Клиническое применение реконструкции большего трохантера трилобальной титановой пластиной при искусственном протезировании головки бедренной кости при нестабильных переломах трохантера у пожилых людей
С постепенным увеличением числа пожилых пациентов с остеопорозом, частота межтрохантерных переломов бедренной кости старшего возраста имеет тенденцию к ежегодному росту, из которых 35%-40% являются нестабильными переломами, и по сравнению с внутренней фиксацией, искусственная замена головки бедренной кости может значительно сократить время постельного режима. Частота осложнений, вызванных постельным режимом, может быть снижена, а условия жизни до травмы могут быть восстановлены быстрее. Поэтому искусственное замещение сустава для лечения компрессионных межвертельных переломов у пожилых людей широко применяется в последние годы. Цель данного исследования — сравнить эффективность проволочной и титановой пластинчатой реконструкции большого трохантера в случаях искусственного замещения головки бедренной кости при межтрохантерных переломах в возрасте старше 75 лет, поступивших в нашу больницу с марта 2009 года по октябрь 2011 года.
1. Клинические данные
1.1 Общие данные
С марта 2009 года по октябрь 2011 года было зарегистрировано 67 случаев межберцового перелома в пожилом возрасте с искусственным замещением сустава, мужчины: 31 случай; женщины: 36 случаев. Средний возраст составил 78,5 лет (75 — 101 год); 25 случаев были типа III по Эвансу, 32 случая — типа IV и 10 случаев — типа V. Группа замены суставов: 67 случаев были заменены цементированной двухэтапной искусственной головкой бедренной кости с удлиненной ножкой. Большой таранный отросток был зафиксирован проволокой плюс натяжная проволочная лента Киршнера в 20 случаях, простая проволочная вязка в 13 случаях и титановая реконструкция большого таранного отростка в 34 случаях. Было 43 случая гипертонии, 49 случаев ишемической болезни сердца, 20 случаев цереброваскулярных заболеваний, 11 случаев последствий церебрального инфаркта, 36 случаев сахарного диабета, 12 случаев старого инфаркта и аритмии, 13 случаев старческого хронического бронхита и 2 случая деменции. В 34 случаях имелось два и более медицинских расстройств.
1.2 Предоперационная подготовка
При поступлении пациенты проходили комплексное обследование: общий анализ крови, биохимию, коагулограмму, D-димер, седиментацию, анализ газов артериальной крови, электрокардиограмму, цветное допплеровское УЗИ сердца, В-обследование брюшной полости, цветное УЗИ шейных сосудов, рентген грудной клетки, фронтальную и боковую рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, двустороннее УЗИ сосудов нижних конечностей, чтобы оценить возможность переносимости операции, проконсультироваться с врачами внутренних болезней по поводу основных внутренних заболеваний и составить план лечения. Перед операцией следует всесторонне оценить состояние сердца, легких, почек, мозга и других важных функций органов пациента и его жизненные возможности. Коррекция анемии, водно-электролитных нарушений и нарушений кислотно-основного баланса; улучшение пищевого статуса альбумин должен достичь нормального диапазона перед операцией. Необходимо улучшить сердечную и дыхательную функции пациента, снизить вязкость крови, перед операцией использовать антибиотики и подготовить кровь. Проводится обзорная рентгенограмма таза, боковая рентгенограмма пораженного бедра; анестезиолог использует общую анестезию или комбинированную поясничную и жесткую анестезию. Перед операцией с пациентом и его семьей должны быть проведены всесторонние беседы и обмен мнениями, они должны быть полностью информированы о хирургических рисках и послеоперационных осложнениях.
1.3 Хирургический метод
Под непрерывной эпидуральной блоковой анестезией или общим наркозом пациента укладывали в боковое положение, делали заднебоковой разрез тазобедренного сустава, тупо отделяли ягодичную мышцу вдоль направления движения мышечных волокон, максимально сохраняли место прикрепления средней ягодичной мышцы в верхней части трохантера бедра, вскрывали капсулу сустава, остеотомировали шейку бедра под головкой, удаляли фрагменты головки и шейки бедра, фиксировали блок перелома трохантера штифтом Киршнера плюс проволокой или проволочными стяжками; Для фиксации блока перелома трохантера использовалась титановая пластина «клеверлеф» Бедренная ножка фиксируется титановой пластиной «клеверлеф», а боковая бедренная ножка фиксируется одним кортикальным винтом. Кость рассверливается от малого до большого, стараясь не повредить костный кортекс, устанавливается дистальная заглушка, промывается костномозговая полость, пораженная конечность сгибается на 90°, и мыщелки бедренной кости поворачиваются вперед на 10°-15° для определения угла переднего наклона, в который устанавливается протез. Костный цемент вводится в костномозговую полость с помощью техники костного цемента третьего поколения, и вставляется ножка бедренного протеза для восстановления формы бедренного позвоночника с помощью костного цемента. Когда костный цемент затвердеет, выбирают головку бедренной кости с соответствующей длиной шейки, вправляют сустав, тщательно промывают разрез, устанавливают дренажную трубку, ушивают капсулу сустава и группу мышц наружной ротации; закрывают разрез слой за слоем.
1.4 Послеоперационное лечение
Послеоперационные антибиотики в течение 3-5 дней для предотвращения инфекции и послеоперационный дренаж в течение 24-48 часов. В первый послеоперационный день подкожно вводили 5000 МЕ низкомолекулярного гепарина (Kesse) один раз в день в течение 7-10 дней для профилактики тромбоза глубоких вен; нижние конечности отводили в нейтральное положение и носили обувь с антиротационной подошвой. Функциональные упражнения для мышц нижних конечностей. Практика ходьбы с весом на земле в течение 1 недели после операции, если позволяет физическое состояние.
1.5 Показатели наблюдения
Операционное время, интраоперационное кровотечение и частота послеоперационных осложнений в обеих группах. Послеоперационная функция тазобедренного сустава оценивалась по шкале Харриса [2]: общий балл 100 = > 90 отлично, 80-89 хорошо, 70-79 хорошо, < 70 плохо. Визуализационное обследование в основном позволяет понять, есть ли у искусственного протеза сустава утончение, вывих, износ, не ослабли ли и не соскользнули ли проволочные и пропильные штифты, фиксирующие большой трохантер. Винтовая титановая пластина не имеет признаков ослабления винта и т.д.
1.6 Статистическая обработка
Для статистического анализа применялось программное обеспечение SPSS 13.0. Использовались t-тест и тест x2. p<0,05 разница была статистически значимой.
2, Результаты
За группой наблюдали в течение 3 месяцев - 2 лет; в 4 случаях в группе реконструкции искусственной головки бедренной кости проволокой и пропильной иглой произошло выскальзывание и смещение пропильной иглы, ослабление проволоки или перелом. В 1 случае развилась пневмония и в 2 случаях - ослабление режущей части проволоки. Было 2 случая тромбоза глубоких вен нижней конечности. В группе фиксации титановой пластиной Trefoil ослабления внутренней фиксации не было. Типичные случаи. 2 случая тромбоза глубоких вен нижних конечностей, 1 случай инфаркта головного мозга и 1 случай тромбоэмболии легочной артерии. Не было таких осложнений, как расшатывание протеза, опускание, вывих и периферический перелом.
Не было статистически значимого (P>0,05) сравнения времени операции и объема кровотечения между двумя типами грубой гранд-конструкции. Частота осложнений (P<0,05) была статистически значимой. Не было статистически значимой разницы в оценке по шкале Харриса между двумя типами грубого гранд-конструирования (P > 0,05).
Таблица 1.
Оперативное время (мин) Объем кровотечения (мл) Осложнения (%) 3 месяца Оценка по шкале Харриса Группа Проволока Группа Титановая пластина Группа
P45±25 50±20 >0.05
230±109 210±112 >0.05
27.3 11.8 <0.05 90.3±5 189.1±3.6 >0.05
3. Обсуждение
3.1 Выбор межтрохантериальных переломов бедренной кости в пожилом возрасте
Показания к искусственной замене головки бедренной кости.
(1) Старше 75 лет; те, кто может позаботиться о себе до травмы и с основными заболеваниями, не подходящими для длительного постельного режима.
(2) Нестабильный компрессионный межлопаточный перелом бедренной кости типа Эвенса III, IV или V; или наличие значительных остеопоротических проявлений и ожидаемый плохой прогноз внутренней фиксации.
(3) Хорошо контролируемое основное заболевание, не препятствующее проведению операции; способность переносить анестезию после обследования.
(4) Хороший самоконтроль и сотрудничество до травмы, после инсульта, болезни Паркинсона и т.д., но может позаботиться о себе до травмы. Сила мышц нижних конечностей 4-го класса или выше.
(5) Ожидаемый период выживания составляет около 1-10 лет.
(6) Старые незаживающие межтрохантериальные переломы.
(7) Адекватное общение с пациентом и его семьей до операции и готовность согласиться на процедуру.
3.2 О переломе большого трохантера
Нестабильные межтрохантерные переломы бедра с большим и малым трохантерием приводят к нечеткости костных ориентиров, что затрудняет интраоперационное определение угла переднего наклона протеза и длины конечности. Анатомическая репозиция большого трохантера обеспечивает хороший маркер для позиционирования ножки протеза, определяет центр вращения головки бедренной кости и использует большой трохантер как маркер для реконструкции большого трохантера с центром головки бедренной кости в той же плоскости, что и большой трохантер, восстанавливает правильное эксцентрическое расстояние и обеспечивает изометрическую длину конечности. Если высота протеза слишком мала, то пораженная конечность будет укорочена, мышца абдуктор будет слабой после операции, и будет легко вывихнуть; если высота слишком велика, то пораженная конечность будет удлинена, и ее будет трудно вправить во время операции, что приведет к боли и износу вертлужной впадины после операции. Большой трохантер является абдуктором средней ягодичной мышцы и ограничителем малой мышцы, а группа мышц-абдукторов очень важна для поддержания функции тазобедренного сустава и стабильности искусственного протеза сустава.
3.2.1 Современное состояние метода конструирования большего трохантера.
(1) Фиксация проволочными связками. Хорошие результаты были достигнуты при использовании метода двойной проволочной 8-образной фиксации блока перелома. Блок перелома большого таранного отростка с выраженным остеопорозом только разрезается между блоками перелома проволочными петлями иногда и ослабляется, что не служит цели надежной фиксации. Трудно восстановить полную структуру области.
(2) Yang Zhikui и др. использовали модифицированную проволоку с натяжной лентой, а стальной штифт для коарктации должен быть высверлен до того, как костный цемент полностью высохнет и затвердеет во время операции. Этот метод представляет собой принцип натяжной ленты, заключающийся в использовании иглы Киршнера для проникновения в костный блок и последующего связывания проволоки вокруг иглы Киршнера. Однако существует вероятность ослабления и соскальзывания иглы Киршнера.
(3) Некоторые ученые использовали шовные гвозди из сплава с множественной памятью для прочной фиксации раздробленного костного блока перед расширением костного мозга для восстановления полной структуры большеберцовой области.
(4) Большие костные массы большого трохантера фиксируются и перевязываются рассасывающимся шелком или антибактериальной микрохордой.
(5) Некоторые ученые также используют нецементируемый протез с внешней вспомогательной титановой пластиной и фиксацией лентой из сплава с памятью или кольцевой связкой для надежной репозиции блока перелома большого и малого трохантера, а конец перелома механически связывается лентой из сплава с памятью или кольцевой связкой с давлением для достижения максимальной стабильности.
(6) Другие хирурги-ортопеды используют альтернативную ножку протеза большого трохантера; например, Liu Jianghua et al. использовали ножку G.T.F с двумя отверстиями в трохантериальной части протеза для интраоперационной репозиции блока кости большого трохантера после фиксации ножкой протеза.
3.2.2 Более распространенным методом является использование двойной проволоки для связывания блока перелома в 8 символов. Существует также штифт Киршнера с проволокой. На практике случается перерезание проволоки, соскальзывание штифта Киршнера в ягодичную мышцу или вывод в подкожную, ослабление проволоки и т.д. Тяжелый остеопороз у пожилых пациентов вызывает внутрикостную потерю костной ткани, которая особенно заметна в области большого трохантера, где имеются сильные внутренние пустоты и остается только очень тонкая кора. Для перелома дистального отдела большеберцовой кости первоначально использовалась титановая пластина, которая имеет три крылоподобных расширения и несколько отверстий для гвоздей на дистальном конце пластины, пластина тонкая и легко формируется, чтобы хорошо соответствовать морфологии большого трохантера; репозиция сломанного конца не будет смещена пластиной; три крыла увеличивают ширину пластины и фиксируют область. Три крыла увеличивают ширину пластины и площадь фиксации большая, а линия сгибания поверхности коронки от большего трохантера к меньшему трохантеру находится как раз посередине пластины с фиксирующими винтами на обоих крыльях, чтобы линия сгибания была близко друг к другу. Титановая пластина устанавливается на латеральной стороне бедренной кости, а скользящее отверстие на пластине при фиксации может оказывать давление на сломанный конец, что также уменьшает экстравазацию костного цемента на сломанном конце. Фиксация системой гвоздевых пластин поддерживает костный блок и восстанавливает высоту между большим трохантером; при проволочном креплении, если качество кости большого трохантера тонкое при тяжелом остеопорозе, проволока легко перерезается, и большой трохантер может оторваться после приложения давления, а установка штифта Киршнера может поддержать его, но штифт Киршнера ослабевает и вынимается во время использования. В этой группе было 4 случая ослабления и соскальзывания спицы Киршнера, 2 случая были удалены хирургическим путем в ягодичную мышцу, а 2 случая были удалены путем разреза кожи после отхождения под кожей таранной кости.
Результаты нашего исследования: два типа фиксации в области большого трохантера; проволока со штифтом Киршнера ослабла и выпала, а после сравнения фиксации титановой пластиной не произошло ослабления внутренней фиксации и отказа фиксации в области большого трохантера. С точки зрения сравнения частоты осложнений, фиксация титановой пластиной оказалась лучше. Однако, за исключением осложнений, связанных с ослаблением проволоки внутренней фиксации и иглы для пропила, не было разницы в частоте таких осложнений операции на тазобедренном суставе, как тромбоз глубоких вен, легочная инфекция и декубитусная язва, между двумя группами. Не было разницы между двумя методами фиксации с точки зрения времени операции, объема кровотечения и непосредственного послеоперационного восстановления поверхности обратного разделения.
3.2.3 Использование с цементируемым удлиняющим хвостовиком
Наш опыт показывает, что винт с толстым гребнем, проникающий в медиальную кость; Боковой винт бедра одиночная кортикальная фиксация, винт просто пробивает внутреннюю стенку, не влияет на размещение протезного стержня, открытый кончик гвоздя имеет возможность контактировать с костным цементом, цемент вливается в костномозговую полость, вставляется в протез под давлением костного цемента на костную стенку костномозговой полости, костный цемент и открытая часть винта в костномозговой полости «привариваются» Цемент «приваривается» к открытой части винта в костномозговой полости для увеличения силы удержания винта. В таранной кости винты фиксируются немного длиннее медиальной кости таранной кости, и костный цемент выдавливается в таранную кость после введения ножки протеза, чтобы обернуть эти винты, и винты прочно связываются в костном цементе после застывания костного цемента, что позволяет избежать появления втянутых гвоздей. В то же время, титановая пластина устанавливается на конце перелома для поддержки, что также повышает прочность фиксации перелома проксимального отдела бедренной кости. Сопротивление изгибу, ротации и сдвигу превышает сопротивление стальных проволочных пропильных штифтов.
3.3 Реконструкция бедренной кости
Если блок малой трохантериальной кости большой, вместе с блоком задней медиальной кости, чтобы сохранить больший объем кости проксимально, его фиксируют интраоперационно винтами или закольцовывают проволокой. После остеотомии трудно сохранить комминтуцию бедренной кости, или она сама была коммитирована, и трудно восстановить костно-феморальный костный момент, поэтому во время операции костный момент бедренной кости восстанавливается с помощью костного цемента. У некоторых пациентов с более интактным основанием шейки бедра и переломами бедренной кости, оставшаяся часть шейки бедра максимально сохраняется после косой остеотомии под головкой бедра, чтобы зафиксировать сохраненную бедренную кость протезом с помощью интрамедуллярной фиксации.
Замена сустава при нестабильных межвертельных переломах у пожилых пациентов широко проводится, но существуют различные способы создания большего трохантера, и выбор системы титановых пластин Trefoil для фиксации большего трохантера является эффективным и заслуживающим продвижения.