Введение в хирургический подход Извлечение имплантата После определения количества штифтов в одноразовую фрезу вставляется ретривер. Перед установкой устройства необходимо сбрить часть задней подколенной жировой подушки, чтобы улучшить визуализацию и избежать внедрения мягких тканей. В трубку для извлечения вставляется стержень с тупым наконечником для минимизации введения мягких тканей при установке инструмента в колено. Извлекатель должен быть установлен перпендикулярно к извлекаемому участку, тупоконечный стержень для введения удаляется, и вставляется стержень-наковальня, который обеспечивает ударную поверхность и позволяет избежать потока жидкости через трубку для извлечения. Обычная область для этого типа извлечения — чуть выше наружной межкондилярной ямки и латерального скользящего гребня над ее границей. По ударной поверхности наковальни постукивают молотком (всегда держа ретривер во всех плоскостях перпендикулярно поверхности суставного хряща) до тех пор, пока оставшаяся губа ретривера или отметка желаемой глубины (при использовании ретриверов разной глубины) не достигнет поверхности суставного хряща. Система COR уникальна тем, что режущие зубцы на дистальном конце лезвия ретривера расположены в канале ретривера. Эти режущие зубцы расположены под отломками кости дистальнее ретриверной трубки для достижения точного разреза. Скоба удаляется путем поворота «Т»-образной ручки ретривера на два полных оборота и осторожного поворота Т-образной ручки при вытягивании. Будьте осторожны, чтобы избежать скручивания или встряхивания устройства извлечения при его извлечении во избежание ненужного увеличения донорской зоны. На следующем этапе канюля для извлечения извлекается из режущего устройства и вставляется прозрачная пластиковая трубка для укладки. Столбик трансплантата остается в ретривере до его имплантации. Если необходимо получить более одной стойки трансплантата, фрезу нужно собрать над другими трубками для извлечения и повторить предыдущие шаги. Для подготовки реципиентной зоны между отверстиями оставляют костный мостик размером 1-2 мм. Реципиентная область должна быть просверлена немного меньше, чем ретривер, чтобы обеспечить компрессионную посадку колонны трансплантата. Сверление должно проводиться под прямым артроскопическим зрением на всем протяжении, сохраняя ориентацию сверла перпендикулярно прилегающим поверхностям суставного хряща. Кончик сверла, выступающий из зуба, можно точно установить, создав стартовое отверстие, чтобы избежать «соскальзывания» сверла с нужного участка. При использовании стандартного ретривера сверло должно быть просверлено до маркера глубины оставшегося суставного хряща, а при использовании ретривера с другой глубиной сверло должно достигать соответствующей глубины лазерного маркера. В случаях потери субхондральной кости глубина сверления может быть небольшой, чтобы обеспечить реконструкцию профиля и высоты суставного хряща. Все отверстия могут быть просверлены одновременно или просверлены, заполнены, а затем повторены последовательно. Необходимо следить за тем, чтобы между реципиентными отверстиями оставался костный мостик толщиной 1-2 мм, и держать отверстия параллельно, чтобы избежать сращения реципиентных отверстий. Доставка трансплантата По пластиковому плунжеру системы доставки экстракта постукивают молотком, чтобы протолкнуть остеохондральный штифт в прозрачную дистальную часть направляющей. Затем осторожно постукивают по плунжеру, чтобы вытолкнуть дистальный конец направляющей на 1-2 мм, что помогает выровнять плунжер для облегчения доступа к реципиентной области. После подготовки реципиентной области прозрачная пластиковая система доставки, содержащая трансплантат, вводится в коленный сустав. Входное отверстие должно быть немного расширено, чтобы обеспечить легкое введение. Прозрачный конец системы доставки помещается на выходе из отверстия реципиента, при этом трансплантат аккуратно выпячивается из его конца, удерживая имплантат перпендикулярно соседнему суставному хрящу и ориентируя поверхность суставного хряща трансплантата для максимально возможного совпадения с поверхностью суставного хряща реципиента. Затем по трансплантату постукивают до тех пор, пока суставной хрящ не окажется вровень с суставным хрящом соседнего мыщелка бедренной кости. Трансплантат точно устанавливается на место путем постукивания по фунтовой палке или пластиковому плунжеру. Другой штифт имплантируется таким же образом. В качестве мест извлечения можно использовать медиальный надмыщелок и латеральный надмыщелок бедренной кости над границей зоны извлечения, а также над межкондилярной таранной костью. Для определения оптимального донорского участка были изучены такие факторы, как контактное давление, соответствие формы и толщина хряща. В идеале имплантат должен быть взят из области наименьшей нагрузки для снижения заболеваемости. В целом, контактное давление в межкондилярной ямке и медиальной скользящей поверхности низкое. Однако только небольшая часть этой области может быть использована в качестве зоны извлечения, прежде чем контактное давление возрастет. Хотя контактное давление выше в латеральной скользящей поверхности, оно снижается по мере перемещения места извлечения дистальнее. При выборе латерального скольжения рекомендуется брать материал непосредственно перед линией демаркации. В хирургии реконструкции ACL хрящ латеральной межкондилярной ямки часто полируется, и при этом не возникает значительного дискомфорта; похоже, что он обеспечивает надлежащий хрящ с низким риском поражения. Стереофотограмметрические исследования толщины и кривизны хряща показали, что дистальная медиальная поверхность бедра и межкондилярная ямка являются идеальными местами для донорской зоны, так как эти участки подвергаются меньшим нагрузкам. С другой стороны, исследования соответствия формы с использованием лазерной техники показали, что кривизна латеральной и медиальной глайдов больше подходит для кривизны донорской зоны мыщелка бедренной кости по сравнению с межкондилярной ямкой. Другие авторы предположили, что передняя часть латеральной скользящей поверхности больше подходит для донорской зоны с учетом факторов толщины и кривизны. Передняя часть седловидной межкондилярной ямки более совместима с центральной скользящей частью реципиентной области. Кроме того, суставной хрящ наиболее тонкий у пограничной линии и наиболее толстый у центрального скользящего участка. Факторами, которые непосредственно влияют на стабильность трансплантата, являются диаметр и длина штифтовой колонны. Более длинные трансплантаты труднее вытащить, чем более короткие. В частности, эксперименты с использованием свиней подтвердили, что для трансплантатов диаметром 11 мм повреждающая нагрузка при выдергивании была значительно ниже для трансплантатов длиной 10 мм, чем для трансплантатов длиной 15 мм или 20 мм. Кроме того, прочность на повреждение трансплантатов, повторно имплантированных после первого эксперимента по выдергиванию, была лишь в два раза ниже, чем прочность первоначального имплантата (среднее значение 44N:93N). В том же эксперименте трансплантаты большого диаметра было сложнее извлечь, чем трансплантаты малого диаметра. Прочность на разрыв при извлечении трансплантата диаметром 8 мм (в среднем, 41 Н) была значительно ниже, чем прочность трансплантата диаметром 11 мм (в среднем, 92 Н). Метод извлечения также подтвердил разницу в прочности. Нажатие на ретривер болстера во время извлечения трансплантата значительно снижало стабильность последующей прессовой посадки по сравнению с простым вращением ретривера. Техника извлечения влияет на вероятность получения вертикального остеохондрального трансплантата. Штифты, извлеченные из латерального гребня таранной кости, значительно более перпендикулярны к суставной поверхности, чем штифты, извлеченные из межкондилярной ямки. Однако статистически значимой разницы между резекционным и микроскопическим взятием образцов обнаружено не было. Этот результат может не иметь клинического значения, поскольку не сообщалось об осложнениях при углах имплантата, равных 10º. Ручное извлечение и извлечение с помощью электросверла было еще одним влияющим фактором. Было показано, что отбор проб с помощью мощного кольцевого сверла снижает жизнеспособность хондроцитов по сравнению с ручным отбором проб. Извлечение с помощью силового сверла технически сложнее и может привести к серьезным микроскопическим повреждениям остеохондральных трансплантатов. На сегодняшний день не установлено, что ручное извлечение влияет на жесткость, неровность поверхности или толщину хряща эмбола. Установка трансплантатов несколько большего размера, по-видимому, необходима для сохранения гистологических свойств хрящевой шапочки, а также может повысить ее стабильность. Трансплантаты размером более 1 мм не показали значительных гистологических изменений, в то время как трансплантаты, взятые и имплантированные в то же отверстие, показали увеличение толщины хряща и плотности клеток. Гистологические исследования позволяют наблюдать круглые и многоугольные гипертрофированные колонии хондроцитов и цитоплазматические вакуоли. Хотя идеальное расположение должно быть вровень с прилегающим суставным хрящом для уменьшения контактного давления, такое расположение достигается нечасто. Послеоперационное размещение в пределах 1 мм от суставной поверхности было подтверждено МРТ только у 1/3 пациентов, а если в реципиентной области проделывалось отверстие, то пиковое контактное давление в области дефекта увеличивалось на 20%. Эти пиковые давления приходят в норму, когда введенные штифты колонны становятся вровень с прилегающим суставным хрящом. Даже если штифт находится всего на 0,5 мм выше поверхности суставного хряща, контактное давление увеличится почти на 50% по сравнению со штифтом, установленным заподлицо. В исследованиях на животных, несмотря на то, что остаточное выпячивание трансплантата на 2 мм самостоятельно сбрасывается после нагрузки, такое состояние приводит к образованию перитрансплантатных лакун, фибриноидной гиперплазии и пористости субхондральной кости. Вдавленный штифт колонны также повышает давление почти на 10%. В другом исследовании образцы, установленные заподлицо, показали минимальное гистологическое структурное утолщение или изменение суставного хряща. Напротив, образцы, утопленные на 1 мм, показали значительное утолщение хряща (увеличение на 54,7%). Когда суставная поверхность оставалась гладкой, в хрящево-костном соединении этих образцов можно было обнаружить гиперплазию хондроцитов, повышенные маркеры приливов и сосудистую инфильтрацию. В трансплантатах с проседанием на 2 мм можно было обнаружить некроз хряща и фиброзную гиперплазию. Основным преимуществом гистологических остеохондральных трансплантатов является реконструкция гиалинового хряща для замены недолговечного гиалиноподобного хряща или фиброхряща. Вновь внутриартроскопическая биопсия подтвердила приживление гиалинового хряща на трансплантированном остеохондральном столбе. Гистологически не было обнаружено признаков восстановления хряща в месте соединения трансплантата и хозяина, однако были найдены островки гиалинового хряща, прикрепленные к фиброхрящевой «пульпе». Подлежащая отменная кость показала нормальное костное соединение между основной и трансплантационной костью.
Клеточная жизнеспособность аутотрансплантированных остеохондральных колонн через 6 месяцев после операции существенно не отличалась от нормального контроля. Жесткость при вдавливании трансплантированной колонны была такой же, как и в контралатеральной донорской области. Оба они были намного жестче, чем нормальный хрящ (включая окружающий мыщелковый хрящ). Клинически донорская зона была заполнена фиброхрящевыми рубцами при вторичном микроскопическом просмотре 4 мм и 6 мм донорских отверстий без замещающего заполнения. Тем не менее, в литературе сообщалось, что вероятность заболеваемости зоны трансплантата, включая обильное послеоперационное кровотечение и легкую или умеренную боль, составляет всего 3% у пациентов, подвергшихся мозаичной пересадке остеохондральной колонны с использованием 4 мм и 6 мм штифтов. Большинство симптомов (95%) прошли в течение 6 недель, но сообщалось о сохраняющейся боли. Сверление больших отверстий в несущих нагрузку зонах для забора материала или забор слишком большого количества материала представляется наиболее вероятной причиной. Джексон и коллеги недавно провели исследование тотальных остеохондральных дефектов у овец и обнаружили, что нелеченые тотальные дефекты мыщелков бедренной кости размером 6х6 мм не заживают самостоятельно. Существует так называемая «зона влияния» в окружающем хряще, что приводит к истончению и уплощению поверхности суставного хряща. Область дефекта постепенно расширяется, образуя большое фораминальное поражение, при этом окружающая субхондральная кость и суставной хрящ попадают на периферию дефекта. Когда Месснер и Гиллквист изучали восстановление хряща, они назвали эту неблагоприятную нагрузку на прилегающий дефект «краевым напряжением». В их исследовании 31 пациент с одним односторонним дефектом диаметром не менее 10 мм наблюдался в течение 14 лет, и на 12 рентгенограммах было выявлено уменьшение суставного пространства более чем на 50%. Исследование на человеческом трупе показало, что повышенная нагрузка была сосредоточена на краях мыщелковых дефектов диаметром 10 мм и более. В дефектах диаметром менее или равным 8 мм мениск эффективно поглощал повышенную нагрузку. Помимо диаметра и глубины извлечения штифта, место извлечения, вероятно, является независимым фактором, способствующим возникновению повреждений в донорской зоне. Критический размер, глубина и скорость действия этих факторов, которые приводят к увеличению частоты поражения, в настоящее время неизвестны в исследованиях на людях. Эти исследования будут посвящены тому, какой механизм в месте забора играет основную роль в патогенезе. Они, безусловно, подтвердят эффективность лечения односторонних поражений диаметром 10 мм. Эти данные также поднимают другой вопрос: если поражение диаметром 10 мм является кандидатом на лечение, целесообразно ли создавать дефект диаметром 10 мм, чтобы получить трансплантат для восстановления этого дефекта? Создание отверстия в дефекте и имплантация костного или синтетического материала (backfill) в область дефекта снижает заболеваемость донорской области, что достигается за счет предотвращения эрозии боковой стенки области дефекта и предоставления заменителя для стимуляции врастания кости и восстановления поверхности. Один из таких синтетических материалов изготовлен из поли(молочной кислоты)-гликолевой кислоты, поли(гликолевой кислоты)-кросс-эфира и сульфата кальция. Этот имплантат для замены трансплантата может использоваться для заполнения отверстия в месте удаления, и его эффективность в снижении частоты донорских повреждений в настоящее время оценивается в многоцентровом исследовании. Эти штифты были изучены в коленных суставах у животных. Наблюдения через различные промежутки времени вплоть до 1 года после имплантации не выявили значительных западений или костных выпуклостей. Эти наблюдения позволяют предположить, что сустав и прилегающий суставной хрящ стабильны после имплантации заменителя. В исследованиях на животных гистологический анализ этих мест имплантации подтвердил наличие врастания кости и восстановление поверхности с преобладанием гиалинового хряща. В другом исследовании использовались различные материалы для заполнения дефекта и создания фиброхрящевой поверхности. Заполнение дефекта уменьшало чрезмерное кровотечение, а также частоту повреждений в донорской зоне. Была достигнута эрозия боковой стенки области дефекта и введение заменителя для стимуляции врастания кости и восстановления поверхности. Полученный мыщелковый дефект, как правило, имеет отличный клинический результат. В обзоре 10-летнего опыта сообщается об отличном результате в 92%. Многие другие авторы сообщали о подобных результатах через 24, 42 и 45 месяцев. Авторы ранее сообщали об улучшении показателей по шкале Lysholm с 33 и 44 до операции до 81 и 88 после операции. Через 45 месяцев наблюдения, используя оценки IKDC, 87% пациентов отметили, что их колено в норме или почти в норме. Повторная артроскопия не выявила различий в контуре или внешнем виде. Послеоперационная МРТ показала восстановление конгруэнтности суставной поверхности у 92% пациентов, хотя аномальный сигнал субхондрального костного мозга присутствовал у 75% пациентов даже через 4 года после операции. Результаты мозаичной трансплантации остеохондральной колонны большеберцовой кости, надколенника и таранной кости были противоречивыми. Отличный показатель восстановления поверхности большеберцовой кости составил 87%, а отличный показатель восстановления поверхности надколенника и таранной кости — 79%. Травматические хрящевые дефекты, леченные с помощью остеохондральных трансплантатов, имеют отличные результаты более чем у 80% пациентов. Пациенты с независимыми повреждениями хряща и те, кому требуется меньшее количество имплантатов, имеют наилучшие результаты. Остеохондральная трансплантация также успешно используется для лечения эксфолиативной хондромаляции и остеонекроза бедренной кости. Следующие диагнозы, включая остеонекроз, эксфолиативный остеохондрит и травматическое повреждение хряща, не влияют на клинический исход. Однако поражения площадью более 6 см2 с повышенной выработкой фиброзной ткани и наличием зазора между трансплантатом и принимающей тканью имеют худшие результаты. Увеличение возраста пациента также приводит к ухудшению результатов. Если пациент моложе 30 лет, 90% пациентов могут вернуться к безболезненному движению, в то время как у пациентов старше 30 лет только 23% могут вернуться к безболезненному движению. В целом, артроскопическая остеохондральная аутотрансплантация показана при односторонних, полнослойных повреждениях суставного хряща с диаметром поражения в диапазоне от 1 до 2,5 мм. Для достижения хорошего результата важны стабильность и хорошее выравнивание коленного сустава. Эта процедура не может быть использована для лечения широкого спектра остеоартропатий. Артроскопическая остеохондральная аутотрансплантация позволяет восстановить гиалиновый суставной хрящ путем подбора трансплантата. Этот подход экономичен, может быть выполнен амбулаторно, имеет прочную реконструированную поверхность с отличными долгосрочными результатами.