I. Обзор
Образования на шее являются распространенным симптомом в оториноларингологии — хирургии головы и шеи. Из-за разнообразной природы образований они вызывают путаницу у большинства пациентов и в настоящее время подразделяются на четыре категории в соответствии с их этиологией и патологией.
① Неопластические образования ;
(ii) Воспалительные образования;
(iii) врожденные образования;
④ Другое.
Клинические проявления образований шеи имеют определенную закономерность, а именно правило 80%, предложенное Скандалакисом: образования шеи у взрослых в основном являются доброкачественными опухолями, составляя около 80%, а злокачественные опухоли встречаются редко; среди злокачественных опухолей преобладают метастазы в лимфатические узлы, составляя около 80%; злокачественные опухоли, метастазирующие в среднюю и верхнюю часть шеи, в основном исходят из полости рта, носа, глотки и гортани, составляя около 80%; злокачественные опухоли, метастазирующие в нижнюю 1/3 шеи и ключицу, составляют около 80%. Большинство злокачественных опухолей в верхней области исходят из нижних дыхательных путей, молочной железы и мочевыводящих путей. Что касается течения заболевания, Скандалакис обобщил правило «3 7», т.е. в 7 дней — преимущественно воспалительные заболевания, в 7 месяцев — преимущественно опухоли, а в 7 лет — преимущественно врожденные образования. Заболевания щитовидной железы, о которых сегодня пишут пользователи сети, имеют свои особенности. Щитовидная железа — это эндокринный орган, расположенный в шее по обе стороны от средней трахеи, и образования на шее являются наиболее распространенным проявлением заболеваний щитовидной железы, поэтому мы кратко описываем диагностику и лечение образований щитовидной железы, а другие образования будут описаны еще раз.
Во-вторых, классификация образований щитовидной железы.
Тиреоидит
1. подострый тиреоидит
2. хронический лимфоцитарный тиреоидит
3. хронический фиброзный тиреоидит
Узловой зоб
Аденома щитовидной железы
Рак щитовидной железы
1. папиллярная аденокарцинома щитовидной железы
2. Фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы
3. Медуллярная карцинома щитовидной железы
4. Недифференцированная карцинома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
Вспомогательные тесты
1. Сканирование щитовидной железы нуклидами (обычно предпочтительный метод)
Узелки классифицируются на «горячие узелки» и «холодные узелки» в соответствии с их способностью поглощать радионуклиды. «Горячие» узелки почти всегда доброкачественные. «Холодные» узелки потенциально могут быть раковыми, но множественные «холодные» узелки в большинстве случаев являются доброкачественными аденомами или узлами; «горячие» узелки свидетельствуют о повышенной функции и высоком поглощении радионуклидов.
2.В ультразвуковое исследование (обычный метод обследования)
Одиночный твердый узелок с большей вероятностью может быть злокачественным, смешанный узелок также может быть злокачественным, а простой кистозный узелок менее вероятно может быть злокачественным.
3. Направленная тонкоигольная аспирация.
Этот тест прост, безопасен и очень полезен для выявления доброкачественных и злокачественных узлов.
4. компьютерная томография (чрезвычайно ценный метод оценки поражений щитовидной железы)
Он позволяет уточнить 90% поражения и оценить степень поражения и окружающие структуры; мелкие или песчаные кальцификаты на узелке могут быть песчаным телом папиллярной карциномы. Крупные, неравномерные кальцификаты можно увидеть при дегенеративном узловом зобе или раке щитовидной железы.
5. измерение функции щитовидной железы
Функционально автономные токсические узлы чаще всего являются гипертиреоидными, а также могут быть гиперфункциональными на ранних стадиях подострого тиреоидита. Функция щитовидной железы при хроническом лимфоцитарном тиреоидите может быть нормальной, гиперактивной или гипотиреоидной. Большинство узлов щитовидной железы, вызванных остальными поражениями, нормально функционируют.
Диагностика и лечение образований щитовидной железы
История: чем моложе человек, тем больше вероятность злокачественной опухоли; (дети, молодые мужчины); быстрое появление и увеличение за короткий промежуток времени, тем больше вероятность злокачественной опухоли, хотя следует уделить внимание выявлению возможности кровоточащей папиллярной цистаденомы.
Признаки: вероятность злокачественного перерождения одного узла выше, чем нескольких; доброкачественные аденомы имеют гладкую поверхность, мягкие и хорошо двигаются при глотании; злокачественные имеют неровную поверхность, твердые и мало двигаются при глотании; наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов помогает в дифференциации.
V. Принципы лечения
При доброкачественных множественных узлах, если нет гипертиреоза и функция щитовидной железы в норме, сначала можно провести лечение сухими препаратами для щитовидной железы, но при отсутствии улучшения следует удалить большинство долей железы; при одиночных горячих узлах вероятность рака мала, поэтому требуется операция или ядерная терапия; при холодных узлах часто требуется операция; при подозрении на злокачественные узлы требуется ранняя операция; при кистозных узлах можно удалить только кисту; при твердых узлах удаляется сам узел, его оболочка и окружающая клетчатка шириной 1 см. Если узелок солидный, то узелок, его оболочка и окружающая нормальная ткань шириной 1 см должны быть удалены полностью, либо должна быть удалена большая часть пораженной железы. Если узелок твердый, следует удалить весь узелок, его оболочку и окружающую нормальную ткань шириной 1 см или иссечь большую часть пораженной железы. Следующий шаг в лечении должен определяться результатами замораживания; у пациенток женского пола внезапное образование размером более 2 см, одиночное, твердое и малоподвижное следует считать злокачественным и срочно обратиться к хирургу.
VI. Послеоперационная эндокринная терапия при дифференцированном раке щитовидной железы
Регулируется в зависимости от уровня TSH.
Доза заместительной терапии должна быть немного выше для мужчин, чем для женщин, немного выше для молодых людей, чем для пожилых, а доза для пожилых должна быть снижена на 10%-15%.
Сначала доза должна быть небольшой, 1/2 — 1/4 таблетки/раз, один раз в день; постепенно увеличивайте дозу, раз в 2-4 недели, с каждым увеличением на 1/2 — 1/4 таблетки, и поддерживающая доза может быть достигнута через 2 — 3 месяца до нормального состояния.
Для выравнивания TSH требуется 4-6 недель, поэтому TSH и T4 можно измерять только через 4-6 недель после каждого изменения дозы, пока они не придут в норму.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем больше продолжительность заболевания, тем ниже начальная доза.
Подавляющая терапия: Учитывая, что TSH является фактором роста фолликулярного эпителия, при дифференцированном раке щитовидной железы важно максимально подавить секрецию TSH. Длительная терапия, подавляющая секрецию T4, может значительно улучшить исход заболевания и является стандартом лечения рака щитовидной железы.
Доза L-T4: от 2,2 до 2,5 мк/(кг.сут);
Общая доза <150 мк/д Подавление TSH от 0,05 до 0,1 Ед/л L-T4: таблетки левотироксина, синтетический тироксин, стабильная и надежная потенция. 20 мк/таблетка, 50 мк/таблетка, 100 мк/таблетка и 125 мк/таблетка, в настоящее время доступны в Китае. Т3: трийодтиронин, синтетический, стабильный, 5 мк/таблетка, 25 мк/таблетка, 50 мк/таблетка, слишком сильный для сердечно-сосудистых эффектов, используется только при гипотиреоидном кризе. Высушенные таблетки тироксина. Всасывается только через кишечник, менее стабилен в потенции, дешевле. 40 мг/таблетка, 40-60 мг/день, отдельным пациентам требуется 80-120 мг/день. VII. Стадия TNM Стадия Т (папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома и медуллярная карцинома) Т1: максимальный диаметр не более 2 см, ограничена щитовидной железой. T2: максимальный диаметр более 2 см, но не более 4 см, ограничен щитовидной железой. T3: максимальный диаметр более 4 см, ограниченная щитовидной железой; или независимо от размера опухоли, но прорывающаяся через брюшину щитовидной железы и достигающая щитовидной мышцы грудины или мягких тканей передней доли щитовидной железы. T4a: Опухоль прорывает брюшину щитовидной железы и инвазирует следующие ткани: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод и гортанный нерв. T4b: Опухоль инвазирует превертебральную фасцию, сосуды средостения или огибает сонную артерию T4a: Опухоль, ограниченная щитовидной железой, независимо от размера. T4b: нарушение брюшины щитовидной железы, независимо от размера опухоли. N этап N1: метастазы в региональные лимфатические узлы. N1a: метастазы в региональные лимфатические узлы в зоне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая передние гортанные лимфатические узлы) N1b: Метастазы в регионарные лимфатические узлы, кроме зоны VI, включая односторонние, двусторонние или контралатеральные шейные или верхние средостенные лимфатические узлы. Стадия M: M0 без отдаленных метастазов; M1 с отдаленными метастазами Клиническое стадирование Папиллярная и фолликулярная карцинома в возрасте до 45 лет Стадия I: любая Т, любая N и M0; Стадия II: любая Т, любая N и M1 Папиллярная и фолликулярная карцинома и медуллярная карцинома в возрасте 45 лет и старше Стадия I: T1N0MO; Стадия II: T2NOMO; Стадия III: T3NOMO; T1-3N1aMO Стадия IVA: T4aNON1aMO T1T2T3N1bMO; Стадия IVB: T4b любой NMO; Стадия IVC: любаяТ любаяNM1 Недифференцированная карцинома (стадия IV во всех случаях) Стадия IVA: T4a любой НМО; Стадия IVB: T4b любой НМО Стадия IVC: любой T любой НМО1 VIII. Классические случаи Случай 1: Пациентка, женщина, 28 лет, поступила в наше отделение с образованием на шее. После осмотра было решено, что у нее множественные аденомы щитовидной железы справа, и была выполнена лобэктомия правой щитовидной железы + перешеек, с хорошим заживлением послеоперационной раны. Послеоперационная рана заживает хорошо. В настоящее время рана на шее заживает хорошо, без видимых рубцов и без рецидива опухоли. Состояние раны на пятый день после операции. Швы были сняты на седьмой день после операции. Видно, что рана хорошо заживает, а разрез эстетически приятен, что отвечает стремлению женщины к эстетике. Случай 2: Пациентке 74 года, ей была проведена частичная тиреоидэктомия с последующим Y-образным лезвием для лечения образования на шее через год после рецидива папиллярного рака щитовидной железы через два года после операции. После периоперационного лечения гипотиреоза и гипертонии была проведена диссекция правого шейного лимфатического узла + удаление образования. Предоперационная масса Предоперационная ангиография шейки матки. Послеоперационная ситуация после снятия швов Случай 3: Пациентка, 22-летняя женщина, обратилась с образованием на шее, и предоперационные исследования позволили предположить наличие образования в щитовидной железе. 16 ноября 2009 года под общей анестезией было удалено образование правой доли щитовидной железы. Интраоперационное замораживание позволило предположить папиллярную карциному, и после полного иссечения правой доли железы + перешейка + частичного иссечения левой доли железы пациент выздоровел. Он наблюдался в течение двух лет без существенного дискомфорта. Послеоперационный день 6 Случай 4: Пациентка, женщина 33 лет, поступила в наше отделение с левосторонним образованием на шее. После обследования была рассмотрена аденома левосторонней щитовидной железы и проведена операция по удалению левосторонней доли щитовидной железы, с хорошим послеоперационным заживлением разреза. Послеоперационный разрез хорошо зажил. На 2-месячном послеоперационном осмотре функция щитовидной железы была в норме, а разрез на шее хорошо зажил. Послеоперационный разрез был красивым, с небольшим количеством осложнений, а полное удаление опухоли является желанием большинства пациентов и целью практикующих врачей. Во-первых, образования щитовидной железы чаще встречаются у пациентов женского пола, и если их оперировать, то многие из них - молодые и красивые девушки, которые предъявляют более высокие требования к хирургическому разрезу; Во-вторых, чтобы полностью удалить опухоль, многим пациентам необходимо удалить долю щитовидной железы. Очень важно защитить возвратный гортанный нерв, чтобы избежать послеоперационной охриплости и затрудненного дыхания, поэтому эта операция требует от хирурга квалифицированных анатомических навыков, чтобы облегчить хорошее обнажение возвратного гортанного нерва и важных кровеносных сосудов, чтобы заложить хорошую основу для тонкой хирургии. Наконец, тщательная предоперационная подготовка (тщательное обследование пациента, подготовка навыков хирурга и тщательный послеоперационный уход также необходимы для безупречного хирургического вмешательства.