I. Обзор
Узел щитовидной железы — это масса или массы аномальной структуры ткани в щитовидной железе, возникающие по различным причинам. Выражение узлов щитовидной железы различается в зависимости от вида исследования, например, узлы щитовидной железы, обнаруженные при пальпации, представляют собой образования в области щитовидной железы; узлы щитовидной железы, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, представляют собой участки очаговой эхогенной аномалии. Результаты двух тестов иногда не совпадают, например, если при физикальном обследовании обнаружена опухоль щитовидной железы, но при ультразвуковом исследовании щитовидной железы узел не обнаружен, или если при физикальном обследовании узел щитовидной железы не пальпируется, но обнаруживается при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Распространенность узлов щитовидной железы при пальпации составляет 3-7% в общей популяции, в то время как распространенность узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании высокой четкости составляет 20-70%. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а на долю злокачественных узлов приходится лишь около 5% узлов щитовидной железы. Ключом к диагностике и лечению узлов щитовидной железы является определение доброкачественных и злокачественных узлов.
Классификация и этиология
1. Гиперпластический узловой зоб:
Высокое или низкое потребление йода, употребление веществ, вызывающих зоб, применение лекарств, вызывающих зоб, или дефекты ферментов синтеза гормонов щитовидной железы.
2. неопластические узелки:
Доброкачественная аденома щитовидной железы, папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярно-клеточная карцинома, карцинома клеток Хертле, медуллярная карцинома щитовидной железы, недифференцированная карцинома, лимфома и другие фолликулярные и нефолликулярные злокачественные опухоли щитовидной железы, а также метастатическая карцинома.
3. Кисты:
Узловой зоб, дегенеративная аденома и старые кровоизлияния с кистозными изменениями, кистозный рак щитовидной железы, врожденные тиреоглоссальные кисты и кисты, обусловленные остатками четвертой жаберной щели.
4. Воспалительные узелки:
Острый септический тиреоидит, подострый тиреоидит и хронический лимфоцитарный тиреоидит могут проявляться в виде узлов. В редких случаях узлы щитовидной железы являются результатом туберкулеза или сифилиса.
Клиническая картина
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов, и они часто обнаруживаются при физическом обследовании, при ощупывании или при визуализации. Когда узел сдавливает окружающие ткани, могут возникнуть соответствующие клинические проявления, такие как охриплость, задержка дыхания и затрудненное глотание. В сочетании с гипертиреозом (гипертиреозом) могут наблюдаться соответствующие клинические проявления гипертиреоза, такие как учащенное сердцебиение, повышенная потливость и тремор рук.
Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование важны для оценки характера узла щитовидной железы. Основными моментами сбора анамнеза являются возраст пациента, пол, история лечения с помощью рентгенографии головы и шеи, размер и скорость изменения и роста узла, наличие местных симптомов, наличие гипертиреоза и гипотиреоза (гипотиреоза), наличие опухолей щитовидной железы, медуллярной карциномы щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза 2 типа (МЭН2), семейного полипоза, болезни Каудена и Синдром Гарднера и другие семейные истории болезни. При физическом обследовании основное внимание будет уделено количеству, размеру, текстуре, подвижности узелков, наличию боли при надавливании и наличию увеличенных лимфатических узлов на шее.
Клинические признаки, указывающие на злокачественный узел щитовидной железы, включают:
(1) История лечения с помощью рентгенографии шеи;
(2) Семейный анамнез медуллярной карциномы щитовидной железы или МЭН2 типа;
(3) Возраст менее 20 лет или более 70 лет;
(4) Мужчина ;
(5) Быстрорастущий узелок более 2 см в диаметре;
(6) Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия и одышка;
(7) Узелки твердые, неправильной и фиксированной формы;
(8) увеличенные лимфатические узлы на шее.
Лабораторные и вспомогательные исследования
1. сывороточный тиреотропин (TSH) и гормоны щитовидной железы:
У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует измерять уровень TSH и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Большинство пациентов со злокачественной опухолью щитовидной железы имеют нормальную функцию щитовидной железы. Если сывороточный ТТГ низкий, а тиреотропный гормон высокий, это свидетельствует о высокофункционирующем узле. Большинство этих узелков являются доброкачественными.
2. аутоантитела щитовидной железы:
Уровень сывороточных антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулину (TgAb) является одним из золотых показателей для выявления тиреоидита Хашимото, особенно если уровень TSH в сыворотке повышен. 85% пациентов с тиреоидитом Хашимото имеют повышенный уровень сывороточных антитиреоидных антител. Однако у небольшого числа пациентов с тиреоидитом Хашимото может наблюдаться сочетание папиллярного рака щитовидной железы или лимфомы щитовидной железы.
3. измерение уровня тиреоглобулина (ТГ):
ТГ в сыворотке крови не помогает определить природу узелка.
4. Определение уровня кальцитонина в сыворотке крови:
Значительно повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови указывает на наличие медуллярного узла щитовидной железы. Если в семейном анамнезе имеется медуллярный рак щитовидной железы или множественный эндокринный аденоматоз, уровень кальцитонина в сыворотке крови должен быть измерен в базальном или стимулированном состоянии.
5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы:
Ультрасонография щитовидной железы высокого разрешения является наиболее чувствительным методом оценки узлов щитовидной железы. Его можно использовать не только для определения природы узла, но и для тонкоигольной аспирации и цитологии (FNAc) щитовидной железы под контролем УЗИ. Отчет должен включать сведения о расположении, морфологии, размере, количестве узелков, состоянии краев узелков, внутренней структуре, эхогенности, состоянии кровотока и шейных лимфатических узлов.
Признаками, указывающими на злокачественный узел, являются:
(1) микрокальцификаты;
(2) неравномерность краев узелка;
(3) нарушение кровотока внутри узелка.
Все три метода имеют высокую специфичность (более 80%), но низкую чувствительность (от 29% до 77,5%) для выявления злокачественных образований. Поэтому одного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения. Однако при наличии двух или более признаков или при сочетании одного из них в гипоэхогенном узле чувствительность диагностики злокачественных образований возрастает до 87%-93%. Наличие гипоэхогенного узла, инвазирующего наружную оболочку щитовидной железы или мышцы, окружающие щитовидную железу, или увеличенных лимфатических узлов на шее, с потерей портальных структур лимфатических узлов, кистозными изменениями или микрокальцификатами в лимфатических узлах и нарушениями сигнала кровотока, позволяет предположить, что узел является злокачественным. Следует отметить, что современные данные показывают, что доброкачественность или злокачественность узла не связана с размером узла; злокачественность не редкость в узлах менее 1 см в диаметре; не связана с тем, пальпируется ли узел; не связана с тем, является ли узел одиночным или множественным; не связана с тем, сочетается ли узел с кистозными изменениями.
6. визуализация нуклидов щитовидной железы:
Нуклидная визуализация щитовидной железы характеризуется возможностью оценки функции узла. Узелки классифицируются как «горячие узелки», «теплые узелки» и «холодные узелки» в соответствии с их способностью поглощать радионуклиды». Горячие узелки» составляют 10% узелков, а «холодные узелки» — 80% узелков. Важно отметить, что если узел кистозный или киста щитовидной железы присутствует при визуализации с помощью нуклидов щитовидной железы, он также выглядит как «холодный узел». В этом случае для диагностики полезно сочетание УЗИ щитовидной железы. Горячие узелки в 99% случаев являются доброкачественными, а злокачественные узелки встречаются крайне редко. В 5-8% случаев «холодные узелки» являются злокачественными. Поэтому, если ядра щитовидной железы представляют собой «горячие узелки», их можно оценивать как доброкачественные. Холодный узел» не очень помогает определить доброкачественность или злокачественность узла щитовидной железы.
7. магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ):
МРТ или КТ не так чувствительны, как УЗИ щитовидной железы, чтобы помочь обнаружить узлы щитовидной железы и определить их природу, к тому же они дорогостоящие. Поэтому он не рекомендуется для регулярного использования. Однако она имеет диагностическую ценность при оценке соотношения между узлами щитовидной железы и окружающими тканями, особенно при выявлении ретростернального зоба.
8. ФНК-тест:
Тест FNAC является наиболее надежным и ценным диагностическим методом для выявления доброкачественных и злокачественных узлов. По литературным данным, его чувствительность составляет 83%, специфичность — 92%, а точность — 95%. ФНАК следует проводить во всех случаях, когда есть подозрение на злокачественные узелки. Предоперационный тест FNAC помогает определить цитологический тип рака до операции и определить правильный план хирургического вмешательства. Важно отметить, что тест FNAC не может дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярно-клеточной аденомы щитовидной железы.
V. Лечение
1. Лечение злокачественных узлов щитовидной железы:
Большинство злокачественных узлов щитовидной железы требуют хирургического вмешательства. Недифференцированная карцинома щитовидной железы является высокозлокачественной и имеет отдаленные метастазы на момент постановки диагноза, поэтому одной операцией трудно достичь цели лечения, поэтому необходимо использовать комплексное лечение. Лимфома щитовидной железы чувствительна к химиотерапии и радиотерапии, поэтому после установления диагноза следует применить химиотерапию или радиотерапию.
2. Лечение доброкачественных узелков:
Большинство пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы не требуют лечения и должны наблюдаться каждые 6-12 месяцев. При необходимости может быть показано УЗИ щитовидной железы и повторная ФНКЦ щитовидной железы. Небольшое количество пациентов нуждается в лечении.