Узлы щитовидной железы встречаются очень часто, и распространенность узлов щитовидной железы в нашей популяции составляет от 10,2 до 18,6%. Распространенность заболевания ниже у мужчин, чем у женщин. Распространенность заболевания значительно увеличивается с возрастом, при этом наибольшая распространенность узлов щитовидной железы наблюдается в возрастной группе старше 60 лет. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а злокачественные узлы составляют лишь 5-10 % узлов щитовидной железы.
1. история и признаки
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов, и их часто обнаруживают при физическом осмотре или самоощупывании, а также при визуализации. Подробный анамнез и тщательное физикальное обследование могут помочь в диагностике узлов щитовидной железы. При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст, пол и историю облучения головы и шеи пациента. Следует задать подробные вопросы об изменениях в узлах щитовидной железы и темпах их роста, о болях в шее, охриплости, одышке, сердцебиении, повышенной потливости, треморе рук и апатии, отеках, а также о заболеваниях щитовидной железы и их семейном анамнезе. При физикальном обследовании основное внимание следует уделить количеству, размеру, текстуре, подвижности узелков, наличию давящей боли и наличию увеличенных лимфатических узлов на шее.
Ключом к диагностике и лечению узлов щитовидной железы является дифференциация между доброкачественными и злокачественными образованиями. Клинические доказательства того, что узелок щитовидной железы может быть злокачественным, следующие: (1) история облучения головы и шеи в детстве или подростковом возрасте; (2) семейная история медуллярного рака щитовидной железы или множественных эндокринных новообразований 2 типа; (3) возраст менее 20 лет или более 70 лет; (4) мужчина; (5) увеличение узла; (6) недавнее изменение голоса, нарушение глотания или дыхания; (7) твердый, неправильной формы, малоподвижный узелок; (8) с шеи (8) с увеличенными лимфатическими узлами на шее.
Следующие четыре состояния имеют одинаковую вероятность злокачественных узлов щитовидной железы: изолированные узлы щитовидной железы, многоузловой зоб, клинически пальпируемые узлы и случайные узлы щитовидной железы (т.е. случайные опухоли). Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что небольшие узлы щитовидной железы столь же инвазивны, как и крупные, и могут инвазировать оболочку щитовидной железы и окружающие лимфатические узлы, поэтому не считается, что размер узла является показателем инвазивности.
2. серологические исследования
(1) Анализы функции щитовидной железы: у большинства пациентов с узлами щитовидной железы уровни тиреотропного гормона и тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови находятся в пределах нормы, хотя лишь у очень небольшого числа пациентов со злокачественной опухолью щитовидной железы имеются отклонения в функции щитовидной железы, но у всех пациентов с определенными узлами щитовидной железы должны быть измерены уровни TSH и тиреотропного гормона в сыворотке крови.
(2) Измерение уровня тиреоглобулина (ТГ): повышенный уровень ТГ наблюдается при всех причинах узлов щитовидной железы. У пациентов с доброкачественным узловым зобом сывороточный ТГ нормальный или повышенный; после лечения Т4 узлы уменьшаются, а сывороточный ТГ снижается. У пациентов с многоузловым зобом уровень ТГ в сыворотке крови нормальный или повышенный. ТГ увеличивается с увеличением размера узлов и снижается при добавлении йода. Нет существенной разницы между уровнем ТГ у пациентов с раком щитовидной железы и другими заболеваниями. Анализ ТГ не имеет существенного значения для диагностики рака щитовидной железы, но, наблюдая за динамическими изменениями ТГ, он полезен для раннего выявления послеоперационных остаточных явлений, рецидивов и метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы и удалением 131I измерение уровня ТГ является высокоспецифичным и чувствительным.
(3) Тесты на аутоантитела щитовидной железы: положительные тиреоидстимулирующие антитела (ТСАБ) предполагают болезнь Грейвса; положительные антитела к транспортерам йода не подтверждают диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы; другие антитела, такие как антитела к тиреоглобулину (ТГАБ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПОАБ), не имеют особого клинического значения в определении доброкачественной или злокачественной опухоли, но полезны для диагностики тиреоидита Хашимото, особенно у пациентов с повышенным уровнем ТТГ в сыворотке крови.
(4) Измерение уровня кальцитонина: у пациентов с узлами щитовидной железы значительно повышен уровень кальцитонина в сыворотке крови, что может помочь в ранней диагностике медуллярного рака щитовидной железы. Уровень кальцитонина в сыворотке положительно коррелирует с размером опухоли. У пациентов с семейным анамнезом медуллярной карциномы щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять в базальном или стимулированном состоянии. Однако современные исследования не рекомендуют использовать этот тест в качестве рутинного для пациентов с узлами щитовидной железы.
3. тесты визуализации
(1) УЗИ щитовидной железы: УЗИ является одним из методов визуализации выбора при исследовании узловых образований щитовидной железы. Двухмерное и цветное допплеровское УЗИ имеет клиническое значение для диагностики и дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Всем пациентам с подозрением на наличие узла в щитовидной железе необходимо провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяет определить характер узла, дифференцировать кистозные и солидные поражения и, при необходимости, провести тонкоигольную аспирацию и цитологию (FNAC) щитовидной железы под контролем УЗИ. В отчете должны быть указаны расположение, форма, размер, количество узлов, состояние краев узлов, внутренняя структура, эхогенность, кровоток и шейные лимфатические узлы. Если ультразвуковое исследование не позволяет поставить диагноз доброкачественного или злокачественного узла щитовидной железы, сонографист должен непосредственно пальпировать узел, отмечая границы узла, подвижность, текстуру и наличие увеличенных лимфатических узлов вокруг узла и в шее. Клиническое обследование очень помогает в правильной диагностике поражений щитовидной железы с помощью УЗИ. Случаи, когда по сонограмме трудно поставить диагноз доброкачественного или злокачественного заболевания, следует сочетать с клиническим обследованием.
УЗИ щитовидной железы высокой четкости в настоящее время является наиболее чувствительным методом оценки узлов щитовидной железы. Особенности результатов УЗИ щитовидной железы высокого разрешения, позволяющие предположить наличие злокачественных узлов, включают: (1) микрокальцификаты; (2) неровности краев узла; и (3) нарушения кровотока внутри узла. Все три метода имеют высокую специфичность (более 80%) для выявления злокачественных узлов, но низкую чувствительность — от 29% до 77,5%. Поэтому одного признака недостаточно для диагностики злокачественных образований. Однако при одновременном наличии двух или более признаков или при сочетании гипоэхогенного узелка с одним из этих признаков чувствительность диагностики злокачественных образований повышается до 87%-93%. Злокачественность узла не зависит от его размера, от того, является ли он одиночным или множественным, а также от того, сочетается ли он с кистозным поражением.
Использование ультразвуковой эластографии (УЭ) в режиме реального времени, нового метода визуализации механических характеристик ткани, является важным дополнением к обычному ультразвуковому исследованию, поскольку оно основано на разнице между жесткостью поражения и ткани, а также на упругих свойствах самого поражения. Совокупная чувствительность обычного ультразвука и эластографии в диагностике злокачественных узлов щитовидной железы составляет 73,33%, специфичность — 88,37%, а точность — 89,66%.
Использование ультразвука помогло улучшить обнаружение опухолей. Эта методика предполагает введение контрастного вещества через периферическую вену, в результате чего большое количество микропузырьков контрастного вещества взвешивается в крови, увеличивая разницу акустического импеданса между кровью и газом, тем самым усиливая обратное рассеяние микропузырьков, что приводит к усилению эхо-сигнала в месте исследования и улучшению соотношения сигнал/шум эхо-сигнала. Контрастное вещество может визуализировать паренхимальные органы, такие как щитовидная железа и печень, что, в свою очередь, позволяет наблюдать состояние перфузии тканевой крови и усилить отображение микрососудов опухоли. Zhao Ying et al.[18] обнаружили, что картина контрастного усиления злокачественных узлов щитовидной железы была в основном диффузным общим усилением, в то время как доброкачественные узлы были в основном периферическими до внутреннего усиления, и преимущественно периферическим окружным усилением с незначительным или всегда отсутствующим внутренним усилением.
(2) КТ и МРТ щитовидной железы: КТ и МРТ ценны тем, что помогают обнаружить узлы и понять их размер, количество, расположение и увеличение лимфатических узлов, но они не могут определить природу узла и не используются в клинической практике. КТ и МРТ щитовидной железы используются в основном при ретростернальных узлах щитовидной железы и позволяют оценить компрессию трахеи.
(3) ПЭТ может различать доброкачественные и злокачественные узлы, но это дорогостоящий метод, он недоступен в общих отделениях и не заменяет биопсию, поэтому не рекомендуется.
4. цитологическое исследование
Тонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия (FNAC) щитовидной железы является наиболее надежным и ценным диагностическим методом, позволяющим отличить доброкачественные узлы от злокачественных. В литературе сообщается, что его чувствительность составляет 83%, специфичность — 92%, а точность — 94%. Результаты FNAC: (1) доброкачественные поражения; (2) злокачественные поражения; (3) функциональные поражения; и (4) недиагностические. Предоперационный тест FNAC помогает предоперационно определить цитологический тип рака и определить правильный план хирургического вмешательства. FNAC может использоваться для выявления папиллярного рака щитовидной железы, медуллярного рака щитовидной железы, недифференцированной карциномы, тиреоидита Хашимото, подострого тиреоидита, септического тиреоидита, кистозных поражений щитовидной железы, паратиреоидных кист и т.д. кисты паращитовидной железы и т.д. Важно отметить, что тест FNAC не может дифференцировать фолликулярную карциному и фолликулярно-клеточную аденому щитовидной железы.
ФНАК может быть неудачным из-за невозможности получить удовлетворительный образец. Причины неудачи могут включать некомпетентную технику, низкое или совершенно незаметное количество клеток в образце, неопытных или недостаточно квалифицированных патологоанатомов, образцы разбавленной или кистозной жидкости и т.д. Предоперационное обучение может эффективно снизить напряжение и тревогу пациентов и облегчить их боль, тем самым повышая эффективность пункции, сокращая время пункции и уменьшая количество неудач при пункции.
В последние годы, с развитием ультразвуковой ФНАК, точность ФНАК значительно повысилась. В настоящее время большинство авторитетных руководств содержат четкие требования и показания для проведения ФНАК с ультразвуковым наведением, а именно следующие семь состояний, при которых возможно ультразвуковое наведение: (1) узлы >1 см, которые невозможно пальпировать; (2) узлы <1,5 см, которые можно пальпировать; (3) глубокие узлы щитовидной железы; (4) узлы, прилегающие к кровеносным сосудам; (5) кистозные или смешанные узлы; (6) обычная ФНАК, которая не может диагностировать (6) узлы, которые не могут быть диагностированы при обычном ФНАК; (7) сосуществующие труднодоступные лимфатические узлы. 5. ядерное сканирование щитовидной железы Нуклидное сканирование щитовидной железы обычно проводится с использованием визуализации I123 и I131. Он характеризуется возможностью оценить функцию узла. Узелки классифицируются как "горячие узелки", "теплые узелки" и "холодные узелки" в соответствии с их способностью поглощать радионуклиды. "Горячие узелки" составляют 10% узелков, а "холодные узелки" - 80% узелков. Почти все "горячие узелки" являются доброкачественными образованиями, а злокачественные поражения встречаются очень редко. Частота злокачественных образований в "холодных узелках" составляет 5-8%. Поэтому, если ядра щитовидной железы представляют собой "горячие узлы", они почти всегда являются доброкачественными, и тем, у кого снижен TSH и подтверждены высокофункциональные узлы при ядерном исследовании, не требуется проведение FNAC-теста. Холодный узел" не очень помогает определить, является ли узел щитовидной железы доброкачественным или злокачественным. Ядерное сканирование щитовидной железы показано пациентам с узлами щитовидной железы в сочетании с гипертиреозом и субклиническим гипертиреозом. Щитовидная железа 99TcmO-4/99Tcm меченый метоксиизобутилизоцианид (99TcmO-4/99Tcm Комбинированная визуализация 2MIBI) улучшила подтверждение злокачественных узлов щитовидной железы, с положительным прогностическим значением 47,5%, но хорошим отрицательным прогностическим значением (96,9%), т.е. при отрицательном результате сканирования вероятность злокачественной опухоли минимальна. 6. генетическое тестирование и опухолевые маркеры В последние годы выявление и определение специфических опухолевых маркеров для различения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы и оценки прогноза является популярным направлением исследований. Применение молекулярной биологии позволяет обнаружить мутации в гене BRAF в пунктированных клетках, и если мутации обнаружены, можно определить папиллярную аденокарциному. Сообщается, что в 10-16% случаев, когда обычная цитология не дает результатов, применение генетического тестирования может привести к правильному диагнозу Генетический скрининг RET также важен в семьях с медуллярным раком щитовидной железы или у ближайших родственников MEN2A и 2B с эндокринным синдромом, для раннего выявления микроскопической медуллярной карциномы или как основа для профилактической тиреоидэктомии у членов семьи. Общими маркерами опухолей являются матриксные металлопротеиназы (ММП), система моноклональных антител против антигена лейкоцитов человека (CD), человеческий Tg, эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF) и галектин-3. Однако идеальных опухолевых маркеров, позволяющих определить природу узлов щитовидной железы, пока не выявлено.