Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) 12 ноября выпустили последнюю версию своих клинических рекомендаций по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Основные моменты включают: отказ от рекомендации конкретных целевых значений для липидной терапии, рекомендации по оценке 10-летнего и пожизненного риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также учет инсульта при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Руководство было написано группой экспертов по липидам, известной как Adult Treatment Panel (ATP) IV. Неизбежно, что это руководство по регулированию липидов привлечет значительное внимание, поскольку оно больше не рекомендует снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С) до определенного значения, а вместо этого использует препараты, которые, как было показано, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта в зависимости от степени повышения этих рисков.
Комиссия пришла к следующему заключению: «В данном руководстве в качестве цели лечения используется интенсивность терапии статинами — а не целевые значения ЛПНП или не-ЛПВП — на основании большого количества данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих, что умеренная и высокая интенсивность терапии терапии статинами для безопасного снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых событий в четырех группах населения».
Доктор Нил Дж. Стоун из отделения сердечно-сосудистой медицины Северо-Западного университета, председатель комитета по составлению руководства, отметил, что руководство по липид-модифицирующей терапии дает «новый взгляд на цели лечения холестерина ЛПНП и не-ЛПНП» и определяет четыре группы пациентов, для которых терапия статинами умеренной и высокой интенсивности может использоваться в качестве первичной или вторичной профилактики. «Несмотря на обширный обзор литературы, мы не смогли найти убедительных доказательств в поддержку дальнейшего использования конкретных целевых показателей лечения ЛПНП и не-ЛПВП».
Предыдущие руководства рекомендовали снижение ЛПНП до уровня менее 100 мг/дл у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и рекомендовали снижение ЛПНП до 70 мг/дл или менее у пациентов с очень высоким риском.
Серия рекомендаций по клинической практике, первоначально пересмотренная под эгидой Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), была передана в ведение AHA и ACC в первой половине этого года.Президент ACC доктор Джон Гордон Гарольд из Медицинской школы Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе описал в пресс-релизе, что, основываясь на лучших клинических исследованиях, проведенных с 2011 года и Помимо управления липидами, «крайне необходимые» рекомендации посвящены оценке сердечно-сосудистого риска, изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также управлению избыточным весом и ожирением у взрослых, основанные на лучших клинических испытаниях и эпидемиологических исследованиях, проведенных с 2011 года.
Липид-модифицирующая терапия
Доктор Стоун отметил, что имеющиеся данные поддерживают использование терапии статинами «соответствующей интенсивности» для снижения риска на основе сердечно-здорового образа жизни. Четыре «основные группы пользы статинов», которым рекомендуется терапия статинами «высокой интенсивности» (снижение уровня ЛПНП не менее чем на 50%) или терапия статинами «умеренной интенсивности» (снижение уровня ЛПНП примерно от 30% до 49%) «К ним относятся.
・клиническая атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь (ASCVD).
・ Значительно повышенный уровень ЛПНП-C до ≥190 мг/дл, включая семейную гиперлипидемию.
・・ Сахарный диабет, возраст от 40 до 75 лет, без клинических проявлений ASCVD и уровнем ЛПНП от 70 до 189 мг/дл.
・ Отсутствие клинических проявлений ASCVD или диабета, возраст от 40 до 75 лет, уровень ЛПНП от 70 до 189 мг/дл, расчетный 10-летний риск ASCVD ≥7,5% (оценивается путем расчета общего балла сердечно-сосудистого риска по формуле, предложенной рабочей группой по оценке риска и включенной в руководство).
»Мы считаем, что определенные группы населения, например, люди с историей атеросклеротических событий и очень высоким уровнем ЛПНП …… получают наибольшую пользу от высокоинтенсивной терапии статинами, если они могут ее переносить». Д-р Стоун отметил: «Для пациентов с показателем риска ≥7,5%, у которых еще не было инфаркта миокарда (МИ) или инсульта, анализ предоставил убедительные доказательства того, что лечение может остановить или предотвратить эти события, а у пациентов с высоким риском может даже снизить общую смертность».
Использование конкретных целевых значений часто может привести к недо- или перелечиванию определенных популяций, например, путем добавления препаратов, польза от которых не доказана. Имеющиеся данные не подтверждают использование конкретного целевого значения, а скорее поддерживают врачей в том, чтобы «применять соответствующую интенсивность терапии статинами для снижения риска развития атеросклероза у пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу», и что терапия нестатинами «не обеспечивает приемлемого преимущества в профилактике инфаркта и инсульта по сравнению с ее неблагоприятными эффектами». Нестатиновая терапия «не обеспечивает приемлемого преимущества в плане снижения риска CVD по сравнению с ее неблагоприятными эффектами в профилактике инфаркта и инсульта».
Оценка сердечно-сосудистого риска
Доктор Ллойд-Джонс, сопредседатель редакционного комитета и заведующий кафедрой профилактической медицины Северо-Западного университета, отметил, что руководство по оценке сердечно-сосудистого риска у взрослых включает в себя целостный инструмент оценки риска, который «обеспечивает количественную клиническую оценку для руководства клиническим лечением».
Руководство рекомендует оценивать пожизненный риск наряду с 10-летним риском, при этом уравнение 10-летнего риска прогнозирует риск развития МИ и инсульта, тогда как предыдущее уравнение риска фокусировалось только на риске развития ишемической болезни сердца. риск», что особенно важно для женщин и темнокожих пациентов.
Оценка пожизненного риска может быть особенно полезна для выявления молодых пациентов, которые имеют низкий 10-летний риск, «но ведут нездоровый образ жизни или имеют факторы риска, которые существенно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочной перспективе».
Уравнения риска для белых, не являющихся испаноязычными, и для чернокожих основаны на данных финансируемых NHLBI популяционных исследований, включая Исследование риска развития коронарных артерий у молодых взрослых (CARDIA), Исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC), Исследование сердечно-сосудистого здоровья (CHS) и Фрамингемское исследование сердца.
Использование этих уравнений требует ввода данных о возрасте, поле, расе, уровне общего холестерина и HDL-C, артериальном давлении, статусе антигипертензивной терапии, а также текущем курении и диабете. Они были определены как наилучшие предикторы 10-летнего риска.
Другие маркеры риска были рассмотрены исследователями, но не были включены в уравнение из-за недостаточного количества подтверждающих доказательств. Пока не будет получено достаточно соответствующих данных и не будут разработаны уравнения прогнозирования риска для испаноязычного, азиатского и латиноамериканского населения, для этих этнических групп пока будут использоваться уравнения риска для белых мужчин и женщин.
На основании обзора литературы по новым маркерам риска группа пришла к выводу, что если вышеуказанные уравнения не дают окончательных результатов, то для оптимизации оценки риска «можно рассмотреть» четыре маркера: семейный анамнез раннего начала сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой степени родства, показатель кальцификации коронарных артерий, анализ на высокочувствительный С-реактивный белок (CRP) и лодыжечно-плечевую артерию. индексный тест.
Недостаточно доказательств в пользу использования других маркеров, и «мы однозначно против измерения толщины интимы-медии сонной артерии» из-за доказательств того, что это не дает дополнительной пользы.
В руководстве также описано, как интегрировать оценку риска в клиническую практику, включая электронную таблицу Excel, которую можно использовать для расчета риска. В качестве альтернативы уравнение риска может быть занесено в электронную медицинскую карту.
Доктор Джон Рамсфелд, исполняющий обязанности национального директора по кардиологии в Управлении здравоохранения ветеранов и профессор внутренней медицины в Университете Колорадо, считает, что рекомендации нового руководства по липид-модифицирующей терапии являются скорее «коррекцией курса», чем фундаментальным изменением направления.
»Руководство основано на объективной оценке доказательств, и доказательства ясны: нет никаких данных в поддержку конкретного уровня липидов в качестве терапевтической цели. Однако существуют четкие и убедительные доказательства того, что статины следует использовать у людей с повышенным риском сердечных заболеваний и инсульта. Новый подход к лечению в большей степени ориентирован на пациента; он нацелен на людей, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от длительного приема лекарств; он сосредоточен на снижении риска у этих людей с помощью препаратов, которые имеют определенный эффект; и новый подход также снижает нагрузку на пациента за счет сокращения повторного тестирования и использования дополнительных препаратов с недоказанным эффектом».
Еще 1 год назад система здравоохранения Департамента по делам ветеранов (VA) отказалась от снижения уровня ЛПНП до менее 100 мг/дл в качестве национального показателя оценки эффективности и вместо этого приняла показатель оценки эффективности, схожий с новыми рекомендациями руководства, делая акцент на использовании статинов для пациентов с повышенным риском.
»Переход от достижения цели лечения к снижению риска уменьшит использование непроверенных препаратов для чрезмерного лечения пациентов и может снизить нагрузку на пациентов и систему здравоохранения от повторных анализов крови и назначения дополнительных лекарств». Хотя клиницисты могут быть поначалу удивлены новыми рекомендациями, доктор Рамсфельд считает, что они с радостью примут это изменение в восприятии. Клиницисты «вскоре обнаружат, что новый подход отражает существующие доказательства и может упростить клиническое лечение».
Управление образом жизни для снижения сердечно-сосудистого риска
Доктор Роберт Х. Эккель, профессор внутренней медицины Университета Колорадо и еще один сопредседатель редакционного комитета, отметил, что две другие рекомендации руководства посвящены, соответственно, ведению образа жизни и лечению избыточного веса и ожирения. Руководство по ведению здорового образа жизни рекомендует сердечно-здоровый режим питания, который включает фрукты, овощи и цельные злаки, ограничивает потребление насыщенных жиров, трансжиров и натрия, а также дополняет диетические рекомендации соответствующей физической активностью.
Рекомендации по физической активности в основном основаны на отчете Департамента здравоохранения и социального обеспечения (DHHS) 2008 года, который поддерживает 30-40 минут умеренной или энергичной физической активности по крайней мере 3-4 дня в неделю.
Для тех, кому полезно снижение артериального давления, новые рекомендации рекомендуют потребление натрия не более 2400 мг в день (ранее рекомендовалось не более 3600 мг в день для взрослых жителей США), отмечая при этом, что потребление натрия ≤ 1500 мг в день связано с более значительным снижением артериального давления.
Лечение избыточного веса и ожирения у взрослых
Доктор Донна Райан из Университета штата Луизиана, сопредседатель редакционного комитета, описала рекомендации по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых, которые были разработаны совместно с Обществом по борьбе с ожирением, как охватывающие пять основных областей, включая алгоритмы лечения для контроля веса, чтобы помочь врачам первичной медицинской помощи определить варианты контроля веса. Новые рекомендации могут помочь врачам первичного звена определить, каким пациентам необходимо сбросить вес, сколько веса им нужно сбросить, преимущества потери веса, оптимальные диеты, эффективность вмешательств в образ жизни, а также преимущества и риски бариатрической хирургии.
Рекомендации включают использование индекса массы тела (ИМТ) в качестве «быстрого и простого первого скринингового шага» для выявления пациентов с риском возникновения проблем со здоровьем, связанных с ожирением, а также использование окружности талии в качестве показателя риска развития ASCVD, диабета 2 типа и смертности от всех причин.
Поскольку идеальная диета для снижения веса еще не определена, врачи должны рекомендовать диеты с более низким потреблением калорий, а тип диеты «должен быть действительно основан на предпочтениях пациента и состоянии здоровья», например, низкокалорийная диета с низким содержанием натрия для пациентов с избыточным весом, страдающих гипертонией.
Другой рекомендацией является принятие комплексных мер по снижению веса, включая диету и физическую активность, с консультированием не менее шести месяцев — в идеале не менее одного года — подготовленным специалистом в группах на месте или индивидуальными консультациями.
Бариатрическая хирургия может быть вариантом для пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями или ИМТ ≥ 40 кг/м2. Хотя медикаментозное лечение является «ключевой» областью, новые рекомендации не содержат рекомендаций по медикаментозному лечению для снижения веса, поскольку сибутрамин (который был отозван с рынка) и орлистат были единственными препаратами, одобренными для снижения веса в США на момент разработки новых рекомендаций.