В последние годы число хирургических больных с сочетанной гипергликемией постепенно увеличивается и, как правило, молодеет. Многие хирурги часто не обращают внимания на гипергликемию у хирургических больных или мало знают о новых разработках в этой области, что приводит к несвоевременной диагностике и лечению, причиняет боль пациентам и влияет на результаты хирургического лечения. Поэтому для улучшения терапевтического эффекта при комбинированной гипергликемии у хирургических больных хирургам необходимо освоить виды и диагностические критерии комбинированной гипергликемии у хирургических больных, взаимосвязь стресса и нарушений обмена глюкозы, влияние гипергликемии на состояние тяжелобольных хирургических больных и терапевтический подход к хирургической гипергликемии. 1. Виды и диагностические критерии гипергликемии у хирургических больных Гипергликемия у хирургических больных часто имеет две ситуации: первая — наличие в анамнезе больных сахарным диабетом с проявлениями гипергликемии, вторая — отсутствие в анамнезе больных сахарным диабетом с проявлениями гипергликемии, таких как гипертиреоз, гастроеюнальный анастомоз, хронические заболевания печени, рак поджелудочной железы, синдром Кушинга, феохромоцитома, а также травмы, тяжелые инфекции, тяжелый панкреатит, цереброваскулярная катастрофа, тяжелая хирургическая операция, острая почечная недостаточность и другие критические заболевания. Гипергликемия, возникающая, когда пациент находится в состоянии стресса, называется стрессовой гипергликемией. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила диапазон высокого уровня глюкозы крови натощак 6,0-7,0 ммоль/л, а диапазон высокого уровня глюкозы крови через 2 ч после нагрузки — 7,8-11,1 ммоль/л; выход за эту верхнюю границу считается диабетической гипергликемией. Уровень стрессовой гипергликемии до сих пор не имеет четкой границы. Принято считать, что стрессовую гипергликемию можно диагностировать, если глюкоза крови натощак >7,0 ммоль/л или глюкоза случайной крови >11,1 ммоль/л после двух или более случайных измерений в больнице. Однако, согласно результатам исследования Van denBerghe’s Insulin Intensive Treatment Trial, стрессовая гипергликемия может быть диагностирована, когда концентрация глюкозы в крови составляет >6,0 ммоль/л. Проблемы, связанные с гипергликемией у пациентов с сахарным диабетом, подробно описаны и привлекли достаточно внимания хирургов, чтобы оставить их без внимания в данной статье. Необходимо обратить внимание на ряд проблем, вызванных стрессовой гипергликемией у тяжелобольных хирургических пациентов, о которых некоторые хирурги знают мало. 2, стресс и нарушения метаболизма глюкозы При травме, тяжелой инфекции, серьезной операции, тяжелом панкреатите и других критических заболеваниях организм находится в состоянии стресса, за которым следует ряд реакций, характеризующихся высокими метаболическими проявлениями в виде гипергликемии и ускоренного катаболизма белков. Возникновение гипергликемии связано со следующими факторами: стимуляцией нейроэндокринных реакций, включающих повышенную секрецию катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста, глюкагона и инсулина, но при гиперреактивности преобладают гормоны-антагонисты, запускающие гипергликемию; повышением уровня инсулина-антагониста, уменьшением количества рецепторов на клетках-мишенях, влияющих на биологическое действие островковой поджелудочной железы; ускорением катаболизма белков, при котором большое количество аминокислот поступает в печень из периферических тканей, стимулируя глюконеогенез и ускоряя распад белков. Ускоряется катаболизм белка, при этом большое количество аминокислот поступает в печень из периферических тканей, стимулируя глюконеогенез. При стрессе снижается активность пируватдегидрогеназы, в крови повышается уровень лактата, что усиливает глюконеогенез. 3, влияние гипергликемии на хирургических больных в критическом состоянии Стрессовая гипергликемия, хотя и является острой преходящей гипергликемией, может также вызывать вредные патофизиологические эффекты, провоцируя те же осложнения, что и гипергликемия у больных сахарным диабетом, такие как затруднение заживления ран, усугубление патологических последствий основного заболевания, влияние или задержка восстановления; вызывать различные осложнения, такие как увеличение частоты инфекций, полинейропатия, мультиорганная недостаточность и даже смерть. Van den Berghe et al. проанализировали 1548 случаев лечения в стационаре с гипергликемией тяжелобольных пациентов с помощью инсулина и других препаратов для контроля гипергликемии, снижения смертности тяжелобольных пациентов в стационаре и уровня внутрибольничной заболеваемости и смертности, уменьшения риска осложнений. Umpierrez et al. проанализировали 2030 случаев лечения пациентов с гипергликемией в стационаре, существенно влияющих на прогноз, и сравнили исходный сахарный диабет и вновь возникший. По сравнению с исходными больными сахарным диабетом, у пациентов с гипергликемией нового типа смертность составила 16%, а у первых — 3%, что значительно выше, чем у первых, и указывает на то, что стрессовая гипергликемия должна привлечь наше внимание. Лечение пациентов с хирургической гипергликемией Критическая гипергликемия в большинстве случаев носит преходящий характер и часто постепенно ослабевает по мере снятия стрессового фактора и улучшения периферической инсулинорезистентности. Первым принципом лечения должно быть активное лечение основного заболевания и строгий контроль поступления экзогенной глюкозы. Тем, у кого глюкоза крови продолжает повышаться после вышеуказанного лечения, необходимо проводить лечение экзогенным инсулином для контроля глюкозы крови в диапазоне 4,0-6,1ретол/л. Интенсивная инсулинотерапия позволяет не только контролировать уровень глюкозы в крови, но и улучшить иммунную функцию, снизить частоту инфекций и улучшить прогноз больных. В процессе лечения гипергликемии важно быть внимательным к возникновению гипогликемии, поскольку вред от гипогликемии более серьезен, чем от негипогликемии. Применение экзогенного инсулина является распространенной причиной гипогликемии, поэтому для предотвращения ее возникновения необходимо: (1) тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, обращать внимание на клинические проявления гипогликемии, такие как учащение пульса, беспокойство, повышенная потливость кожи и т.д.; (2) выступать за введение небольших доз инсулина для коррекции гипергликемии; (3) усилить комплексное лечение, улучшить питание, активно контролировать инфекцию для коррекции тяжелой печеночной и почечной недостаточности.