В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как доброкачественное заболевание пищевода привлекает все большее внимание врачей и пациентов. Исследования типичных внутрипищеводных симптомов и традиционных методов лечения уже достаточно развиты, а в центре внимания исследователей находятся в основном нетипичные внепищеводные симптомы и применение новых стратегий лечения. В апреле 2006 г. академик Ван Чжунхао призвал медицинское сообщество вновь обратиться к ГЭРБ, и большое число пациентов, особенно с респираторными симптомами, такими как астма и кашель, были эффективно вылечены. Микрорадиочастотная терапия нижнего отдела пищевода Stretta также была применена в сообществе ГЭРБ как быстрый, безболезненный и эффективный метод лечения. По мере увеличения числа пролеченных пациентов и углубленного наблюдения за ними мы заметили, что основным механизмом возникновения и прогрессирования симптомов у некоторых из них может быть дисфункция блуждающего нерва, которую мы условно считаем синдромом дисфункции блуждающего нерва (СДБН), отличающимся по патогенезу от принятой в медицине концепции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). С точки зрения патогенеза этот синдром принципиально отличается от различных симптомов в пищеварительном тракте и вне пищеварительного тракта, вызываемых ГЭРБ, как это принято считать в современной медицине. Анатомическая основа Десятая пара черепно-мозговых нервов, блуждающие нервы, являются смешанными нервами, имеющими самый длинный ход и самое широкое распространение по всему организму, и содержат четыре типа волокнистых компонентов: парасимпатические волокна, общие висцеральные сенсорные волокна, общие соматосенсорные волокна и специальные висцеральные моторные волокна. Блуждающий нерв отдает множество ветвей в черепе, груди и брюшной полости, среди которых наиболее важными являются: 1. верхний гортанный нерв, наружная ветвь которого иннервирует крикотиреоидные мышцы. Внутренние ветви иннервируют слизистую оболочку гортани над гортанной щелью, а также надгортанник, корень языка и т.д. Шейно-сердечная ветвь имеет две ветви — верхнюю и нижнюю, которые вместе с симпатическими нервами спускаются в грудную полость и образуют сердечное сплетение. 3. Возвратный гортанный нерв (ВГН) иннервирует двигательными волокнами все мышцы гортани, кроме крикоаритмоидной мышцы, а сенсорными волокнами — слизистую оболочку гортани под гортанной щелью. Возвратный гортанный нерв на своем пути отдает сердечную, бронхиальную и пищеводную ветви, участвующие в сердечном, легочном и пищеводном сплетениях соответственно.4 Бронхиальная и пищеводная ветви, помимо иннервации гладких мышц и желез, проводят чувствительные волокна в органы и плевру.5 Передняя желудочная ветвь и печеночная ветвь, берущие начало от переднего блуждающего ствола вблизи кардии, располагаются вблизи поджелудочного бугра. Передняя желудочная ветвь идет по кривизне желудка вправо и отдает 4-6 мелких ветвей, которые распределяются по передней стенке желудка, а ее конечная ветвь распределяется по передней стенке пилоруса в виде ветви «воронья лапа». Печеночная ветвь имеет от одной до трех ветвей, которые участвуют в печеночном сплетении и следуют за ветвями печеночной внутренней артерии, распределяясь в печени, желчном пузыре и т.д. Постгастральная ветвь берет начало от заднего блуждающего ствола вблизи кардии, проходит по глубокой части антрума желудка и по пути отдает ветви к задней стенке желудка. Терминальная ветвь, как и передняя желудочная ветвь, разветвляется в виде «вороньей лапы» и распределяется в пилорическом синусе и задней стенке пилорического канала. 7. Брюшная ветвь, отходящая от заднего блуждающего ствола, направляется вправо и образует брюшное сплетение с симпатическими нервами, сопровождает брюшной ствол, верхнюю брыжеечную артерию, почечную артерию и др. Она распределяется в большинстве органов брюшной полости, таких как желчный пузырь, селезенка, тонкая кишка, толстая кишка, поперечная кишка, печень, поджелудочная железа, почка. 8. Большинство органов брюшной полости. Во-вторых, характеристика симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Все пищеварительные и внепищеварительные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, от шума в ушах и слюнотечения до паники и одышки, от рефлюкса желудочной кислоты при ГЭРБ с повреждением слизистой оболочки пищевода до рефлюкса желчи при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода при НЭРБ, от раздражительности и плача маленьких детей до тревоги и депрессии взрослых, связаны с эффекторными органами ветвей блуждающего нерва (гортань, надгортанник, наружный слуховой проход, сердце, легкие, пищевод, желудок, желчный пузырь и т.д.). Является ли ГЭРБ причиной таких симптомов, как шум в ушах, чихание, насморк, храп, охриплость и хрипы, или же все симптомы, включая ГЭРБ, являются результатом дисфункции или дисрегуляции вагального аппарата? Более того, эпидемиологические исследования показали, что хотя ГЭРБ является важным фактором возникновения внежелудочных симптомов, пока нет достаточных оснований полагать, что кислотный рефлюкс возникает раньше различных сопутствующих симптомов [1]. III.ВЫВОДЫ ИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ Вывод 1: Почему ГЭРБ трудно поддается лечению? Несмотря на то что ГЭРБ является доброкачественным заболеванием, она представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание. Наши долгосрочные наблюдения показали, что, особенно у пациентов с проблемами дыхательных путей, хотя симптомы кислотного рефлюкса, такие как кислотный рефлюкс и изжога, улучшаются или даже исчезают после приема пероральных кислотоподавляющих препаратов или даже фундопликации желудка, симптомы со стороны дыхательных путей не улучшаются значительно или не улучшаются в долгосрочной перспективе. Наличие аллергической астмы и первичной астмы у этой группы пациентов было исключено, а применение спазмолитических и астмолитических препаратов оказалось неэффективным, и большинству из них потребовалось применение гормональных препаратов или ожидание самостоятельного исчезновения симптомов. Наше объяснение заключается в том, что, хотя кислотоподавляющие препараты и фундопликация уменьшают воздействие кислоты на нижний отдел пищевода, вагальная дисфункция сохраняется или возникает периодически, что приводит к патологическим изменениям в эффекторных органах «чувствительных ветвей» блуждающего нерва. Инсайт 2: Почему симптомы кислотного рефлюкса и хрипов слабо выражены днем, но ярко выражены ночью? У многих пациентов с респираторными симптомами хрипы в описании симптомов, в частности ночных приступов астмы, имеют две особенности, первая — это временная закономерность, в основном ранним утром между точками. Вторая — это тяжесть симптомов, с возможностью угрозы жизни и даже случаев экстренной трахеотомии после ларингоспазма и обморока. Наше объяснение таково: ведь вегетативные нервы в процессе регуляции деятельности организма приспособлены к биологическому ритмическому циклу организма, и именно парасимпатические и симпатические нервы работают совместно. Блуждающий нерв, как основной парасимпатический нерв, дисфункционирует ночью, когда организм находится в состоянии покоя, и теряет нормальную регуляцию тонуса органов-мишеней, либо его антагонист симпатическая нервная система не успевает своевременно сыграть антагонистическую роль, что приводит к патологическим изменениям в эффекторных органах «чувствительных ветвей». Опрос 3: Почему существуют НЭРБ и некислотная ГЭРБ? Под НЭРБ понимается неэрозивный рефлюксный пищевод (НЭРП), который в настоящее время рассматривается как разновидность ГЭРБ, при которой наблюдаются изжога, кислотный рефлюкс и боль в груди вследствие рефлюкса желчи в желудок, без нарушения целостности слизистой оболочки пищевода [2]. У пациентов с типичными симптомами НЭРБ около 20% при 24-часовом мониторировании РН пищевода не предполагали патологического кислотного рефлюкса, но имели положительный индекс симптомов [3]. Под некислотной ГЭРБ понимается рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, который приводит лишь к незначительным изменениям рН пищевода или наличию рефлюкса желчи. В литературе [4] сообщается, что патофизиологические механизмы некислой ГЭРБ и кислой ГЭРБ не имеют существенных различий, и что они отличаются в основном наличием преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ППНПС), а не только характером рефлюксируемого материала. В этой литературе особо отмечается, что некислый рефлюкс также может вызывать как внутри-, так и внепищеводные симптомы, и хотя механизм этого неизвестен, связь между некислым рефлюксом, восприятием симптомов и рН на сегодняшний день известна [5]. Если объяснить проблему с помощью монизма, то она станет очень простой, поскольку и нижний пищеводный сфинктер, и желудок, и двенадцатиперстная кишка, и желчный пузырь являются эффекторными органами-мишенями блуждающего нерва, а нарушение регуляции блуждающего нерва делает возможным патологическое изменение каждого эффекторного органа-мишени (усиление функции пищеварения?). . Вдохновение 4: Почему высока частота ГЭРБ у педиатрических пациентов? Исследования показали, что хронические заболевания фаринготрахеи ассоциируются с патологической ГЭРБ не менее чем у 59% педиатрических пациентов [1,6]. Наряду с курением, употреблением алкоголя, перееданием, приемом лекарственных препаратов, инфекцией H. pylori и дисфорией, вызванной ночным отдыхом, мы считаем, что наиболее правдоподобное объяснение связано с несовершенством развития нервной системы организма в младенческом и детском возрасте, что приводит к возникновению патологического рефлюкса. Клинические данные Чжоу XX, женщина, поступила в больницу с рефлюксом в течение 45 лет, стеснением и болью в груди в течение 35 лет, периодическим стеснением в глотке в течение 8 лет. Кроме того, у этой пациентки отмечались выраженная аритмия и желудочковая тахикардия. По современным представлениям, это типичный случай ГЭРБ с внепищеводными симптомами. После диагностики ГЭРБ пациентке была проведена микрорадиочастотная терапия на нижнюю часть пищевода, после чего явления регургитации, стеснения в груди и глотке значительно уменьшились, а аритмия и желудочковая тахикардия также значительно улучшились. Хорошо известно, что автоматическая регуляция сердечного вегетативного нерва в нормальных условиях уравновешивается совместным взаимодействием симпатических и вагальных нервов, и при нарушении этого равновесия под влиянием внешних факторов в сердце возникают различные аритмии. Для данного пациента мы объясняем это тем, что радиочастотная тепловая энергия, воздействующая на нижнюю часть пищевода, стимулировала пищеводную ветвь блуждающего нерва, которая рефлекторно регулировала кардиальную ветвь блуждающего нерва и верхний гортанный нерв, иннервирующий сердце, в результате чего регуляция сердца и мышц гортани, изначально находившихся «вне равновесия», была приведена в равновесие. Пациент Чжан XX, мужчина, поступил в больницу в течение 4 лет с периодическими приступами стридора. После подробного расспроса об истории болезни пациент пожаловался на периодический кислотный рефлюкс и изжогу, часто страдал от плохого аппетита. Пациенту проводилось лечение микрорадиочастотами на нижнюю часть пищевода и длительный прием спазмолитических, противоастматических и кислотоподавляющих препаратов, однако явления рецидивирующего хрипа сохранялись. Мы одновременно проводили 24-часовое мониторирование РН пищевода и амбулаторную электрокардиографию, чтобы по вариабельности сердечного ритма (ВСР) понять, как функционирует вегетативная нервная система пациента. Результаты показали, что вагальный и симпатический тонус у пациента были значительно повышены, и, что более важно, мы обнаружили, что замедление частоты сердечных сокращений происходило параллельно с развитием кислотного рефлюкса, что определялось по данным 24-часовой РН пищевода и электрокардиографического контроля вариабельности. Этот феномен, по-видимому, в большей степени свидетельствует о том, что все инициирующие факторы исходят из блуждающего нерва. Действие симпатических и парасимпатических нервов на один и тот же орган является как антагонистическим, так и единым. В норме, когда организм находится в состоянии покоя или сна, активность парасимпатических нервов повышается, а симпатических — тормозится, что приводит к замедлению сердцебиения, падению артериального давления, бронхоконстрикции (астме?), уменьшению зрачков, снижению активности пищеварения, уменьшению количества зрачков. , сужение зрачков, усиление пищеварительной активности (кислотный рефлюкс, рефлюкс пищи, рефлюкс желчи?) и другие явления. Либо повышение парасимпатической активности, либо снижение симпатической активности нарушает этот баланс, и тогда возникают патологические изменения. В предыдущих исследованиях также сообщалось о вегетативных влияниях на ГЭРБ, таких как: висцеральная гиперчувствительность, энтеральная нервная система, вагально-вагальные рефлексы, ось «мозг-кишечник» и т.д. [7]. Однако все они были обойдены вниманием как часть нервной системы, рассматриваемая в патогенезе в последнюю очередь. Что касается диагностики и лечения таких пациентов, то ВСР представляет собой новый инструмент неинвазивной оценки вегетативной активности и является широко используемым количественным показателем для независимой оценки вегетативной активности. За исключением первичной астмы, язвенной болезни желудка, эзофагита и аллергической астмы, при одновременном мониторировании 24-часового рН пищевода и амбулаторной электрокардиографии оценка ВСР позволяет выявить вегетативную дисфункцию, что в сравнении с рН пищевода может помочь в диагностике синдрома вагальной дисфункции (СВД). Симпатическая и парасимпатическая активность регулируется в высших центрах головного мозга, в частности в лимбической доле и гипоталамусе. В литературе описаны следующие методы лечения вагусной патологии: пероральные антихолинергические препараты, поверхностная физиотерапевтическая стимуляция, стимуляция блуждающего нерва или имплантируемые генераторы стимуляции блуждающего нерва. Однако их результаты ограничены и связаны с побочными эффектами: охриплость у 37%, боль в горле у 11%, кашель у 7%, одышка у 6%, сенсорные нарушения у 6% и мышечная боль у 6%. Совсем недавно было высказано предположение, что кроме симпатических и парасимпатических нервов существует еще и вегетативная нервная система — социальная нервная система, характерная только для млекопитающих [8]. Таким образом, причина повторяющихся приступов у некоторых пациентов с ГЭРБ может быть связана с дисфункцией блуждающего нерва, однако в настоящее время не существует эффективных средств, регулирующих работу блуждающего нерва, и, возможно, основное лечение придется вернуть на уровень собственной регуляции организма.