С быстрым развитием транспортной индустрии частота травматических повреждений спинного мозга (ТПС) растет с каждым годом. Заболеваемость ТПС в США составляет 28-55 на миллион человек, примерно 10 000 новых случаев в год, причем заболеваемость наиболее высока у молодых пациентов [1, 2, 3, 4], а прогноз для неврологической функции после острой ТПС остается плохим. По статистике США, в 1995 году на лечение ИБС по всей стране было потрачено 7,7 млрд. долларов США [1, 2], и хотя точных статистических данных по этому вопросу в Китае нет, реальная ситуация может превышать американскую по пропорциям населения. Острая ИБС ложится тяжелым финансовым и психологическим бременем на общество, семьи и отдельных людей, поэтому общество в целом отчаянно нуждается в полном излечении ИБС. Многочисленные исследования показали, что ИБС можно разделить на первичные и вторичные повреждения в зависимости от развития патологии [1, 2, 5, 6]. Исследования показали, что профилактика и обратное развитие вторичной ИБС важны для максимального увеличения остаточной функции спинного мозга и содействия структурной и функциональной реконструкции поврежденного спинного мозга, и в настоящее время это один из основных методов лечения ИБС [1, 2, 5]. В настоящее время не существует специфических препаратов, эффективных для предотвращения и обратного развития вторичной СКИ и способствующих неврологическому восстановлению; поэтому в Северной Америке для клинического лечения острой СКИ широко используется хирургическое вмешательство. Однако из-за отсутствия хорошо спланированных и тщательно проведенных рандомизированных контролируемых клинических исследований до сих пор существует множество разногласий относительно определения временного окна для хирургического лечения, выбора хирургической процедуры и эффективности хирургического вмешательства для продвижения неврологического восстановления [1, 2, 5, 7, 8, 9]. В данной статье мы рассматриваем ход исследований, посвященных влиянию сроков хирургического вмешательства на прогноз острой травмы спинного мозга. Хэ Юнсян, отделение хирургии позвоночника, Народная больница автономного района Внутренняя Монголия
1 Влияние выбора времени проведения хирургического вмешательства на прогноз острой травмы спинного мозга у животных
Исследования показали, что реагирующий на время отек после SCI является вазогенным отеком, вызванным потерей целостности эндотелиальных клеток и повышенной проницаемостью сосудов в результате травмы, и что интрамедуллярный отек распространяется на соседние сегменты повреждения и сопровождается повышенным интрамедуллярным давлением, поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга относительно неподвижна и нелегко расширяется. Через 24-48 часов после тяжелой ИЦН наблюдается некроз в месте повреждения, особенно выраженное кровоизлияние в центральной области серого вещества спинного мозга. Через несколько дней в геморрагической зоне образуется полость, а в цефалокаудальных 2 см спинного мозга в центре повреждения наблюдается диффузный некроз, обычно с более четкими некротическими границами. Эта постепенная эволюция образования полостей и некрозов в области травмы и в непосредственной близости от нее часто сопровождается характерными патологическими изменениями, такими как инфаркт, известный как посттравматический инфаркт [6]. Напротив, изменения кровотока в спинном мозге после инсульта являются важной причиной некроза спинного мозга и потери неврологических функций, а также вторичного повреждения спинного мозга [6]. Травма усугубляется электролитными нарушениями, посттравматической воспалительной реакцией и апоптозом на фоне ишемии спинного мозга. Dimar et al[10] в 1999 году представили убедительные экспериментальные доказательства того, что ранняя декомпрессия спинного мозга может эффективно облегчить и обратить вспять вторичное повреждение спинного мозга. Они воспроизвели крысиную модель ударной травмы грудного отдела спинного мозга, после чего эпидурально поместили компрессионное устройство, чтобы вызвать непрерывное сжатие грудного отдела спинного мозга, а затем провели декомпрессию через 0, 2, 6, 24 и 72 часа после травмы. Shields et al [11] воспроизвели умеренное повреждение спинного мозга на уровне Т10 у крыс и вызвали 38% и 43% спинальный стеноз, имитирующий клинический спинальный стеноз, вызванный смещением при переломе позвоночника. Результаты показали, что крысы, подвергшиеся ранней хирургической декомпрессии в течение 6 или 12 часов после травмы, лучше поддерживали вес, чем крысы, у которых декомпрессия была отложена до 24 часов после травмы. Чжан Цян и др.[12], китайский ученый, провели декомпрессионную операцию на крысах с 30% спинальным стенозом, вызванным устойчивой компрессией на уровне Т13, через 2 и 8 часов после травмы. Послеоперационная патоморфология показала, что ранняя хирургическая декомпрессия после травмы спинного мозга оказала защитное действие на аксоны спинного мозга травмированных крыс, уменьшив площадь повреждения спинного мозга и способствуя восстановлению функции задних конечностей.
2 Влияние сроков хирургического вмешательства на прогноз клинической острой травмы спинного мозга
Исходя из вышеприведенного анализа, большинство ученых считают, что прогноз неврологической функции после острой ИБС тесно связан с тремя факторами: 1) степенью мгновенной первичной травмы; 2) степенью сдавления спинного мозга вследствие смещения перелома позвонков или гематомы; и 3) продолжительностью сдавления спинного мозга [11]. С точки зрения современного клинического лечения, существует консенсус, что спинальные хирурги обычно используют интервенционные методы лечения декомпрессии поврежденного сегмента позвоночника, репозиции смещений переломов, стабилизации и слияния позвоночника для облегчения или освобождения от двух последних факторов, способствующих усугублению травмы спинного мозга [5]. Хотя экспериментальные исследования на животных показали, что ранняя декомпрессия спинного мозга в течение нескольких часов после повреждения спинного мозга обеспечивает максимальное облегчение и обратное развитие вторичного повреждения спинного мозга для оптимального неврологического восстановления, среди спинальных хирургов до сих пор ведутся значительные споры об оптимальных сроках проведения интервенционного хирургического лечения после SCI, сфокусированные на определении временного окна для раннего хирургического лечения и на том, увеличивает ли ранняя операция риск для пациентов с SCI. осложнения и приводят к ухудшению неврологической функции [1, 2, 5, 7, 8, 9]. Некоторые авторы утверждают, что хирургическое лечение в период от 24 часов до 14 дней после СКИ недостаточно для того, чтобы изменить или обратить вспять течение вторичной травмы спинного мозга, и что ранняя экстренная операция повышает риск хирургического вмешательства, так как СКИ часто связана с множественными повреждениями по всему телу [7, 13].Многоцентровое проспективное исследование Маршала [14] явно не поддерживает раннее интервенционное хирургическое лечение при острой СКИ: в этом В ходе исследования у четырех из 26 пациентов, которым была проведена операция в течение 5 дней после травмы, наблюдалось ухудшение неврологической функции, в то время как ни у одного из 44 пациентов, которым была проведена операция после 5 дней, ухудшение неврологической функции не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что раннее хирургическое вмешательство нецелесообразно, особенно у пациентов с шейным SCI. Однако у 10 из 149 пациентов, ожидавших операции или получивших хирургическое лечение, также наблюдалось ухудшение неврологической функции, и частота случаев была такой же, как у пациентов, получивших раннее хирургическое лечение. Так, Wang Yansong et al. проанализировали исследование Marshall без достаточных данных, чтобы показать связь между выбором сроков хирургического лечения и ухудшением неврологической функции [14]. Напротив, ухудшение неврологической функции, возникающее у консервативно пролеченных пациентов, скорее всего, связано с нестабильностью сегмента спинальной травмы и не имеет четкой связи с выбором времени операции [14].
С дальнейшим изучением механизмов вторичной СКИ исследователи предложили два «золотых окна» клинического лечения на основе общенационального протокола рандомизированного контролируемого клинического исследования острой травмы спинного мозга: ударная терапия высокой дозой метилпреднизолона, проведенная в течение 8 часов после острой СКИ, достигает определенной эффективности, а ударная терапия высокой дозой метилпреднизолона, проведенная в течение 3 часов после травмы, дает лучшие результаты [1, 16]. Эти исследования ясно показывают, что лечение острой ИБС должно быть направлено на механизм вторичного повреждения спинного мозга, а выбор временного окна для интервенционного лечения особенно важен в клиническом ведении острой ИБС. В клинической практике такие факторы, как неотложная помощь, реанимация, транспортировка, визуализация и предоперационная подготовка после травмы шейного отдела позвоночника приводят к невозможности проведения интервенционной линейной хирургии в течение 3-8 часов после острой травмы у большинства пациентов.Ng et al [15] в 1996-1997 годах в восьми центрах спинальной хирургии в Северной Америке в течение 8 часов после травмы провели лечение 26 пациентов с травматическим перекрытием позвоночного канала C3-T1 на 25% и более. Декомпрессия проводилась в течение 8 часов после травмы: 1) только тракция; 2) тракция плюс операция; и 3) только операция. Результаты показали, что менее 10% пациентов, соответствующих этим критериям, получили травму шейного отдела позвоночника в восьми вышеуказанных центрах хирургии позвоночника за тот же период, и только двум пациентам удалось провести хирургическую декомпрессию в течение 8 часов после травмы, в то время как семь пациентов перенесли хирургическую декомпрессию в течение 12 часов после травмы. Результаты этого проспективного нерандомизированного контролируемого исследования показали, что хирургическая декомпрессия в ранние сроки после травмы не увеличивает частоту осложнений, связанных с операцией. Авторы пришли к выводу, что задержка транспортировки и визуализации были основными причинами, по которым большинству пациентов не удалось провести хирургическую декомпрессию в течение 8 часов, и предложили изменить формулировку новых процедур, чтобы больше пациентов могли получить хирургическую декомпрессию в течение 8 часов после травмы. другое проспективное нерандомизированное контролируемое исследование, в котором изучались 49 пациентов с ИБС, подвергшихся хирургической декомпрессионной фиксации в течение 8 часов после травмы. Авторы обнаружили, что у пациентов, прооперированных в течение 8 часов после травмы, неврологические функции восстанавливаются не лучше, чем у тех, кто был прооперирован или не был прооперирован в течение 8-24 часов после травмы, и пришли к выводу, что прогноз для неврологических функций после ИБС в первую очередь связан со степенью первоначального повреждения спинного мозга. Однако авторы не уточнили количество пациентов, у которых хирургическая декомпрессия была завершена в течение 8 часов, и небольшое количество пациентов, включенных в хирургическую группу, могло быть важным фактором в определении исхода. В проспективном нерандомизированном контролируемом исследовании 91 пациента с травмой шейного отдела спинного мозга Papadopoulos [7] и др. обнаружили, что 34 пациента, которым была проведена экстренная хирургическая декомпрессия под контролем МРТ в течение 12,6 часов после травмы, получили травму шейного отдела. Пациенты имели удовлетворительное неврологическое восстановление без значительных экстренных хирургических осложнений. Авторы насчитали 39 удовлетворительных неврологических восстановлений у 66 пациентов, перенесших операцию в целом (включая некоторых с полным SCI), по сравнению с только 6 из 25 пациентов в нехирургической группе, но они не сравнивали разницу в неврологическом восстановлении между пациентами, перенесшими хирургическую декомпрессию в течение 12,6 часов после оказания неотложной помощи, и теми, кто перенес хирургическую декомпрессию позже, возможно, из-за небольшого количества пациентов в этой группе.
Чтобы установить возможность определения взаимосвязи между выбором времени хирургической декомпрессии после SCI и неврологическим восстановлением с помощью стандартного крупномасштабного рандомизированного контролируемого проспективного клинического исследования, Tator et al [18] провели ретроспективное клиническое исследование: ретроспективные клинические данные авторов поступили из 36 центров спинальной хирургии в Северной Америке, 585 пациентов соответствовали критериям включения в период с 1994 по 1995 год. представляли лишь 50% аналогичных пациентов, поступивших в эти центры за тот же период, причем остальные 50% не были включены в исследование из-за поздней госпитализации, возраста, открытых травм и отсутствия компрессии спинного мозга. Из этих пациентов 65% подверглись хирургической декомпрессии: 23,5% — в течение 24 часов после травмы, 15,8% — через 25-48 часов после травмы, 19% — через 48-96 часов после травмы и 41,7% — через 5 дней. Авторы пришли к выводу, что нет четких доказательств того, что описанное выше хирургическое лечение способствует восстановлению неврологических функций, и существуют значительные споры о том, уменьшает ли ранняя операция продолжительность пребывания в больнице, такие осложнения, как пневмония и тромбоз глубоких вен. Хотя хирургическая декомпрессия чаще используется врачами Северной Америки для лечения острых повреждений спинного мозга, среди клинических лечебных центров нет единого мнения о выборе точки проведения интервенционного хирургического лечения после травмы. Исходя из статистики, согласно которой лишь очень небольшое количество пациентов получает хирургическое лечение в течение 24 часов, авторы пришли к выводу, что если для определения оптимального временного промежутка для лечения после травмы необходимы крупные рандомизированные контролируемые проспективные клинические исследования, то для того, чтобы большее количество пациентов доставлялось в больницу для лечения в кратчайшие сроки после травмы, необходимо более широкое обучение населения навыкам оказания первой помощи в полевых условиях и специальная подготовка врачей отделений скорой помощи. Основываясь на этих результатах, Rosa et al[19] далее определили операцию декомпрессии спинного мозга в течение 24 часов после травмы как группу раннего хирургического лечения, а операцию после 24 часов — как группу позднего хирургического лечения. Авторы провели ретроспективный обзор литературы по клиническим исследованиям, опубликованной в 1996-2000 годах, и проанализировали клинические данные 1687 пациентов, которые прошли раннюю хирургическую декомпрессию, позднюю хирургическую декомпрессию и нехирургическое лечение соответственно, показав, что ранняя интервенционная хирургическая декомпрессия, репозиция и стабилизация позвоночника в течение 24 часов после острой травмы, по крайней мере, с точки зрения безопасности, соответствует отсроченной операции после 24 часов после травмы, но что те, кому была проведена хирургическая декомпрессия и стабилизация позвоночника в течение 24 часов после травмы, были более безопасны, чем те, кому была проведена хирургическая декомпрессия. Пациенты, которым была проведена срочная операция в течение 24 часов, имели более высокий уровень неврологического восстановления. Однако, по результатам анализа однородности, авторы пришли к выводу, что только у пациентов с неполным ИБС, перенесших раннюю хирургическую декомпрессию, клинические исходы были лучше (89,7%). Признавая, что ранняя хирургическая декомпрессия при острой травме спинного мозга является практическим вариантом лечения, авторы обнаружили на примере клинических случаев, что существует множество различных переменных, влияющих на конечный результат неврологического восстановления, и поэтому проспективное, рандомизированное контролируемое клиническое исследование является лучшим способом определить момент времени для проведения интервенционной хирургической декомпрессии как можно раньше. Например, в исследовании Tuil et al [20] большая доля пациентов с шейным SCI класса А по классификации ASIA с сопутствующей гипотонией и брадикардией получили хирургическую декомпрессию в среднем через 80,9 часов после травмы, по сравнению с 58 часами для пациентов с тем же уровнем травмы без сопутствующей гипотонии и брадикардии. Все эти переменные являются факторами, которые влияют на определение времени до операции и снова могут повлиять на прогноз неврологической функции.
По этим причинам большинство клинических исследователей ограничивают раннюю хирургическую декомпрессию 72 часами после травмы, а позднюю — более 72 часами после травмы, в зависимости от клинической ситуации. mirza et al [21] ретроспективно сообщили, что 15 из 30 пациентов с шейным SCI подверглись хирургической декомпрессии в течение 3 дней после травмы, а остальные 15 — после 3 дней. Авторы отметили, что раннее хирургическое лечение в течение 3 дней способствовало восстановлению неврологических функций, не увеличивало частоту осложнений и сокращало продолжительность пребывания в стационаре. В отличие от этого, Sapkas et al [22] ретроспективно проанализировали данные группы из 31 пациента, которым была проведена хирургическая декомпрессия и фиксация в течение 72 часов после травмы, и 36 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение после 72 часов после травмы, и пришли к выводу, что нет разницы в общем неврологическом прогнозе между ранним и поздним хирургическим лечением. Только у пациентов с первоначальным неполным повреждением шейного отдела спинного мозга был потенциал для послеоперационного неврологического восстановления, и раннее хирургическое вмешательство может быть более полезным для пациентов с неполным повреждением спинного мозга. Кроме того, раннее хирургическое вмешательство при шейном SCI было безопасным и не показало послеоперационного ухудшения неврологической функции. Авторы признают, что определение 72 часов после травмы как раннего срока, возможно, на самом деле не является оптимальным сроком для раннего интервенционного хирургического лечения и что необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Данные показывают, что клиническое исследование Vaccaro et al [13] о прогностическом влиянии ранней или поздней хирургической декомпрессии на неврологическую функцию в группе пациентов с шейным SCI является единственным доступным проспективным рандомизированным контролируемым исследованием. Авторы провели лечение 34 пациентов с ранней хирургической декомпрессией в течение 72 часов после травмы и 38 пациентов с операцией через 5 дней после травмы. Результаты их клинических данных не показали разницы в неврологическом восстановлении или длительности пребывания в больнице между группами раннего и позднего хирургического лечения. Однако стоит отметить, что в этой группе 20 пациентов были потеряны для последующего наблюдения, поэтому необходимы дальнейшие клинические исследования. Многие отечественные ученые [14,23,24] также провели ряд полезных исследований по изучению взаимосвязи между сроками хирургических вмешательств и неврологическим прогнозом после острой травмы шейного отдела спинного мозга, и общепризнано, что хирургические вмешательства при острой шейной травме должны быть выполнены как можно раньше в течение 3 дней после травмы в надежде на лучшее неврологическое восстановление.
Duh et al [25] изучили неврологическое восстановление пациентов с ранним (в течение 25 часов) и поздним (более 200 часов) хирургическим вмешательством и консервативным лечением после ТПП путем post-hoc анализа клинических данных Второго национального исследования лечения ТПП и пришли к выводу, что как раннее, так и позднее хирургическое вмешательство способствовало неврологическому восстановлению, без существенной разницы между ними. Существенной разницы между ними не было. Анализ авторов предполагает, что хирургическое окно в 25 часов и более 200 часов после травмы позволило избежать посттравматического периода отека спинного мозга и, следовательно, ухудшения неврологической функции, которое могло бы произойти в результате операции. Стоит отметить, что данное клиническое исследование было рандомизированным, двойным слепым контролируемым исследованием эффективности двух препаратов для лечения травмы спинного мозга, поэтому отбор пациентов для операции не был рандомизированным, и авторы понимают, что выводы данного исследования требуют дальнейших проспективных, рандомизированных контролируемых клинических исследований.
3 Влияние выбора сроков проведения хирургических вмешательств на осложнения и продолжительность пребывания в клинике пациентов с острой травмой спинного мозга
Поскольку СЦИ, особенно шейная СЦИ высокой степени тяжести, часто связана с нарушением сердечно-легочной деятельности, некоторые ученые утверждают, что раннее хирургическое лечение может увеличить осложнения травмы спинного мозга у этих пациентов и сделать операцию чрезвычайно рискованной, что является одним из спорных вопросов, влияющих на сроки проведения хирургических вмешательств. Однако, благодаря быстрому улучшению современных методов спинальной хирургии и уверенности хирургов, критической терапии и нейроанестезии, разница в хирургических осложнениях, связанных с ранней операцией при острой травме спинного мозга по сравнению с неоперативным лечением, незначительна.1 Duh et al[25] показали, что операция в течение 24 часов после травмы имеет более низкий уровень осложнений, чем поздняя операция, в то время как Schlegel et al[26] обнаружили, что Waters et al[27] не обнаружили разницы в частоте осложнений между хирургической и нехирургической группами в проспективном исследовании 2204 пациентов с травмой спинного мозга. Vaccaro et al[13] не выявили различий в неврологическом восстановлении и длительности пребывания в больнице между ранней и поздней хирургическими группами, что согласуется с выводами Mirza[21] и Chen[28]. Поэтому большинство современных литературных данных свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство в течение 72 часов после травмы является хорошим способом сокращения продолжительности пребывания в стационаре и уменьшения респираторных осложнений, таких как пневмония и ателектаз. Таким образом, большинство современных литературных данных свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство в течение 3 дней после травмы является безопасным при травме спинного мозга.
4 Проблемы клинических исследований
Fehlings et al [1, 2] разделили результаты клинических исследований на три категории: категория I — клинические рандомизированные контролируемые исследования с хорошо разработанными протоколами, которые могут быть строго выполнены; категория II — проспективные нерандомизированные контролируемые исследования; и категория III — ретроспективные исследования или отчеты о случаях и экспертные обзоры. Fehlings et al [1, 2] недавно провели систематический обзор опубликованной литературы по влиянию декомпрессии на неврологическое восстановление после SCI за последние 10 лет, и особенно за последние 5 лет. Было обнаружено, что из всех 66 публикаций ни одна не была клиническим исследованием класса I, все они были клиническими исследованиями класса II и III. Из них только в одном исследовании удалось добиться рандомизированной контролируемой группировки [13], а в остальных клинических исследованиях не удалось добиться рандомизированной контролируемой группировки. Fehlings et al [1, 2] пришли к выводу, что связь между сроками хирургической декомпрессии при остром СКИ и прогнозом неврологического восстановления неубедительна при современном состоянии клинических исследований. Для решения этой клинической дилеммы его исследовательский центр в Университете Торонто совместно с несколькими другими институтами позвоночника инициировал многоцентровое (в одном исследовательском подразделении не было достаточного количества клинических случаев для дальнейшего разделения пациентов на подгруппы для контролируемых исследований [25]), проспективное клиническое исследование для оценки влияния хирургической декомпрессии в течение 24 часов (ранней) и после 24 часов (поздней) после острой травмы спинного мозга на функцию шейного отдела. поздней) хирургической декомпрессии на прогноз шейного SCI. Это исследование требует хорошего сотрудничества между спинальными хирургами и врачами, занимающимися визуализацией, а также высокого уровня неотложной критической помощи, которая, по мнению авторов, доступна в многоцентровом исследовании, описанном выше. Однако авторы анализируют, что ряд факторов, таких как этические и технические аспекты, ограничили рандомизированное контролируемое распределение пациентов по группам в данном исследовании. В своем исследовании Mckinley et al [9] отметили следующие особенности в составе группы ранней хирургии в течение 72 часов: большинство пациентов были высокоэнергетическими травмы, полученные в результате автомобильных аварий, и большое количество пациентов женского пола. Авторы пришли к выводу, что высокоэнергетические травмы при ДТП, в отличие от травм при падении и медикаментозных травм спинного мозга, связаны с переломами позвонков и нестабильностью и поэтому требуют раннего хирургического вмешательства. Пациенты, которым была проведена операция после 72 часов после травмы, имели неполную ИБС. Эта клиническая информация отражает сложность рандомизации групп в клинической практике. Поэтому авторы предполагают, что отсутствие разницы в неврологическом восстановлении между группами раннего и позднего хирургического и нехирургического лечения в данном исследовании может быть связано с различным неврологическим статусом пациентов на момент первоначального распределения по группам.
5 Заключение
Хотя многочисленные исследования на животных показали, что ранняя хирургическая декомпрессия после травмы спинного мозга может облегчить и обратить вспять вторичное повреждение спинного мозга, до сих пор нет клинического консенсуса относительно того, существует ли такое же окно лечения для хирургической декомпрессии, как в исследованиях на животных. Другими словами, среди клиницистов нет единого мнения относительно роли хирургии в лечении острой ИБС и сроков проведения операции. На основании большого количества клинических исследований класса II были сформулированы предварительные рекомендации: ранняя хирургическая декомпрессия в течение 72 часов является безопасной и эффективной у гемодинамически стабильных пациентов [1, 2]; экстренная хирургическая декомпрессия должна быть рекомендована пациентам с прогрессирующим неврологическим ухудшением после SCI. И на основании обширных данных клинических исследований класса III, предварительно предложена следующая альтернатива [1, 2]: хирургическая декомпрессия при остром шейном SCI является практическим методом лечения, если у пациента нет угрожающей жизни мультисистемной травмы и хирургическая декомпрессия проводится в течение 24 часов после травмы, когда это возможно, при этом также снижается частота посттравматических осложнений и сокращается продолжительность пребывания в стационаре. В заключение следует отметить, что глобальное многоцентровое систематическое совместное обсуждение клинических случаев на больших выборках является одним из путей решения этой сложной мировой медицинской проблемы ИБС.