Китайские рекомендации по лечению сердечной недостаточности 2014 г. (новые рекомендации) охватывают вопросы обследования и диагностики сердечной недостаточности (СН), различные виды и лечение хронической и острой СН, комплексное лечение СН, реабилитацию и последующее наблюдение. Лечение включает фармакологическую и нефармакологическую аппаратную терапию, а также оценку и лечение основных причин сердечной недостаточности, общих сопутствующих заболеваний и сопутствующих болезней. Новые рекомендации отражают новые достижения и результаты исследований в этой области, а также опираются на опыт и выводы многих китайских врачей с учетом специфических китайских особенностей. Новые рекомендации включают плазменный натрийуретический пептид B-типа (BNP)/N-концевой натрийуретический пептид B-типа (NT-proBNP) в качестве рутинного теста при сердечной недостаточности, наряду с электрокардиографией, двухмерной эхокардиографией и допплеровским ультразвуковым исследованием, тропонином и рентгенографией грудной клетки. NT-proBNP <300 пг/мл и BNP <100 пг/мл являются точками отсечения для исключения острой сердечной недостаточности. У пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность этот метод может быть использован для идентификации симптомов одышки как кардиогенных или легочных. (2) Для оценки хронической сердечной недостаточности: более низкая диагностическая чувствительность и специфичность, но может использоваться для исключения диагноза сердечной недостаточности (BNP <100 пг/мл не подтверждает диагноз). (3) Стратификация риска и прогностическая оценка: BNP/NT-proBNP обладает определенной прогностической ценностью при оценке выживаемости пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, а пациенты со значительно или постоянно повышенным уровнем BNP относятся к группе высокого риска и имеют худший прогноз. (4) Рекомендации по клиническому лечению: снижение уровня BNP/NT-proBNP на ≥30% после лечения по сравнению с исходным уровнем свидетельствует об эффективности лечения. Во-вторых, диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности В новых рекомендациях хроническая систолическая сердечная недостаточность и диастолическая сердечная недостаточность переименованы в сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF) и сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF). Прежние диагностические критерии остались неизменными, а в новых рекомендациях обновлены диагностические критерии HFpEF, которые содержат следующие основные положения: (1) основными клиническими проявлениями являются: (1) типичные признаки и симптомы сердечной недостаточности; (2) нормальная или умеренно сниженная фракция выброса левого сердца (LVEF) (≥45%) и нормальные размеры сердца (особенно левого желудочка); (3) структурные изменения сердца (такие как увеличение левого предсердия или гипертрофия левого желудочка) и/или эхокардиографические признаки диастолической дисфункции, но без признаков диастолической дисфункции; (4) наличие структурного порока сердца (напр. признаков диастолической дисфункции, но при этом можно исключить заболевания клапанов сердца, перикарда, гипертрофическую кардиомиопатию, рестриктивную (инфильтративную) кардиомиопатию и т.д. (2) В соответствии с эпидемиологическими и демографическими характеристиками заболевания: в основном пожилой возраст, основная причина гипертония или гипертония в анамнезе, преимущественно у женщин, у некоторых пациентов сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ожирение или метаболический синдром. (3) Значения BNP/NT-proBNP слабо или умеренно повышены или, по крайней мере, находятся в "серой зоне". (1) Препараты, улучшающие прогноз: применимы ко всем пациентам с хронической ГФРЭФ, имеющим II-IV класс функции сердца: ① ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (Ⅰ, A); ② β-блокатор (Ⅰ, A); ③ антагонист альдостерона (Ⅰ, A); ④ антагонист рецепторов ангиотензина (АРБ) (Ⅰ, A). (2) Препараты, улучшающие симптомы: рекомендуются всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, имеющим функциональное состояние сердца от Ⅱ до Ⅳ: ① диуретики (Ⅰ, C): влияние на смертность и заболеваемость при хронической сердечной недостаточности клинически не изучалось, но они могут уменьшить одышку и отеки, и их рекомендуется применять у пациентов с признаками и симптомами сердечной недостаточности, особенно при значительной задержке жидкости. (2) Дигоксин (IIa, B). (3) Препараты, которые могут быть вредны и не рекомендуются: ① тиазолидиниловые гипогликемические средства, которые могут ухудшить сердечную недостаточность; ② большинство антагонистов кальция, которые обладают отрицательным инотропным действием и ухудшают сердечную недостаточность. Исключение составляют амлодипин и фелодипин, которые можно использовать при необходимости; (iii) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2, которые могут вызывать задержку воды и натрия, усугубляя сердечную недостаточность и ухудшая функцию почек; (iv) АРБ на основе комбинации ИАПФ и антагонистов альдостерона, которые повышают риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. 1, рекомендован исключительно для снижения частоты сердечных сокращений препарат ивабрадин Препарат может значительно снизить частоту повторных госпитализаций у пациентов с HFrEF, новые рекомендации рекомендуют применять по показаниям доказательные дозы ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), β-блокаторов, антагонистов альдостерона, которые использовались еще симптоматически после достижения синусовой частоты сердечных сокращений покоя ≥ 70 уд/мин у пациентов (Ⅱa, B), или вместо непереносимости бета-блокаторов (IIb, C). Замедление частоты сердечных сокращений становится новой целью в лечении хронической сердечной недостаточности. 2.Расширение применимой популяции для применения антагонистов альдостерона В новом руководстве рекомендовано расширить применимую популяцию с III-IV класса NYHA до пациентов II класса (Ⅰa, A), предлагая добавлять антагонисты альдостерона как можно раньше после применения диуретиков, ИАПФ и β-блокаторов при условии отсутствия противопоказаний (расчетный клиренс креатинина ＜30 мл/л и калий крови ＞5 ммоль/л). 3, Применение и статус АРБ В новых рекомендациях четко указано, что АРБ не являются первым рекомендуемым препаратом, а используются как альтернатива ИАПФ (например, если пациент не переносит ИАПФ) или добавляются для замены антагонистов альдостерона, когда симптомы остаются после применения ИАПФ и β-блокаторов и антагонисты альдостерона не переносятся. Хотя можно использовать все виды АРБ, но три вида - хлорсартан, валсартан и кандесартан - имеют больше достаточных доказательств снижения частоты заболеваний и смертности. АРБ не совсем нельзя сочетать с ИАПФ, но их применение должно быть осторожным и ограниченным, поскольку их совместное применение значительно повышает уровень калия, креатинина в крови, а также увеличивает частоту нарушений функции почек и других побочных эффектов. Regarding the clinical application of digoxin, digoxin is suitable for: (1) chronic systolic heart failure with diuretics, ACEI (or ARB), β-blockers and aldosterone antagonists, but still persist in symptomatic, cardiac function class II to III patients (Ⅱa, B); (2) atrial fibrillation patients with rapid ventricular rate is particularly suitable; (3) low blood pressure can be considered as the basis of early application of treatment; (4) already applied digoxin should not be used in patients; (4) the use of digoxin should not be used in patients who have been treated for heart failure, but should be carefully and limited, because the combination of the two will significantly increase the blood potassium level of creatinine, as well as increase the rate of adverse reactions such as renal damage. (4) Не следует легко прекращать прием дигоксина тем, кто его уже применял. Пациенты с сердечной недостаточностью I класса NYHA, HFpEF не подходят для применения. В новом руководстве расширена применимость CRT для пациентов с сердечной недостаточностью II класса по NYHA, которым также можно использовать кардиосинхронную терапию (CRT). Основные рекомендации по применению CRT в новом руководстве следующие: пациенты с блокадой ветвей левого пучка (LBBB) со значительной асинхронией возбуждения желудочков. Во-первых, время волны QRS на ЭКГ должно быть >150 мс у пациентов II класса NYHA с LBB или без нее; во-вторых, время волны QRS с LBB должно быть >130 мс в популяции пациентов III-IV классов NYHA и должно быть >150 мс в популяции без LBB; в-третьих, ограничение на пациентов в синусовом ритме; в-четвертых, требуется стандартный медикаментозный период в 3-6 месяцев до принятия решения, а затем, после оптимального лечения, необходимо LVEF и класс NYHA, а также состояние сердечной функции и выживаемость пациента должны быть оценены и соответствовать соответствующим критериям. Коронарная реваскуляризация при сердечной недостаточности с поражением коронарных артерий подчеркивает, что пациентам с сердечной недостаточностью, основной причиной которой является поражение коронарных артерий, должна быть выполнена коронарная реваскуляризация. При хронической сердечной недостаточности в сочетании с ишемической болезнью сердца коронарное шунтирование (КАБГ) применяется при поражении левого главного ствола (Ⅰ, C) или при поражении двух или трех стволов (Ⅰ, B), а ожидаемая продолжительность жизни пациента должна составлять > 1 года. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) показано пациентам с перечисленными выше показаниями, не являющимися кандидатами на хирургическое вмешательство. Пациенты, у которых нет стенокардии или не сохранился миокард, не должны подвергаться гемодиализу. Пациентам с рефрактерной и конечной стадией сердечной недостаточности, у которых после оптимизированной медикаментозной и аппаратной терапии сохраняется конечная стадия сердечной недостаточности, рекомендуется установка вспомогательного устройства левого желудочка или бивентрикулярного вспомогательного устройства (I,B) в качестве переходного варианта, если они подходят для трансплантации сердца. VII, острая сердечная недостаточность Новые рекомендации в этой части в целом соответствуют китайским рекомендациям по острой сердечной недостаточности (2010 г.), изменения включают: (1) разработку нового процесса лечения, исключение прижатия конечности, спазмолитика бронхов и т.д. Рекомендации; (2) по применению бета-блокаторов в острой фазе, новый метод внутривенного применения описан, обострение сердечной недостаточности, например, бета-блокатор не связан с не нужно прекращать или уменьшать дозу, перед выпиской следует поместить в больницу, бета-блокатор должен быть использован для уменьшения дозы. (3) Рекомендация нового диуретика толваптана, который можно использовать у пациентов с плохими результатами применения обычных диуретиков, гипонатриемией или с нарушением функции почек.