Сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий стали двумя наиболее значимыми проблемами сердечно-сосудистых заболеваний в XXI веке.E, Braunwald утверждает, что сердечная недостаточность — это последнее большое поле битвы в лечении заболеваний сердца. Заболеваемость застойной сердечной недостаточностью растет с каждым годом по мере старения населения, увеличения выживаемости после инфаркта миокарда и продолжительности жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Поэтому крайне важны ранние профилактические мероприятия для пациентов с факторами риска развития сердечной недостаточности. По словам Янси, председателя редакционного совета ACCF/AHA 2013 Heart Failure Guidelines Editorial Board, если правильное лечение назначено правильному пациенту, в правильное время, правильным способом, риск смерти может быть снижен очень значительно, возможно, даже на 50%. Это реальная польза. Преимущества многих других методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний значительно уступают этому показателю. В 2013 г. в США были опубликованы рекомендации ACCF/AHA по лечению сердечной недостаточности, в 2014 г. в Великобритании — рекомендации NICE по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности у взрослых (проект), в том же году в Китае — китайские рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2014). Последние являются основой для руководства клинической практикой лечения сердечной недостаточности в Китае. I. Патогенез сердечной недостаточности Существуют три основные теории патогенеза сердечной недостаточности, которыми руководствуются при проведении лекарственной терапии: гемодинамика, нейроэндокринная теория и теория нагрузочной кардиомиопатии. Любая причина повреждения миокарда приводит к снижению сердечной функции, вызывая чрезмерную активацию симпатических нервов и системы RAS; в острой фазе сердечной недостаточности может играть определенную компенсаторную роль, благодаря чему сердечная функция может быть улучшена; если компенсация не удается, то в хронической фазе сердечной недостаточности симпатические нервы и чрезмерная активация системы RAS могут усугубить ремоделирование сердца, вызывая его дальнейшее повреждение. Нейрогормоны (гиперактивация) играют ключевую роль в прогрессировании сердечной недостаточности. Это обновление патогенеза привело к резкому изменению терапевтической стратегии и философии лечения сердечной недостаточности. II.ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (I) Стратегии лечения острой сердечной недостаточности В Китайских рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2014) подчеркивается важность процесса и подтверждается место диуретиков в лечении сердечной недостаточности (рекомендации класса I), а также их значение для улучшения симптомов. Краткосрочные гемодинамические и фармакологические меры при острой сердечной недостаточности включают увеличение сердечного выброса, снижение давления в легочной артерии и уменьшение сопротивления легочного артериального кровообращения. (ii) Стратегии лечения хронической сердечной недостаточности Цели лечения хронической сердечной недостаточности включают улучшение симптомов, предотвращение и замедление ремоделирования желудочков и сокращение числа госпитализаций. Для пациентов с установленной хронической сердечной недостаточностью первоначально основное внимание уделялось улучшению прогноза и выживаемости; улучшение симптомов, повышение качества жизни и снижение числа повторных госпитализаций также имеют решающее значение. Для замедления и предотвращения ремоделирования миокарда используются долгосрочные репаративные стратегии, направленные на изменение биологии сердца с недостаточностью. диастолической функции; EF в пределах 40%-50% может быть критическим HFPEF или улучшенным HFREF. (C) Стандартная медикаментозная терапия (1) Препараты, улучшающие прогноз (1) АПФ/АРБ: АПФ является основным препаратом для лечения сердечной недостаточности, который способен ингибировать симпатическую и РААС и является ключевым и краеугольным камнем в лечении сердечной недостаточности. В Китайских рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2014 г.) показания к применению АПФ выделены как обязательные и пожизненные у всех пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ФВ), если нет противопоказаний (класс I, уровень A). АПФ следует рассматривать для профилактики сердечной недостаточности у лиц с высоким риском развития сердечной недостаточности (стадия А), даже если у них не выявлено нарушений структуры и функции сердца (класс IIa, уровень А). Для лечения сердечной недостаточности показаны такие ИАПФ, как каптоприл, эналаприл, фозиноприл, леноприл, периндоприл, рамиприл и беназеприл, однако следует обращать внимание на их целевые дозы (целевые дозы основаны на данных доказательной медицины). ИАПФ/АРБ следует применять в небольших дозах и постепенно увеличивать до достижения целевой дозы. Противопоказаниями являются отек гортани в анамнезе, анурическая почечная недостаточность и беременность. (2) Бета-блокаторы: могут снижать смертность и внезапную смерть у пациентов с сердечной недостаточностью; их следует применять у всех пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые относительно стабильны и должны использоваться пожизненно, если нет противопоказаний или непереносимости. Дозу следует повышать осторожно и медленно (по частоте сердечных сокращений), начиная с очень малых доз, чтобы избежать ухудшения сердечной недостаточности из-за слишком быстрого прекращения адренергической поддержки; использовать при стабильном состоянии (сухой вес) — поддерживать сухой вес до и во время приема бета-блокаторов. β-блокаторы (3) Антагонисты рецепторов альдостерона: в настоящее время в отечественных и международных и новых руководствах рекомендации по показаниям к применению антагонистов рецепторов альдостерона расширены с III/IV класса сердечной функции до II класса сердечной функции. В Китайских рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2014 г.) они рекомендованы всем пациентам, принимавшим ИАПФ/АРБ и бета-блокаторы, у которых сохраняется стойкая симптоматика (класс II-IV по NYHA) и EF ≤35% (класс I, уровень A). Он также рекомендуется пациентам после острого инфаркта миокарда с LVEF ≤40%, с симптомами сердечной недостаточности или с сахарным диабетом в анамнезе (класс I, уровень B); начинать следует с небольшой дозы и постепенно увеличивать ее. Руководство рекомендует применять АПФ/АРБ + β-блокатор + антагонист альдостероновых рецепторов как можно раньше, пока у пациента есть показания, формируя «золотой треугольник», чтобы избежать гипотензии, гиперкалиемии и почечной недостаточности. Избегайте комбинированного применения АПФ+АРБ+антагонист рецепторов альдостерона. Эти три вида препаратов известны как «золотая пара» в биологическом лечении сердечной недостаточности. 2. Препараты для улучшения симптомов включают диуретики, дигиталис и ивабрадин. Диуретики должны быть первоочередными, особенно у пациентов с отеками. В наших рекомендациях по лечению сердечной недостаточности 2014 года вновь подчеркивается основополагающая и важнейшая роль диуретиков как первоочередного средства в лечении сердечной недостаточности. Диуретики обеспечивают немедленный контроль симптомов сердечной недостаточности и являются основой для любой другой эффективной «биологической терапии». При хронической сердечной недостаточности необходима комбинация симпатомиметиков и ингибиторов РААС. В американских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности подчеркивается важность ограничения потребления соли. Потребление соли должно составлять <3,8 г/сут в стадии А/В и еще меньше в стадии С/Д. Американские рекомендации по сердечной недостаточности подчеркивают важность ограничения соли. (iv) Новая концепция GDMT - медикаментозная терапия, направляемая руководством Американского комитета кардиологов (ACCF)/Американской ассоциации сердца (AHA), опубликованная 5 июня 2013 г., четко сформулировала концепцию медикаментозной терапии, направляемой руководством (GDMT), которая делает медикаментозное лечение сердечной недостаточности более стандартизированным.GDMT подчеркивает важность Лечение сердечной недостаточности, обучение и самоконтроль, ориентированные на пациента, основанные на доказательной медицине; назначение оптимальной схемы лечения, оптимальное применение (время и дозировка) и получение наилучшего результата.