высок: 10-15% пациентов умирают внезапно, не успев обратиться за медицинской помощью, при этом смертность достигает 35% при первом кровотечении и 60%-80% при втором. Пациенты с подозрением на аневризму должны быть обследованы как можно раньше и как можно скорее пройти лечение аневризмы. Конечно, аневризмы также являются доброкачественными и могут быть излечены на всю жизнь, если их своевременно диагностировать и лечить с помощью современных нейроинтервенционных или хирургических процедур.
Каковы симптомы аневризмы?
Внутричерепные аневризмы, которые не разорвались, обычно не вызывают никаких клинических симптомов, с некоторыми симптомами, такими как головная боль и опущенные веки, из-за чего многие пациенты попадают в больницу только после разрыва аневризмы и кровотечения. После разрыва аневризмы и кровотечения часто возникает сильная головная боль, частая рвота, обильное потоотделение, повышение температуры тела и ригидность шеи. Также может наблюдаться нарушение сознания, кома и в некоторых случаях внезапная смерть до обращения за медицинской помощью.
Какова частота возникновения аневризмы?
Распространенность внутричерепных аневризм в популяции составляет 2-7% и может возникать в любом возрасте, чаще всего в возрасте 40-60 лет, хотя существуют значительные географические и этнические различия в их распространенности. Исследования показали, что распространенность внутричерепных аневризм в азиатской популяции составляет 2,5%-3,0%, но подавляющее большинство пациентов остаются бессимптомными на протяжении всей жизни, примерно у 0,5%-3,0% происходит разрыв и кровотечение, которое может быть серьезным.
Бывают ли аневризмы врожденными? Нужно ли мне проверять наличие аневризмы в мозге во время регулярного медицинского осмотра?
Аневризмы обычно не являются врожденными, и большинство аневризм не появляются до сорокалетнего возраста. Вопрос о том, нужно ли проводить скрининг на внутричерепные аневризмы в здоровой популяции, является спорным. По мнению китайских экспертов, МРА или КТА целесообразно проводить у людей с семейным анамнезом или генетическими нарушениями, связанными с развитием аневризм, такими как поликистоз печени, поликистоз почек или синдром Марфана, особенно у женщин, в возрасте >30 лет, курильщиков или с гипертонической болезнью, чтобы исключить наличие внутричерепных аневризм, и что цифровая субтракционная ангиография (ДСА) обязательна, если обнаружена или подозревается внутричерепная аневризма. Если обнаружена или подозревается внутричерепная аневризма, для подтверждения диагноза требуется цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Как диагностируется аневризма?
Разрыв церебральной аневризмы, приведший к субарахноидальному кровоизлиянию, может вызвать сильную головную боль и кому, что может быть подтверждено немедленной церебральной ангиографией.
Трудно диагностировать церебральную аневризму, которая обычно протекает бессимптомно до ее разрыва, поскольку пациенты обычно не обращаются в больницу для проведения таких специальных тестов, не испытывая физического дискомфорта. Вас должны насторожить следующие симптомы: птоз одного верхнего века без других симптомов или провоцирующих факторов; внезапное появление головной боли с одной стороны с пульсирующей болью вокруг орбиты; потеря поля зрения с одной стороны. При появлении любого из этих симптомов обязательно обратитесь в больницу, где есть возможность, для проведения КТ или МРТ и, при необходимости, церебральной ангиограммы (DSA).
Какие условия могут привести к разрыву аневризмы?
Профессор Ших: В настоящее время мы точно не знаем, почему и когда произойдет разрыв аневризмы, но принято считать, что следующие условия могут увеличить риск разрыва аневризмы: во-первых, высокое кровяное давление, ношение тяжестей или запоры в туалете, которые могут увеличить давление в мозге, что приведет к разрыву аневризмы и кровотечению. Второй — эмоциональный стресс, когда много радости или гнева, что может привести к повышению мозгового кровяного давления, которое может привести к разрыву аневризмы. Мы часто встречаем пациентов, которые спорят с другими людьми перед разрывом аневризмы, или даже некоторых пациентов, которые играют в маджонг и карты. Третий — использование оральных антикоагулянтов, таких как варфарин.
Какой тип аневризмы может разорваться?
Существует множество факторов, определяющих вероятность разрыва аневризмы, таких как размер, форма и расположение аневризмы, а также клинические симптомы, вызванные аневризмой. Международные исследования пришли к выводу, что риск кровотечения значительно выше при аневризмах диаметром >7 мм. Исследования в азиатских популяциях позволили сделать вывод, что риск разрыва аневризмы значительно возрастает при аневризмах диаметром >5 мм. Риск разрыва значительно выше при аневризмах неправильной формы, чем при аневризмах правильной формы. Если аневризма разорвалась, она может разорваться снова, поэтому чем раньше начать лечение, тем лучше.
Следует ли проводить агрессивное лечение неразорвавшейся аневризмы?
Лечение неразорвавшихся аневризм по-прежнему является одной из наиболее спорных тем как на национальном, так и на международном уровне. Для бессимптомных неразорвавшихся аневризм размер аневризмы, как упоминал профессор Ших, является важным определяющим фактором, и лечение обычно рекомендуется при аневризмах диаметром более 5 мм. При аневризмах диаметром менее 5 мм для полной оценки риска разрыва аневризмы следует учитывать множество других факторов, включая расположение и форму аневризмы.
Для некоторых пациентов, которые испытывают сильный психологический стресс после того, как узнали, что у них аневризма, и чья нормальная трудовая жизнь серьезно нарушена, может быть применен более агрессивный подход к лечению. Аневризмы, которые лечатся консервативно, следует подвергать длительному наблюдению.
В стране и за рубежом существует единое мнение, что все симптомные неразорвавшиеся аневризмы следует лечить агрессивно. Независимо от размера аневризмы, любую аневризму, которая вызывает сопутствующие неврологические симптомы и признаки, следует лечить агрессивно. Эти симптомы могут быть связаны с быстрым увеличением размера аневризмы или небольшой утечкой крови, что говорит о высокой вероятности разрыва и кровотечения.
Поэтому симптоматические внутричерепные аневризмы являются абсолютным показанием к лечению и должны лечиться как можно скорее, чтобы избежать задержек, которые могут привести к фатальному и обширному кровоизлиянию. Исследования показали, что у 10-43% пациентов перед кровоизлиянием в мозг может развиться предупреждающая головная боль, и что у пациентов, у которых развивается такая головная боль, в десять раз выше вероятность недавнего повторного кровоизлияния, причем большинство этих симптомов появляются за 2-8 недель до явного кровоизлияния в мозг.
Каковы последствия или симптомы разрыва аневризмы?
При разрыве аневризмы кровь может попасть в полость, окружающую ткани мозга, что в клинической практике известно как «субарахноидальное кровоизлияние». В зависимости от объема кровотечения могут возникнуть следующие симптомы: во-первых, внезапная сильная головная боль, которая может продолжаться несколько часов или дней; во-вторых, тошнота и рвота; в-третьих, сонливость или даже кома; в-четвертых, что наиболее серьезно, внезапная смерть.
Кровотечение может также непосредственно повредить мозг, что называется «геморрагическим инсультом», и может привести к следующим симптомам: во-первых, слабость или гемиплегия рук или ног; во-вторых, неспособность говорить или понимать речь; в-третьих, нарушения зрения; в-четвертых, эпилепсия.
После разрыва аневризмы и кровотечения, помимо повреждения тканей головного мозга, вызванного самим кровотечением, оно также может вызвать церебральный вазоспазм, который чаще всего возникает через 3-14 дней после субарахноидального кровоизлияния и может наблюдаться примерно у 15-20% пациентов. Тромб раздражает стенки сосудов, вызывая сильное сужение сосудов, что в тяжелых случаях может привести к ишемическому некрозу тканей мозга, при этом пациент впадает в коматозное состояние и гемиплегию. Другие проблемы, которые могут последовать, включают гидроцефалию, отек головного мозга, нарушение дыхания и инфекцию.
Короче говоря, в случае разрыва аневризмы, даже если сама аневризма больше не кровоточит в результате вмешательства или открытой операции, уже удаленная кровь сама по себе труднее поддается лечению. Прогноз для пациента зависит от объема начавшегося кровотечения и наиболее наглядно проявляется в выраженности клинических симптомов после кровотечения.
Какие существуют варианты лечения аневризмы? Какие есть варианты?
Лечение внутричерепных аневризм включает минимально инвазивную интервенционную терапию и хирургическую краниотомию. Крупное зарубежное исследование показало, что интервенционное лечение значительно менее фатально и инвалидизирующее, чем краниотомия. После публикации результатов этого исследования врачи все чаще отдают предпочтение интервенционному лечению аневризм как на национальном, так и на международном уровне. Наша рекомендация заключается в том, что при неразорвавшихся аневризмах предпочтительнее использовать интервенционное лечение. При разрыве аневризмы лечение должно определяться расположением и формой аневризмы. Некоторые аневризмы подходят для интервенционного лечения, другие — для хирургического открытого пережатия. Для аневризм, для которых подходят как интервенционное, так и хирургическое лечение, во всем мире принято считать, что интервенционное лечение предпочтительнее, поскольку оно, в конце концов, менее инвазивно и рискованно, а восстановление после операции происходит быстрее. Конечно, каждая семья также должна сделать выбор в зависимости от своих финансовых возможностей, поскольку стоимость интервенционного лечения несколько выше, чем хирургическое вмешательство.
Не могли бы Вы кратко рассказать об интервенционном лечении аневризмы?
Интервенционное лечение — это процесс заполнения аневризмы изнутри металлической пружинной спиралью из специального материала сплава, чтобы кровь не могла попасть в аневризму, а стенка аневризмы не подвергалась давлению кровотока и не происходило дальнейшего кровотечения. Интервенционное лечение является малоинвазивным и включает в себя пункцию бедренной артерии, послеоперационную компрессионную повязку и заживление раны на следующий день после операции. При неразорвавшихся аневризмах пациент может быть выписан из больницы через два-три дня после процедуры. При разрыве аневризмы продолжительность пребывания в стационаре зависит от объема кровотечения, обычно это одна-две недели.
Каковы возможные осложнения при лечении аневризмы?
Интервенционные осложнения очень низки, основным из них является интраоперационное кровотечение при повторном разрыве аневризмы, что связано с характеристиками самой аневризмы и стандартом работы оператора. Расположение и форма некоторых аневризм слишком велики для вмешательства, что увеличивает частоту интраоперационных кровотечений; уровень квалификации оператора также является важным фактором в частоте интраоперационных осложнений, и частота интраоперационных кровотечений может быть выше у новичков, тогда как в последние годы в нашем отделении не было случаев интраоперационного разрыва аневризмы. Другим возможным серьезным осложнением является воздействие на кровеносные сосуды мозга, иногда пружинная спираль может сдавливать нормальные кровеносные сосуды мозга, что может вызвать церебральную ишемию и привести к таким клиническим симптомам, как нарушение речи и гемипарез. Частота этих осложнений, конечно, крайне низка.
На что следует обратить внимание после лечения аневризмы?
Ключевым моментом является проведение регулярных обзоров. Хотя частота рецидивов после лечения аневризмы не очень высока, возможность рецидива или даже повторного разрыва существует. Мы рекомендуем пациентам пройти повторную церебральную ангиограмму примерно через шесть месяцев после лечения аневризмы, чтобы понять состояние аневризмы и, основываясь на результатах обзора, решить, когда и как проводить следующий обзор. Еще один момент — контроль артериального давления и отказ от ненормального образа жизни.
Кроме аневризмы, какие еще заболевания могут вызвать кровоизлияние в мозг? Как она диагностируется и лечится?
Существует множество заболеваний, вызывающих кровоизлияние в мозг, включая гипертоническое кровоизлияние, дуральную артериовенозную фистулу, цереброваскулярную мальформацию, тлеющую болезнь, кавернозную гемангиому и так далее. Наиболее надежным способом диагностики кровотечений, вызванных сосудистыми заболеваниями, является ангиограмма всего мозга. В настоящее время доступно интервенционное лечение дуральных артериовенозных фистул и цереброваскулярных мальформаций.