Ишемические синдромы относятся к различным цереброваскулярным нарушениям, вызванным недостаточным мозговым кровообращением. Ишемические синдромы включают транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и ишемический инсульт.
В нормальных условиях эффективная система коллатерального кровообращения гарантирует адекватное кровоснабжение мозга: коллатеральное кровообращение существует между позвоночными артериями с обеих сторон, связь между сонной и позвоночной артериями устанавливается через кольцо Уиллиса у основания черепа, коллатеральное кровообращение также присутствует на уровне полушарий. Врожденные пороки развития сосудов или приобретенный атеросклероз могут блокировать внутричерепной или внечерепной артериальный кровоток и затруднять коллатеральное кровообращение, вызывая церебральную ишемию с вторичными неврологическими симптомами. Если кровоснабжение удается быстро восстановить, ткани мозга могут восстановиться и симптомы церебральной ишемии могут исчезнуть, но если церебральная ишемия сохраняется более одного часа, может произойти инфаркт мозга, который вызовет необратимое повреждение мозга.
Тромбы или эмболы, вызванные атеросклерозом или другими заболеваниями (например, артериит, ревматическая болезнь сердца), обычно вызывают ишемическую закупорку артерий. Атеросклеротические бляшки являются основой большинства тромбов и могут вовлекать любую крупную церебральную артерию (рис. 174-1). Крупные атеросклеротические бляшки обычно вовлекают начало общей сонной артерии и позвоночной артерии, но бифуркация общей сонной артерии на шее является наиболее частым местом эмболии, приводящей к ишемическому инсульту. Внутричерепной тромбоз может возникнуть в пределах одной из крупных артерий у основания черепа, или в пределах глубоко проникающей ветви артерии, или в пределах небольшой кортикальной ветви артерии, но наиболее частым местом тромбоза является ствол средней мозговой артерии и ее ветви. Также часто вовлекаются внутричерепной сонный сифон и базилярная артерия, расположенная проксимальнее начала задней мозговой артерии. Возникновение ишемии и/или инфаркта зависит от компенсаторной эффективности коллатерального кровообращения; например, сосуществование двустороннего стеноза позвоночной артерии может затруднить коллатеральное кровообращение и усилить ишемический эффект поражения сонной артерии.
Реже воспаление сосудов также может вызвать тромботическую обструкцию, причем последняя может быть вторичной при остром или хроническом менингите, сосудистых заболеваниях соединительной ткани или сифилисе.
Эмболы, вызывающие церебральную эмболию, могут временно или постоянно оставаться в любой части церебральной артериальной системы. Эмболы обычно возникают из атеросклеротических бляшек в экстракраниальных сосудах или из тромбов в больном сердце, особенно из избыточных организмов на центральных клапанах при бактериальном или растравном эндокардите, из тромбов придатков после фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда, или из тромбов после операции на открытом сердце. Редко встречаются жировые эмболии (при переломах длинных костей), воздушные эмболии (наблюдаются при водолазной болезни) или эмболии венозными тромбами, попадающими в левое сердце из правого сердца через незакрытое овальное отверстие (парадоксальные эмболии). Эмболы при церебральной эмболии могут также возникать из атеросклеротических поражений дуги аорты. Эмболы могут возникать спонтанно или сбиваться при инвазивных сердечно-сосудистых манипуляциях (например, после введения катетера в дугу аорты).
Физиологическая недостаточность кровоснабжения — относительно редкая причина церебральной ишемии и церебрального инфаркта. Дефицит церебральной перфузии может возникать отдельно или в дополнение к уже существующей частичной сосудистой обструкции. Снижение церебральной перфузии может быть вызвано многими процессами. Тяжелая анемия или отравление угарным газом (что снижает способность крови переносить кислород) и тяжелая гемоглобинемия (что повышает вязкость крови) могут привести к цереброваскулярным проблемам. Обычно только значительное и длительное снижение артериального давления может вызвать серьезное локальное нарушение мозгового кровотока, но при наличии заболевания артерий или гипоксии менее сильное снижение артериального давления может вызвать ишемию и инфаркт.
Употребление симпатомиметических препаратов (например, кокаина, амфетаминов) может вызвать ишемию головного мозга, вероятно, по васкулитическому механизму. Оральные контрацептивы, используемые в прежние годы, могут быть связаны с ишемическим инсультом; в настоящее время использование низкодозированных контрацептивов связано с меньшей вероятностью ишемического инсульта. В очень редких случаях грыжи костей шейного отдела позвоночника могут вызвать сдавление позвоночной артерии.