Консенсус экспертов по оценке и лечению острых тораколюмбальных повреждений спинного мозга
Обзор
1. настоящий консенсус охватывает пациентов с травматическими переломовывихами грудного 11-поясничного 2 отдела со смещением или без повреждения спинного мозга, конуса и хвостатого эквина в течение 6 недель после травмы. Исключаются пациенты с вывихами переломов грудной клетки у несовершеннолетних и поздней реабилитацией травм грудного отдела позвоночника; исключаются патологические, остеопоротические и связанные с анкилозирующим спондилитом вывихи переломов.
Доврачебная неотложная помощь
2. пациентам с подозрением на повреждение тораколюмбального отдела спинного мозга должно быть проведено эффективное торможение позвоночника, также следует обратить внимание на правильный способ обращения, перемещения и обследования пациента; при условии проведения спинального торможения их следует быстро перевести в близлежащую больницу уровня II или выше.
Диагностика и оценка
(i) Диагноз
3. Критерии диагностики: ① травма в анамнезе; ② боль в пояснице, боль при надавливании и перкуссии в тораколюмбальном сегменте; ③ с или без дисфункции нервов нижних конечностей или прямого мочевого пузыря; ④ наличие признаков смещения тораколюмбального перелома при визуализации; диагноз может быть установлен после выполнения всех вышеперечисленных критериев.
(ii) Оценка
Комплексная оценка
4. рекомендуется всесторонняя оценка морфологии перелома, неврологического статуса и состояния заднего связочного комплекса пациента с помощью истории болезни, физического обследования и визуализации.
5. переломы классифицируются как компрессионные переломы, переломы с разрывом, дистракционные травмы и ротационные травмы; переломы также могут быть классифицированы по типу AO и Denis
6. типы повреждения нервов включают: повреждение нервного корешка, повреждение спинного мозга, а также повреждение cauda equina и простого спинного конуса; степень повреждения нервов определяется как неполная или полная.
7. состояние заднего связочного комплекса, который делится на отсутствие повреждения, неполное повреждение и полный разрыв.
8. рекомендует проводить индивидуальную оценку каждого пациента с подозрением на травму грудного отдела спинного мозга с учетом анамнеза, механизма травмы, клинической картины и визуализации.
B История болезни
9. необходимо собрать подробный анамнез, расспросить о причинных факторах и механизме травмы, понять эволюцию неврологического функционального статуса, понять ход и исход их лечения.
C Местный экзамен
10. следует обратить внимание на наличие подкожной гематомы и деформации задней выпуклости грудопоясничного сегмента, регулярно пальпировать каждый корешок и межпозвоночный промежуток, чтобы определить, есть ли пустота в межпозвоночном промежутке и увеличение расстояния между корешками, а также есть ли ощущение шага между корешками.
D Исследование функции нервов.
11. необходимо тщательно оценить тип повреждения нерва, чтобы выявить повреждение нервного корешка, повреждение спинного мозга, повреждение cauda equina и простое повреждение конуса спинного мозга; определить степень повреждения нерва, неполное или полное и т.д., а также определить сенсорную плоскость, моторную плоскость и нервную плоскость повреждения нерва.
12. повторные неврологические осмотры необходимы для понимания развития неврологической функции. частота повторных неврологических осмотров должна быть индивидуальной в зависимости от состояния пациента, но должна проводиться не реже одного раза в день в течение первых 3 дней после травмы.
13. Рекомендуется исследовать сенсорную и мышечную силу в соответствии с критериями ASIA и оценивать неврологический дефицит при повреждении спинного мозга по шкале AIS и/или методу Френкеля; для дифференциации между полным и неполным повреждением спинного мозга необходимо исследовать анальную чувствительность и наличие волевых сокращений анального сфинктера.
14. рекомендует, чтобы клиническое применение критериев ASIA сопровождалось тщательным и детальным обследованием пациента, особенно на предмет мышечной силы, не ограничиваясь ключевыми мышцами.
E Варианты визуализации
15. Рентгеновские снимки должны регулярно проводиться для первоначальной оценки места и типа перелома.
16. рентгенография всего позвоночника рекомендуется пациентам с множественными травмами и высокоэнергетическими травмами (травмы при падении с высоты более 3 м или травмы при ДТП и т.д.); рентгенография всего позвоночника обычно рекомендуется пациентам с сочетанной травмой путаницы
17. На рентгеновских снимках следует рассмотреть характер переломов, наличие и степень смещения, измерить степень компрессии позвонков и величину кифоза, а также измерить и сравнить расширение остистых отростков и расстояние между ножками.
18. регулярно проводить КТ-исследования и/или 3D-реконструкции для наблюдения за вышеперечисленным, а также за изменениями в межпозвоночном пространстве, расстоянием между остистыми отростками, межтеловыми и межсуставными взаимоотношениями; наблюдать за степенью компрессии перелома в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, а также наблюдать и измерять интрузию позвоночного канала.
19. У пациентов с множественными травмами, вызванными высокой энергией, и у пациентов с нестабильным общим состоянием рекомендуется использовать многорядную ускоренную компьютерную томографию для быстрого уточнения диагноза и сокращения времени диагностики.
20. МРТ следует регулярно проводить при наличии неврологического дефицита для наблюдения за состоянием спинного мозга, конуса и cauda equina; МРТ следует проводить при подозрении на повреждение межпозвоночного диска и заднего связочного комплекса по данным Х- и КТ.
21. Для пациентов с травмой спинного мозга МРТ может быть проведена повторно через 72 часа после травмы, чтобы помочь определить прогноз травмы спинного мозга.
22. МРТ следует проводить пациентам с нормальными рентгеновскими и компьютерными томограммами, у которых при клиническом осмотре подозревается травма спинного мозга.
Лечение
23. принципы лечения: раннее торможение позвоночника, разумная транспортировка и перемещение для уменьшения вторичного повреждения спинного мозга; адекватное освобождение от сдавления нервной ткани, разумное восстановление стабильности позвоночника, создание подходящей внутренней и внешней среды для восстановления нервной ткани, содействие функциональному восстановлению, облегчение раннего восстановления, снижение частоты осложнений и возможность возвращения пациента в общество как можно скорее.
(i) Медикаментозная терапия
24. высокодозная шоковая MP-терапия не используется в качестве рутинного метода лечения, но может быть использована в качестве одного из вариантов лечения.
25. абсолютные противопоказания к высокодозной шоковой MP-терапии включают: травму продолжительностью более 8 ч; травму спинного мозга с проникающим или прерванным продолжением спинного мозга; травму грудной клетки без неврологического дефицита; относительные противопоказания включают: желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, язвенную болезнь, предшествующее инфекционное заболевание или тяжелые нарушения сердечной деятельности.
26. во время применения шоковой терапии высокими дозами MP следует регулярно использовать ингибиторы протонной помпы для профилактики желудочно-кишечного кровотечения; у пациентов с сочетанными открытыми травмами и наличием инфекции следует назначать антибиотики для профилактики и лечения инфекции; у пациентов с сочетанным диабетом следует уделять внимание мониторингу и контролю уровня глюкозы в крови для снижения осложнений диабета; при проведении шоковой терапии следует строго контролировать временной промежуток.